Choroby rogówki

Choroby rogówki stanowią 25–30% wszystkich chorób oczu.

Ponieważ rogówka stanowi część zewnętrznej torebki oka, jest ona narażona na działanie wszelkich niekorzystnych czynników środowiskowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Według statystyk co czwarty pacjent zgłaszający się na wizytę ambulatoryjną cierpi na chorobę rogówki. Społeczne znaczenie chorób rogówki tłumaczy się nie tylko wysoką częstością występowania, ale także czasem trwania leczenia, częstymi nawrotami i pogorszeniem ostrości wzroku. Choroby rogówki są jedną z głównych przyczyn ślepoty i słabego widzenia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny choroby rogówki

1. położenie rogówki otwarte (dostępne dla czynników zewnętrznych);
2. anatomiczne i embrionalne połączenie ze spojówką, twardówką i układem naczyniowym;
3. brak naczyń w rogówce i powolny metabolizm;
4. stały wpływ mikroflory worka spojówkowego i woreczka łzowego na rogówkę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Specyfika budowy, zespolenia i unerwienia brzeżnej pętli sieci naczyń wokół rogówki wyjaśnia jej szybką reakcję na rozwój procesu patologicznego w twardówce, spojówce, tęczówce i ciele rzęskowym. Jama spojówkowa, komunikująca się przez przewody łzowe z jamą nosową, zawsze zawiera mikroflorę. Najmniejsze uszkodzenie nabłonka rogówki wystarczy, aby otworzyć bramę wejściową dla infekcji.

Rogówka łatwo angażuje się w proces patologiczny i powoli z niego wychodzi, ponieważ nie ma naczyń. Wszystkie procesy metaboliczne w rogówce są spowolnione.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy choroby rogówki

Punktowe erozje nabłonka to małe, lekko wklęsłe ubytki nabłonka, które barwią się fluoresceiną, ale nie są widoczne w przypadku różu bengalskiego. Punktowe erozje nabłonka są niespecyficznym objawem chorób rogówki i mogą rozwijać się w przypadku różnych keratopatii. Lokalizacja erozji może często wskazywać na etiologię choroby.

• w górnym rąbku rogówki: przy nieżycie wiosennym, rogówkowo-sprzężonym górnym rąbku rogówki...
• obszar rogówki pomiędzy krawędziami powiek (przy otwartych oczach); w przypadku zespołu suchego oka zmniejszona wrażliwość rogówki i narażenie na działanie promieni ultrafioletowych;
• w rąbku dolnym: przy chorobach brzegu powieki dolnej, niedowidzeniu powieki, trądziku różowatym, toksycznym działaniu kropli.

Punktowe zapalenie nabłonka rogówki jest typowym objawem infekcji wirusowych. Charakteryzuje się odkryciem ziarnistych, opalizujących, spuchniętych komórek nabłonka, widocznych bez barwienia. Te ubytki nabłonka dobrze barwią się różem bengalskim, ale słabo fluoresceiną.

Obrzęk nabłonka rogówki jest oznaką dekompensacji śródbłonka lub znacznego i szybkiego wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Rogówka traci swój charakterystyczny połysk, a w ciężkich przypadkach mogą pojawić się małe (pęcherzyki) i małe (pęcherze) pęcherzyki.

Oznaki wątków:

• Cienkie, przecinkowate nitki śluzowe leżące na nabłonku są połączone jednym końcem z powierzchnią rogówki, drugi koniec porusza się swobodnie podczas mrugania. W miejscu przyczepienia nitki można znaleźć podnabłonkowy półprzezroczysty szary obszar.
• Nitki dobrze barwią się różem bengalskim, ale nie fluoresceiną, ponieważ fluoresceina gromadzi się pomiędzy komórkami, a róż bengalski barwi martwe i zdegenerowane komórki oraz śluz.

Powody powstawania wątków:

Zapalenie rogówki i spojówki w zespole suchego oka, górne zapalenie rogówki i spojówki rąbka rogówki, zespół nawracającej erozji, operacja oka, niedomykalność powiek, zmniejszona wrażliwość rogówki, półpasiec oczny, ostry udar naczyniowy mózgu w śródmózgowiu i samoistny kurcz powiek.

