Retinitis pigmentosa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie barwnikowe siatkówki (bardziej precyzyjnym terminem jest „dystrofia barwnikowa siatkówki”, ponieważ w tym procesie nie występuje stan zapalny, rozlana dystrofia siatkówki z dominującym uszkodzeniem układu pręcików. Zapalenie barwnikowe siatkówki (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, zwyrodnienie tapetoretinalne) jest chorobą charakteryzującą się uszkodzeniem nabłonka barwnikowego i fotoreceptorów o różnych typach dziedziczenia: autosomalnym dominującym, autosomalnym recesywnym lub sprzężonym z płcią. Częstość występowania wynosi 1:5000. Występuje w wyniku powstawania defektów w kodzie genetycznym, co skutkuje nieprawidłowym składem określonych białek. Przebieg choroby o różnych typach dziedziczenia ma pewne cechy. Gen rodopsyny jest pierwszym zidentyfikowanym genem, którego mutacje powodują rozwój zapalenia barwnikowego siatkówki o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia.

[ 1 ]

Wzór dziedziczenia retinitis pigmentosa

Wiek zachorowania, tempo progresji, prognoza funkcji wzrokowych i powiązane cechy okulistyczne są często związane ze sposobem dziedziczenia. Mutacje w genie rodopsyny są najczęstsze. Elektrocupogram może występować sporadycznie lub mieć autosomalny dominujący, autosomalny recesywny lub sprzężony z chromosomem X sposób dziedziczenia, a także może być częścią zespołów dziedzicznych, zwykle autosomalnych recesywnych.

• Częste jest izolowanie, bez obciążenia dziedzicznego.
• Dziedziczenie autosomalne dominujące jest częstsze i wiąże się z lepszym rokowaniem.
• Dziedziczenie autosomalne recesywne jest częstsze i wiąże się z gorszym rokowaniem.
• X-linked - najrzadszy i mający najpoważniejsze rokowanie. Dno macicy u kobiet nosicielek może być normalne lub mieć metaliczny odruch tapetowy, ogniska zanikowe lub pigmentowane.

Objawy retinitis pigmentosa

Zapalenie barwnikowe siatkówki ujawnia się we wczesnym dzieciństwie i charakteryzuje się triadą objawów: typowymi ogniskami barwnikowymi na środkowym obwodzie dna oka i wzdłuż żyłek (nazywanych ciałami kostnymi), woskową bladością tarczy nerwu wzrokowego i zwężeniem tętniczek.

U pacjentów z retinitis pigmentosa mogą ostatecznie rozwinąć się zmiany pigmentacyjne w okolicy plamki żółtej z powodu zwyrodnienia fotoreceptorów, któremu towarzyszy spadek ostrości wzroku, tylne odwarstwienie ciała szklistego i odkładanie się w nim delikatnego pigmentu. Obrzęk plamki żółtej może wystąpić z powodu przenikania płynu z naczyniówki przez nabłonek barwnikowy, a w miarę postępu procesu, przedsiatkówkowego zwłóknienia plamki żółtej. U pacjentów z retinitis pigmentosa częściej niż w populacji ogólnej występują druzy tarczy nerwu wzrokowego, zaćma podtorebkowa tylna, jaskra z otwartym kątem, stożek rogówki i krótkowzroczność. Naczyniówka pozostaje nienaruszona przez długi czas i bierze udział w procesie tylko w późnych stadiach choroby.

Kurza ślepota, czyli nyctalopia, występuje z powodu uszkodzenia układu pręcików. Adaptacja do ciemności jest upośledzona już na początkowym etapie choroby, próg wrażliwości na światło jest podwyższony zarówno w części pręcikowej, jak i czopkowej.

Nietypowe postacie retinitis pigmentosa

Inne formy retinitis pigmentosa obejmują odwróconą retinitis pigmentosa (forma centralna), retinitis pigmentosa bez pigmentacji, retinitis pigmentosa punktowa i retinitis pseudopigmentowana. Każda z tych form ma charakterystyczny obraz oftalmoskopowy i objawy elektroretinograficzne.

