Choroby siatkówki

Choroby siatkówki są bardzo różnorodne. Choroby siatkówki są spowodowane wpływem różnych czynników prowadzących do patologicznych i patologicznych zmian fizjologicznych, co z kolei determinuje zaburzenia funkcji wzrokowej i obecność charakterystycznych objawów. Wśród chorób siatkówki wyróżnia się dystrofie dziedziczne i wrodzone, choroby wywołane przez infekcje, pasożyty i czynniki alergiczne, zaburzenia naczyniowe i nowotwory. Pomimo różnorodności chorób siatkówki, patologiczne i patologiczne manifestacje fizjologiczne mogą być podobne w różnych postaciach nozologicznych.

Procesy patologiczne obserwowane w siatkówce obejmują dystrofie, które mogą być uwarunkowane genetycznie lub wtórne, stany zapalne i obrzęki, niedokrwienie i martwicę, krwotoki, odkładanie się twardych lub miękkich wysięków i lipidów, rozwarstwienie siatkówki i odwarstwienie siatkówki, włóknienie, proliferację i tworzenie błon neowaskularyzacyjnych, hiperplazję i hipoplazję nabłonka barwnikowego, guzy, smugi naczyniopochodne. Wszystkie te procesy można wykryć za pomocą oftalmoskopii dna oka.

Siatkówka nie ma wrażliwego unerwienia, więc stany patologiczne są bezbolesne. Subiektywne objawy w chorobach siatkówki nie mają żadnej specyficzności i są związane tylko z dysfunkcją, co jest typowe dla chorób nie tylko siatkówki, ale także nerwu wzrokowego. W zależności od lokalizacji procesu patologicznego upośledzona jest funkcja widzenia centralnego, widzenie peryferyjne, wykrywane są ograniczone ubytki w polu widzenia (mroczki), a adaptacja do ciemności jest zmniejszona. Przy uszkodzeniu siatkówki nie występują żadne doznania bólowe.

Obraz oftalmoskopowy w chorobach siatkówki składa się zasadniczo z czterech elementów:

1. zmiany w naczyniach krwionośnych, ich ścianach, średnicy i przebiegu w siatkówce;
2. krwotoki w różnych warstwach siatkówki;
3. zmętnienia normalnie przejrzystej siatkówki w postaci rozproszonych, dużych obszarów lub ograniczonych białych plamek - ognisk;
4. pigmentacja siatkówki w postaci małych kropek i dużych ciemnych plam.

Choroby zapalne siatkówki (retinitis, retinovasculitis). Procesy zapalne w siatkówce (retinitis) nigdy nie występują w izolacji ze względu na bliski kontakt siatkówki i naczyniówki. Rozpoczynając się jako retinitis, proces szybko rozprzestrzenia się na naczyniówkę i odwrotnie, dlatego w praktyce klinicznej w większości przypadków obserwuje się naczyniówkowo-siatkówkowe i retinovasculitis.

Choroby siatkówki wywoływane są przez różne czynniki endogenne, takie jak:

1. zakażenia (gruźlica, kiła, choroby wirusowe, zakażenia ropne, toksoplazmoza, pasożyty);
2. procesy infekcyjne i alergiczne w siatkówce (reumatyzm, kollatenoza);
3. reakcje alergiczne;
4. choroby krwi.

Retinovasculitis dzieli się na pierwotne i wtórne. Pierwotne rozwijają się w siatkówce w wyniku ogólnej reakcji alergicznej bez wcześniejszych ogólnych objawów ocznych.

Wtórne - następstwo jakiegoś procesu zapalnego (zapalenie błony naczyniowej oka). Siatkówka jest zaangażowana wtórnie.

Różne czynniki etiologiczne powodujące zmiany zapalne w tylnym biegunie dna oka powodują wieloogniskowe zaangażowanie siatkówki i naczyniówki w proces patologiczny.

Często w rozpoznaniu główną rolę odgrywa obraz oftalmoskopowy dna oka, gdyż nie ma specjalistycznych badań laboratoryjnych pozwalających na ustalenie przyczyny choroby.