Pannus jest podnabłonkowym wrastaniem tkanki włóknisto-naczyniowej rąbka rogówki o podłożu zapalnym lub zwyrodnieniowym. Postępujący pannus charakteryzuje się obecnością nacieku wzdłuż przebiegu wrastających naczyń. W regresywnym pannus naczynia rozciągają się poza naciek.

Nacieki to obszary aktywnego zapalenia warstwy rogowej, składające się z nagromadzeń leukocytów i szczątków komórkowych.

Objawy nacieków w podścielisku rogówki

• Ogniskowe, ziarniste zmętnienie o jasnoszarej barwie, najczęściej w przednich warstwach podścieliska, zwykle połączone z przekrwieniem rąbka lub spojówki.
• Wokół głównego ogniska widoczny jest pierścień mniej gęstego nacieku, gdzie w niektórych przypadkach można dostrzec pojedyncze komórki zapalne.

Przyczyny powstawania nacieków podścieliska rogówki

• Niezakaźne (np. nadwrażliwość na antygeny) występują podczas noszenia soczewek kontaktowych oraz w przypadku brzeżnego zapalenia rogówki.
• Zakaźne zapalenie rogówki wywoływane przez bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki.

Objawy obrzęku podścieliska rogówki: puste przestrzenie optyczne pomiędzy płytkami podścieliska rogówki związane ze zwiększeniem grubości rogówki i zmniejszeniem przezroczystości z powodu naruszenia architektury podścieliska;

Przyczynami obrzęku podścieliska rogówki są: dyskowate zapalenie rogówki, stożek rogówki, dystrofia Fuchsa i uszkodzenie śródbłonka rogówki na skutek zabiegu chirurgicznego.

Unaczynienie jest widoczne w różnych chorobach rogówki. Naczynia żylne rogówki są zawsze widoczne w biomikroskopii, ale naczynia tętnicze są trudne do zobaczenia bez angiografii fluoresceinowej. Głębokie naczynia powstają z przednich naczyń rzęskowych i biegną prosto promieniowo, znikając w rąbku, w przeciwieństwie do krętych naczyń powierzchniowych, które można znaleźć poza rąbkiem. Opuszczone głębokie naczynia rogówki są widoczne w odbitym świetle jako „cienie” naczyń.

1. Łzawienie - jest wynikiem rozciągnięcia rogówki, wrodzonego urazu i stożka rogówki, co prowadzi do szybkiego wycieku płynu do zrębu rogówki.
2. Przyczyną powstawania fałdów (keratopatii pasmowatej) może być uraz chirurgiczny, niedociśnienie gałki ocznej, stan zapalny lub obrzęk podścieliska.

[ 17 ], [ 18 ]

Formularze

Wśród różnych typów patologii rogówki główne miejsce zajmują choroby zapalne (keratitis) i dystrofie. Ponadto rogówka jest podatna na urazy i oparzenia. Guzy rogówki rozwijają się rzadko.

Wyróżnia się następujące postacie chorób rogówki:

• zapalenie rogówki i jego skutki;
• dystrofie;
• guzy;
• anomalie wielkości i kształtu.

Zapalenie rogówki i jego powikłania stanowią przyczynę 20-25% przypadków ambulatoryjnych.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka choroby rogówki

Widok z przodu i szczegóły sekcji rogówki udokumentowano w następujący sposób.

Zmętnienia rogówki (blizny i inne zmiany zwyrodnieniowe) zaznaczono na czarno.

Obrzęk nabłonka oznaczony jest cienkimi niebieskimi kółkami, obrzęk podścieliska oznaczony jest niebieskim cieniowaniem, fałdy błony Descemeta oznaczone są falistymi niebieskimi liniami.

Hypopyon jest zaznaczony na żółto.

Naczynia krwionośne są na czerwono. Naczynie powierzchowne jest falistą lilią zaczynającą się poza rąbkiem, a naczynie głębokie ma kształt linii prostej, której początek jest oznaczony na rąbku.

Pigmentacja w postaci pierścieni (złogi żelaza i wrzeciono Krukenbcrg) przedstawiona jest na brązowo.