1. Retinitis pigmentosa sektorowa charakteryzuje się zmianami w jednym kwadrancie (zwykle nosowym) lub połowie (zwykle dolnym). Postępuje powoli lub wcale.
2. Retinitis pigmentosa pericentralis, w której pigmentacja rozciąga się od tarczy nerwu wzrokowego do arkad skroniowych i nosa.
3. Retinitis pigmentosa z wysiękową waskulopatią charakteryzuje się obrazem oftalmoskopowym podobnym do choroby Coatsa ze złogami lipidowymi w obwodowej siatkówce i wysiękowym odwarstwieniem siatkówki.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki inverta (postać centralna)

W przeciwieństwie do typowej postaci retinitis pigmentowego, choroba zaczyna się w obszarze plamki, a uszkodzenie układu czopków jest poważniejsze niż układu pręcików. Przede wszystkim pogarsza się widzenie centralne i barwne, pojawia się światłowstręt (fotofobia). W obszarze plamki obserwuje się charakterystyczne zmiany pigmentacyjne, które mogą łączyć się ze zmianami dystroficznymi na obwodzie. W takich przypadkach jednym z głównych objawów jest brak widzenia dziennego. W polu widzenia występuje centralny mroczek, na ERG składniki czopków są znacznie zmniejszone w porównaniu do składników pręcików.

Retinitis pigmentosa bez pigmentu

Nazwa ta wiąże się z brakiem złogów barwnikowych w postaci ciałek kostnych, charakterystycznych dla retinitis pigmentosa, obecnością objawów podobnych do objawów retinitis pigmentosa oraz nierejestrowaniem ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Charakterystycznym objawem oftalmoskopowym są liczne białe, punktowe plamy na dnie oka z towarzyszącymi zmianami pigmentacyjnymi lub bez nich („tkanka zjedzona przez mole”). Objawy czynnościowe są podobne do objawów retinitis pigmentosa. Chorobę należy odróżnić od stacjonarnej wrodzonej ślepoty nocnej i dna oka albipunctatus.

Rzekome zapalenie siatkówki

Pseudoretinitis pigmentowa jest chorobą niedziedziczną. Może być spowodowana procesami zapalnymi w siatkówce i naczyniówce, skutkami ubocznymi leków (tiorydazyna, melliril, chlorochina, deferoksamina, klofazamina itp.), stanami po urazach, odwarstwieniem siatkówki itp. Dno oka wykazuje zmiany podobne do tych w retinitis pigmentowej. Głównym objawem wyróżniającym jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona ERG. W tej postaci nigdy nie występuje nierejestrowana lub ostro zmniejszona ERG.

Obecnie nie ma żadnego patogenetycznie uzasadnionego leczenia retinitis pigmentosa. Terapia zastępcza lub stymulująca jest nieskuteczna. Pacjentom z retinitis pigmentosa zaleca się noszenie ciemnych okularów ochronnych, aby zapobiec szkodliwemu działaniu światła, dobór maksymalnej korekcji okularowej ostrości wzroku i przepisanie leczenia objawowego: w przypadku obrzęku plamki - ogólnoustrojowe i miejscowe stosowanie leków moczopędnych (inhibitorów anhydrazy węglanowej), takich jak diakarb, diamox (acetazolamid); w przypadku zmętnień soczewki leczenie chirurgiczne zaćmy w celu poprawy ostrości wzroku, w przypadku neowaskularyzacji wykonuje się fotokoagulację naczyń w celu zapobiegania powikłaniom, przepisuje się leki naczyniowe. Pacjenci, ich krewni i dzieci powinni przejść poradnictwo genetyczne, badanie innych narządów i układów w celu wykluczenia zmian zespołowych i innych chorób.

Identyfikacja genu patologicznego i jego mutacji jest podstawą zrozumienia patogenezy choroby, przewidywania przebiegu procesu i znalezienia sposobów racjonalnej terapii.

Obecnie podejmowane są próby przeszczepu komórek nabłonka barwnikowego i neuronalnych komórek siatkówki z tygodniowego zarodka. Obiecujące nowe podejście do leczenia retinitis pigmentosa obejmuje terapię genową opartą na podsiatkówkowym podaniu adenowirusa zawierającego zdrowe minichromosomy wewnątrz swojej otoczki. Naukowcy uważają, że wirusy, penetrując komórki nabłonka barwnikowego, pomagają zastąpić zmutowane geny.