Rozróżnia się ostre i przewlekłe choroby zapalne siatkówki. Dane anamnestyczne są bardzo ważne dla ustalenia diagnozy. Histologicznie podział procesu zapalnego na ostry i przewlekły opiera się na rodzaju komórek zapalnych występujących w tkankach lub wysięku. Ostre zapalenie charakteryzuje się obecnością limfocytów polimorfonuklearnych. Limfocyty i komórki plazmatyczne są wykrywane w przewlekłym zapaleniu nicieniowym, a ich obecność wskazuje na zaangażowanie układu odpornościowego w proces patologiczny. Aktywacja makrofagów i olbrzymich komórek zapalnych jest oznaką przewlekłego zapalenia ziarniniakowego, dlatego badania immunologiczne są często niezbędne nie tylko do ustalenia diagnozy, ale także do wyboru taktyki leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy chorób siatkówki

1. Głównym objawem jest zmniejszone widzenie centralne. Pacjenci z chorobą plamki zgłaszają upośledzone widzenie centralne, co potwierdza perymetria (pozytywny skotom). Natomiast w przypadku neuropatii nerwu wzrokowego pacjenci nie skarżą się na zmiany w polu widzenia (negatywny skotom).
2. Metamorfopsja (zniekształcenie postrzeganego obrazu) jest częstym objawem patologii plamki. Nie jest ona typowa dla neuropatii wzrokowej.
3. Mikropsja (zmniejszenie rozmiaru postrzeganego obrazu w porównaniu do rzeczywistego) jest rzadkim objawem, spowodowanym „rozrzedzeniem” czopków dołka środkowego.
4. Makropsja (zwiększenie rozmiaru postrzeganego obiektu w porównaniu do rzeczywistego) to rzadki objaw spowodowany „zatłoczeniem” czopków dołka środkowego.

Zaburzenia widzenia kolorów są częstym objawem wczesnych stadiów chorób nerwu wzrokowego, ale nie są typowe dla łagodnych postaci patologii plamki żółtej.

Obserwuje się pogorszenie widzenia, metamorfopsję, makropsję, mikropsję i fotopsję.

W widzeniu obwodowym - mroczki o różnej lokalizacji. Jeśli zmiana zlokalizowana jest na obwodzie, to typowa jest hemeralopia. Na dnie oka zawsze znajduje się zmiana (skupisko elementów komórkowych). Jeśli zmiana zlokalizowana jest w warstwach zewnętrznych, w spoiwie może pojawić się niewielki depozyt pigmentu. Jeśli zmiana zlokalizowana jest w warstwach wewnętrznych, to w proces może być zaangażowana tarcza nerwu wzrokowego (obrzęk, przekrwienie).

W przypadku rhinosculitii upośledzona jest przejrzystość siatkówki, a w okolicy zmiany występuje obrzęk substancji śródmiąższowej. W warstwach przedsiatkówkowych mogą pojawić się wylewy krwawe - duże, masywne. Jest to tzw. „zespół odwróconej misy”. Jeśli w warstwach wewnętrznych wylewy krwawe wyglądają jak smuga, to w warstwach zewnętrznych są głębokie - w postaci kropek. Pojawienie się pigmentu w okolicy zmiany świadczy o zapaleniu naczyniówki i siatkówki (czyli o uszkodzeniu błony naczyniowej).

Jeżeli choroba obejmuje naczynia siatkówki, występuje choroba naczyń siatkówki.

Proces zapalny tętnic nazywa się zapaleniem tętnic. Istnieją zapalenie endoarteritis, zapalenie okołotętnicze, zapalenie naczyń.

Endoarteritis to pogrubienie ściany tętnicy. Światło naczyń jest zwężone, przepływ krwi jest spowolniony, czasami dochodzi do całkowitego zarośnięcia i obrzęku niedokrwiennego.

Zapalenie okołotętnicze - mankiet (luźne nagromadzenie wysięku) wokół naczynia ulega zapaleniu. Pokrywa naczynie, więc nie można go prześledzić na całej jego długości.

Panarteritis - zajęte zostają wszystkie ściany naczyń.