Do diagnozowania chorób rogówki stosuje się metodę badania zewnętrznego i oświetlenia bocznego. Maksymalne informacje o lokalizacji miejsca zapalenia, jego głębokości, charakterze nacieku i reakcji tkanek zewnętrznych można uzyskać, badając przekrój świetlny rogówki podczas biomikroskopii z wystarczającym powiększeniem. Badanie wrażliwości rogówki ma duże znaczenie. Przyczyna uszkodzenia rogówki może znajdować się wewnątrz organizmu. Należy ją ustalić, a następnie leczenie mające na celu wyeliminowanie przyczyny choroby, w połączeniu z terapią miejscową, będzie najskuteczniejsze.

[ 22 ], [ 23 ]

Leczenie choroby rogówki

Środki antybakteryjne i przeciwzapalne:

1. Leki przeciwbakteryjne można stosować w przypadku infekcji rogówki po wstępnym badaniu. Folie kolagenowe można stosować w celu poprawy dostarczania leku. Folia ma kształt zwykłej miękkiej soczewki kontaktowej, jest w formie odwodnionej i wymaga nawodnienia przed użyciem.
2. Miejscowe glikokortykoidy są stosowane w celu stłumienia stanu zapalnego i ograniczenia bliznowacenia, chociaż niewłaściwe stosowanie może sprzyjać rozwojowi drobnoustrojów. Regeneracja rogówki może być również zahamowana, powodując owrzodzenia i perforację. Miejscowe sterydy są przeciwwskazane w przypadku ostrej opryszczki pospolitej.
3. Leki immunosupresyjne o działaniu ogólnym stosuje się w niektórych postaciach ciężkiego owrzodzenia rogówki obwodowej i jej ścieńczenia związanego z układową chorobą tkanki łącznej.

Leki przyspieszające regenerację nabłonka rogówki:

W oczach z cienkim podścieliskiem istotne jest przyspieszenie procesu regeneracji nabłonka, gdyż ścieńczenie podścieliska postępuje wolniej w przypadku nieuszkodzonego nabłonka.

1. Sztuczne łzy i maści nie powinny zawierać środków konserwujących, które mogą być toksyczne (np. benzalkonium) lub mogą uczulać rogówkę (np. tiomersal).
2. Zamknięcie powiek jest zabiegiem ratującym życie w przypadku keratopatii neuroparaliżujących i neurotroficznych, a także w przypadku utrzymujących się ubytków nabłonka.
   • Tymczasowe przyklejenie powiek przy użyciu taśm Blenderm lub Transpore.
   • Wstrzyknięcie toksyny botulinowej CI do mięśnia dźwigacza powieki w celu wywołania przejściowego opadania powieki.
   • Tarsorafia boczna lub plastyka kąta przyśrodkowego.
3. Miękkie soczewki kontaktowe typu bandażowego przyspieszają gojenie poprzez mechaniczną ochronę regenerującego się nabłonka rogówki w warunkach stałego urazu powieki.
4. Przeszczep błony owodniowej może okazać się przydatny w zamykaniu uporczywych, opornych na leczenie uszkodzeń nabłonka.

Inne metody leczenia chorób rogówki

1. Klej tkankowy (cyjanoakrylan) jest stosowany w celu ograniczenia owrzodzenia podścieliska i uszczelnienia małych perforacji. Klej jest nakładany na syntetyczny wafel, który jest następnie umieszczany na obszarze przerzedzenia lub perforacji i przykrywany soczewką kontaktową z bandażem.
2. Zamknięcie postępującego i opornego na leczenie owrzodzenia płatem spojówki Gundersena stosuje się w przypadku jednostronnego przewlekłego procesu o niewielkim prawdopodobieństwie przywrócenia widzenia.
3. Przeszczep komórek macierzystych rąbka rogówki stosuje się w przypadkach ich niedoboru, takich jak oparzenia chemiczne lub bliznowate zapalenie spojówek. Źródłem tkanki dawcy może być inne oko (autotransplantacja) w przypadku jednostronnej patologii, oko innej osoby lub oko ze zwłok (allograft), jeśli zaangażowane są oba oczy.
4. Keratoplastykę wykonuje się w celu przywrócenia przejrzystości rogówki.