Uogólniona dziedziczna dystrofia siatkówki związana z chorobami układowymi i zaburzeniami metabolicznymi

Istnieje wiele zaburzeń układowych, które łączą się z nietypowymi postaciami retinitis pigmentowego. Do tej pory znanych jest około 100 chorób z różnymi zaburzeniami oczu, spowodowanych zaburzeniem metabolizmu lipidów, węglowodanów, białek. Niedobór enzymów wewnątrzkomórkowych prowadzi do mutacji genów, co warunkuje różne patologie genetyczne, w tym zanik lub dystrofię komórek fotoreceptorowych.

Do specyficznych chorób układowych związanych z retinitis pigmentosa zalicza się zaburzenia metabolizmu węglowodanów (mukopolisacharydozy), lipidów (mukolipidozy, fukozydozy, surowicze lipofuscynozy), lipoprotein i białek, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zespół Ushera, zespół Lawrence'a-Moona-Bardeta-Biedla itp.

Diagnostyka retinitis pigmentosa

Funkcjonalne metody badania pozwalają wykryć postępujące zmiany w fotoreceptorach. Podczas perymetrii na środkowym obwodzie (30-50°) stwierdza się obrączkowe mroczki całkowite i niepełne, które rozszerzają się na obwód i do środka. W późnym stadium choroby pole widzenia zwęża się koncentrycznie do 10°, zachowane jest tylko centralne widzenie rurkowe.

Brak lub gwałtowny spadek całkowitej aktywności ERG jest objawem patognomonicznym retinitis pigmentosa.

Lokalny ERG pozostaje prawidłowy przez długi czas, a zmiany zachodzą, gdy układ czopków obszaru plamki jest zaangażowany w proces patologiczny. Nosiciele genu patologicznego mają zmniejszony ERG i wydłużony okres utajony fali b ERG, pomimo prawidłowego dna oka.

Kryterium diagnostycznym retinitis pigmentosa są zmiany obustronne, zmniejszone widzenie obwodowe i postępujące pogorszenie stanu funkcjonalnego fotoreceptorów pręcikowych. Klasyczna triada retinitis pigmentosa: zmniejszony kaliber tętniczek

• pigmentacja siatkówki w postaci „ciał kostnych”
• woskowata bladość tarczy nerwu wzrokowego.

Zapalenie barwnikowe siatkówki objawia się jako nyktalopia w 3. dekadzie życia, ale może wystąpić wcześniej.

Kryteria diagnostyczne retinitis pigmentosa

• Zwężenie tętniczek, delikatna, pyłopodobna pigmentacja śródsiatkówkowa i ubytki RPE, obraz oftalmoskopowy barwnikowego zapalenia siatkówki sine pigmenlo. Rzadziej występuje „białe plamki” siatkówki – białe plamy, których gęstość jest największa w okolicy równikowej.
• Na środkowym obwodzie widoczne są duże okołonaczyniowe złogi pigmentu w postaci „ciał kostnych”.
• Obraz oftalmoskopowy jest mozaikowy z powodu zaniku nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) i odsłonięcia dużych naczyń naczyniówkowych, znacznego zwężenia tętniczek i woskowej bladości tarczy nerwu wzrokowego.
• Makulopatia może mieć charakter zanikowy, „celofanowy” lub objawiać się torbielowatym obrzękiem plamki, który ustępuje po ogólnoustrojowym podaniu acetazolamidu.
• Zmniejszeniu ulegają elektroretinogramy skotopowe (pręcikowe) i mieszane; później zmniejsza się elektroretinogram fotopowy.
• Elektrookulogram jest nieprawidłowy.
• Adaptacja do ciemności jest powolna i konieczna we wczesnych stadiach, gdy diagnoza wymaga wyjaśnienia.
• Widzenie centralne jest upośledzone.
• Perymetria ujawnia pierścieniowaty skotom w środkowej części obwodu, który rozszerza się w kierunku środka i obwodu. Centralna część pola widzenia pozostaje nienaruszona, ale może zostać utracona z czasem.
• FAG nie jest konieczny do diagnozy. Ujawnia rozproszoną hiperfluorescencję spowodowaną „ostatecznymi” defektami PE, małymi strefami hipofluorescencji (osłona pigmentem).