Tak więc zmiany w siatkówce występują w wyniku uszkodzenia jej naczyń, zwłaszcza naczyń włosowatych. Najczęstszymi zmianami patologicznymi w naczyniach siatkówki są miażdżyca, miażdżyca, zmiany zapalne w ścianach naczyń i zaburzenia dystroficzne.

W miażdżycy i miażdżycy ściany tętnic pogrubiają się, światło zwęża się, pasmo przejrzystego przepływu krwi staje się cieńsze, a białe paski (ściany tętnicy) rozszerzają się, kolor krwi przez pogrubioną ścianę wydaje się żółtawy (tętnice przypominają miedziany drut). Silnie pogrubione ściany tętnic, zwłaszcza tętnic trzeciego rzędu, stają się nieprzezroczyste, przepływ krwi nie prześwituje, przypominają błyszczący srebrny drut. W miażdżycy ściany tętnic stają się gęstsze, a w miejscach skrzyżowania, gdzie tętnica leży na żyle, tętnica ściska żyłę i zakłóca w niej przepływ krwi. Zmiany miażdżycowe w ścianach naczyń są nierównomierne, w wyniku czego w miejscach wzdłuż przebiegu naczyń tworzą się małe tętniaki. Zmieniają się również naczynia włosowate, które początkowo zaczynają przepuszczać uformowane elementy krwi i osocza do warstw siatkówki, a później ulegają całkowitemu zatarciu.

W zapaleniu żył okołożylnych żyły są otoczone delikatnymi zmętnieniami w postaci mankietów, opatrunkami naczynia w większym lub mniejszym stopniu. Zewnętrzne warstwy żyły rozrastają się wskutek nacieku zapalnego z następczą organizacją w zrosty tkanki łącznej. Kaliber żyły staje się nierówny, miejscami naczynie zanika, chowając się w nacieku zapalnym lub w zrostach tkanki łącznej. Gdy ściana żyły ulega zniszczeniu, w ciele szklistym pojawiają się krwotoki, czasami tak znaczne, że oftalmoskopia jest niemożliwa.

Krwotoki siatkówkowe

Zmianom naczyniowym towarzyszą krwotoki w siatkówce. W zależności od kształtu i wielkości krwotoków można określić lokalizację krwotoków w warstwach siatkówki. Gdy krew napływa do zewnętrznych lub środkowych warstw siatkówki, krwotok ma postać małych kółek, ponieważ zajmuje przestrzeń między włóknami podporowymi glejowymi w postaci kolumn prostopadłych do płaszczyzny siatkówki, które w jej płaszczyźnie wyglądają jak okrągłe plamki. Gdy krwotoki przechodzą z naczyń włosowatych do warstwy wewnętrznej - warstwy włókien nerwowych, krew rozprowadza się wzdłuż tych włókien i ma postać smug. Wokół dołka środkowego, a także wokół tarczy nerwu wzrokowego, krwotoki do warstw wewnętrznych zlokalizowane są w promieniowych pasmach. Krew z dużych naczyń, najbardziej wewnętrznych warstw siatkówki, wypływa między siatkówkę a ciało szkliste w postaci dużej (4-5 średnic tarczy nerwu wzrokowego) okrągłej „kałuży”, której górna część jest jaśniejsza z powodu gromadzenia się osocza krwi, a dolna część jest ciemniejsza z powodu zstępującego skrzepu z uformowanymi elementami, który często tworzy poziomą warstwę.

Rodzaje zapalenia naczyń siatkówki:

1. krwotoczne - krwotoki i krążenie zewnętrzne w siatkówce;
2. wysiękowy - przeważają zjawiska wysiękowe;
3. proliferacyjny - wynik zapalenia naczyń, któremu towarzyszą zaburzenia krążenia (niedokrwienie daje impuls do proliferacji - tworzenia tkanki łącznej). Rokowanie jest ciężkie.

Diagnostyka chorób siatkówki

1. Ostrość wzroku jest najważniejszym testem stanu funkcji plamki i jest niezwykle szybka do wykonania. U pacjentów z patologią plamki ostrość wzroku jest często niższa podczas korzystania z otworu przepony.
2. Biomikroskopia dna oka za pomocą soczewki kontaktowej lub silnie wypukłej pozwala na dobry widok plamki żółtej. Monochromatyczne światło jest używane zarówno do ogólnej oftalmoskopii, jak i do wykrywania najsubtelniejszych zaburzeń. Zastosowanie światła zielonego (bezczerwiennego) pozwala na wykrycie powierzchownych uszkodzeń siatkówki, pofałdowania wewnętrznej błony granicznej, obrzęku torbielowatego i subtelnych konturów surowiczego odwarstwienia neurytów. Uszkodzenia nabłonka barwnikowego siatkówki i naczyniówki są najlepiej wykrywane w świetle końcowej części czerwonego widma.
3. Siatka Amslera to test, który ocenia centralne 10 pól widzenia w przesiewowych i monitorujących chorobach plamki żółtej. Test składa się z 7 kart, z których każda zawiera kwadrat o boku 10 cm:
   • Mapa 1 podzielona jest na 400 małych kwadracików o boku 5 mm, z których każdy postrzegany jest pod kątem 1, gdy siatka jest prezentowana z odległości 1/3 metra;
   • Mapa 2 jest podobna do Mapy 1, ale zawiera linie ukośne, które pomagają pacjentowi ze słabym wzrokiem skupić wzrok;
   • Mapa 3 jest identyczna z mapą 1, ale zawiera czerwone kwadraty. Test pomaga zidentyfikować zaburzenia widzenia barw u pacjentów z chorobami nerwu wzrokowego;
   • Mapa 4 z losowo rozmieszczonymi kropkami jest rzadko używana;
   • Mapa 5 z liniami poziomymi ma na celu identyfikację metamorfopsji w konkretnym południku, co pozwala na obiektywną ocenę takiej dolegliwości jak trudności w czytaniu;
   • Mapa 6 jest podobna do mapy 5, ale ma białe tło, a linie centralne są bliżej siebie;
   • Mapa 7 zawiera drobniejszą centralną siatkę, z której każdy kwadrat jest postrzegany pod kątem 0,5. Test jest bardziej czuły. Testowanie przeprowadza się w następujący sposób:
   • pacjent, jeśli zachodzi taka potrzeba, zakłada okulary do czytania i zamyka jedno oko;
   • Pacjenta prosi się, aby spojrzał bezpośrednio na centralny punkt jednym otwartym okiem i zgłosił wszelkie zniekształcenia, rozmazane linie lub jednolite punkty w dowolnym miejscu siatki;
   • Pacjenci cierpiący na makulopatię często twierdzą, że linie są faliste, natomiast w przypadku neuropatii nerwu wzrokowego linie nie są zniekształcone, ale często w ogóle ich nie ma lub stają się rozmyte.
4. Fotostres. Test może być stosowany w diagnostyce patologii plamki z niejasnym obrazem oftalmoskopowym oraz w diagnostyce różnicowej makulopatii i neuropatii wzrokowej. Test wykonuje się w następujący sposób:
   • korekcja ostrości wzroku dali jest obowiązkowa;
   • pacjent obserwuje światło latarki lub oftalmoskopu pośredniego z odległości 3 cm przez 10 sekund;
   • czas rekonwalescencji po fotostresie jest równy czasowi potrzebnemu pacjentowi na przeczytanie trzech dowolnych liter z wiersza odczytanego przed testem. Zwykle - 15-30 sek.;
   • Następnie badanie przeprowadza się na drugim, prawdopodobnie zdrowym oku, a wyniki porównuje się.

Czas rekonwalescencji po stresie świetlnym jest dłuższy w porównaniu ze zdrowym okiem w przypadku patologii plamki żółtej (czasami 50 sekund lub więcej), ale nie jest typowy dla neuropatii nerwu wzrokowego.

5. Reakcja źrenicy na światło w chorobach plamki żółtej zwykle nie jest upośledzona, ale w przypadku łagodnego uszkodzenia nerwu wzrokowego wczesnym objawem jest upośledzona, jednomyślna reakcja źrenicy na światło.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]