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa retinitis pigmentosa

Retinopatia chlorochinowa w stadium terminalnym

• Podobieństwo: obustronny rozlany zanik nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) ujawniający duże naczynia naczyniówkowe i ścieńczenie tętniczek.
• Różnice: Zmiany pigmentacyjne różnią się od zmian „ciała kostnego”; zanik tarczy nerwu wzrokowego bez woskowej bladości.

Retinopatia terminalna tiorydazynowa

• Podobieństwo: obustronny rozlany zanik nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE).
• Różnice: zmiany pigmentacyjne w postaci blaszek, brak ślepoty wzrokowej.

Zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki w stadium terminalnym

• Podobieństwa: wyraźne zwężenie pola widzenia, zwężenie naczyń krwionośnych i zmiany pigmentacyjne.
• Różnice: nyktalopia jest słabo wyrażona, zmiany są asymetryczne, z niewielkim lub znacznym odsłonięciem naczyniówki.

Retinopatia związana z rakiem

• Podobieństwa: ślepota zmierzchowa, zwężenie pola widzenia, zwężenie naczyń krwionośnych i zanikający elektroretinogram.
• Różnice: szybki postęp, niewielkie zmiany pigmentacyjne lub ich brak.

Choroby układowe towarzyszące

Retinitis pigmentosa, zwłaszcza atypowa, może towarzyszyć szerokiemu zakresowi chorób układowych. Najczęstsze kombinacje to:

1. Zespół Bassena-Kornzweiga, choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana jest niedoborem b-lipoproteiny, co prowadzi do zaburzeń wchłaniania jelitowego.
   • objawy: ataksja rdzeniowo-móżdżkowa i akantocytoza krwi obwodowej;
   • retinopatia - pod koniec pierwszej dekady życia. Grudki barwnikowe są większe niż w klasycznym retinitis pigmentosa i nie ograniczają się do równika; charakterystyczne są obwodowe zmiany typu „white-dot”;
   • inne objawy: oftalmoplegia i opadanie powiek;
   • Codzienne przyjmowanie witaminy E w celu zmniejszenia zmian neurologicznych.
2. Choroba Refsuma to wrodzony błąd metabolizmu dziedziczony autosomalnie recesywnie: niedobór enzymu 2-hydroksylazy kwasu fitanowego prowadzi do zwiększonego poziomu kwasu fitanowego we krwi i tkankach.
   • objawy: polineuropatia, ataksja móżdżkowa, głuchota, aiosmia, kardiomiopatia, rybia łuska i zwiększone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym przy braku pinocytozy (inwersji cytoalbumin);
   • Retinopatia objawia się w drugiej dekadzie życia uogólnionymi zmianami typu „sól i pieprz”.
   • inne objawy: zaćma, zwężenie źrenic, pogrubienie nerwów rogówki;
   • Leczenie: w pierwszej kolejności plazmafereza, później - dieta bez kwasu fitanowego, co może zapobiec rozwojowi chorób układowych i dystrofii siatkówki.
3. Zespół Ushera to autosomalne recesywne zaburzenie, które u 5% dzieci objawia się ciężką głuchotą, a u około 50% przypadków połączeniem głuchoty i ślepoty. Retinitis pigmentosa rozwija się w okresie przedpokwitaniowym.
4. Zespół Kearnsa-Sayre’a to mitochondrialna cytopatia związana z delecjami mitochondrialnego DNA. Retinitis pigmentosa jest atypowa i charakteryzuje się odkładaniem się grudek pigmentu, głównie w centralnej siatkówce.
5. Zespół Bardeta-Biedla charakteryzuje się upośledzeniem umysłowym, polidaktylią, otyłością i hipogonadyzmem. Retinitis pigmentosa jest poważny: 75% pacjentów traci wzrok do 20. roku życia, a u niektórych rozwija się makulopatia typu bull's-eye.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie retinitis pigmentosa

Obecnie nie ma lekarstwa na retinitis pigmentosa, jednak dostępne są metody leczenia i opcje postępowania, które mogą spowolnić postęp choroby i poprawić jakość życia pacjentów.

Leczenie konserwatywne

• Terapia witaminowa: Badania wykazały, że przyjmowanie witaminy A może spowolnić postęp choroby w niektórych przypadkach. Jednak witaminę A należy przyjmować wyłącznie pod nadzorem lekarza ze względu na ryzyko hiperwitaminozy.
• Kwasy tłuszczowe omega-3: Wstępne dowody wskazują, że suplementy zawierające kwasy tłuszczowe omega-3 mogą pomóc spowolnić utratę wzroku.

Produkty do ochrony przeciwsłonecznej

Stosowanie okularów przeciwsłonecznych w celu ochrony oczu przed promieniowaniem ultrafioletowym i niebieskim może pomóc spowolnić postęp choroby.

Postępowe metody leczenia

• Terapia genowa: Ostatnie badania mają na celu korygowanie defektów genetycznych, które powodują retinitis pigmentosa. Na przykład w 2017 r. FDA zatwierdziła pierwszą na świecie terapię genową w celu leczenia dziedzicznego zaburzenia siatkówki spowodowanego mutacjami w określonym genie o nazwie RPE65.
• Implantacja urządzeń mikroelektronicznych: Prowadzone są badania i prace rozwojowe nad różnymi rodzajami implantów siatkówki, które mogą przywrócić widzenie w pewnym stopniu u pacjentów z retinitis pigmentosa.
• Komórki macierzyste: Badania nad terapią komórkami macierzystymi mają na celu naprawę uszkodzonej siatkówki.

Technologie wspomagające

• Stosowanie specjalistycznych przyrządów wspomagających widzenie, takich jak okulary teleskopowe, elektroniczne urządzenia powiększające i oprogramowanie do odczytywania ekranu, może pomóc pacjentom lepiej poruszać się w otoczeniu i zachować niezależność.

Styl życia i dieta

• Prowadzenie zdrowego trybu życia, obejmującego regularne ćwiczenia fizyczne i zrównoważoną dietę bogatą w przeciwutleniacze, może przyczynić się do utrzymania ogólnego stanu zdrowia i spowolnić postęp choroby.

Leczenie retinitis pigmentosa powinno być kompleksowe i zindywidualizowane, biorąc pod uwagę stadium choroby, cechy genetyczne i ogólny stan zdrowia pacjenta. Regularna obserwacja przez okulistę jest ważna w celu monitorowania choroby i dostosowania strategii leczenia.

Prognoza

Długoterminowe rokowanie jest złe, a zmiany w strefie dołka środkowego powodują stopniowy spadek widzenia centralnego. Codzienna suplementacja witaminą A może spowolnić postęp.

Prognoza ogólna

• Około 25% pacjentów zachowuje ostrość wzroku potrzebną do czytania przez cały okres aktywności zawodowej, mimo braku elektroretinogramu i zawężenia pola widzenia do 2-3.
• Do 20 roku życia ostrość wzroku u większości osób wynosi >6/60.
• U wielu pacjentów w wieku 50 lat ostrość wzroku spada poniżej 6/60.

Powiązana patologia oka

Pacjenci z retinitis pigmentosa powinni być regularnie monitorowani w celu zidentyfikowania innych przyczyn utraty wzroku, w tym również tych, które można leczyć.

• Zaćmę podtorebkową tylną można wykryć we wszystkich typach retinitis pigmentosa, a interwencja chirurgiczna jest skuteczna.
• Jaskra z otwartym kątem – u 3% chorych.
• Krótkowzroczność jest powszechna.
• Stożek rogówki diagnozuje się rzadko.
• Zmiany w ciele szklistym: odwarstwienie tylne ciała szklistego (częste), zapalenie błony naczyniowej oka obwodowego (rzadkie).
• Druzy tarczy nerwu wzrokowego występują częściej niż w populacji ogólnej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]