Utrata wzroku

Dołek środkowy jest jedyną częścią oka z widzeniem 6/6. Gdy jest uszkodzony, w większości przypadków następuje utrata wzroku.

• W takich przypadkach pacjent zawsze czeka na odpowiedź na pytanie: „Czy jestem niewidomy?”
• Każdy taki pacjent wymaga uwagi specjalisty, chyba że przyczyną utraty wzroku jest migrena.
• W takich przypadkach należy zawsze oznaczyć OB, gdyż w ten sposób można wykryć zapalenie tętnicy skroniowej, co może uratować wzrok drugiego oka.

Przerywana ślepota (amaurosis fugax) to czasowa utrata wzroku. W takich przypadkach pacjent mówi, że jest tak, jakby przed jego oczami opadła kurtyna. W zapaleniu tętnicy skroniowej czasami poprzedza to nieodwracalną utratę wzroku. Przyczyną może być również zator odpowiedniej tętnicy, więc prawidłowa diagnoza może uratować wzrok.

Główne przyczyny utraty wzroku:

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Jeśli przepływ krwi w tętnicach rzęskowych jest zaburzony (niedrożność spowodowana naciekiem zapalnym lub miażdżycą), następuje uszkodzenie nerwu wzrokowego. Badanie dna oka ujawnia bladą i opuchniętą tarczę nerwu wzrokowego.

Zapalenie tętnic skroniowych (olbrzymie zapalenie tętnic). Ważne jest rozpoznanie tej choroby, ponieważ istnieje duże ryzyko utraty wzroku w drugim oku, jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte szybko. Schorze może towarzyszyć ogólne osłabienie, nagły, przemijający ból podczas żucia (chromanie przestankowe żuchwy) i wrażliwość podczas palpacji skóry głowy w tętnicach skroniowych (podczas sprawdzania ich tętna). Choroba ta często występuje w połączeniu z polimialgią reumatyczną. OB może przekraczać 40 mm/h, co pozwala podejrzewać tę chorobę; biopsja tętnicy skroniowej może również dać wynik fałszywie ujemny, jeśli biopsja obejmuje odcinek nieuszkodzonej tętnicy. W takich przypadkach należy szybko przepisać prednizolon w dawce 80 mg/dobę doustnie. Stopniowe zmniejszanie dawki steroidu w miarę stabilizacji obrazu klinicznego i spadku OB może utrzymywać się przez ponad rok.

Arteriosklerotyczna niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Nadciśnienie, zaburzenia metabolizmu lipidów i cukrzyca mogą predysponować do tej choroby i można ją zaobserwować nawet u stosunkowo młodych osób. Odpowiednie leczenie pomoże zachować wzrok w drugim oku.

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki. W tym przypadku oko nie odbiera światła i zauważa się wadę źrenicy doprowadzającej. Siatkówka jest bardzo blada (prawie biała), ale w plamce żółtej można zobaczyć wiśniowoczerwoną kropkę. Tarcza nerwu wzrokowego jest spuchnięta. Zamknięcie tętnicy następuje zwykle z powodu zakrzepu lub zatoru (w takich przypadkach konieczne jest osłuchiwanie tętnic szyjnych w celu wykrycia szumu). Mogę spróbować mocno nacisnąć gałkę oczną, aby przemieścić to, co zablokowało tętnicę, ale jeśli zamknięcie trwa dłużej niż godzinę, następuje zanik nerwu wzrokowego z następczą ślepotą. Jeśli jedna gałąź tętnicy siatkówki jest zamknięta, to odpowiednio zmiany siatkówkowe i wzrokowe będą dotyczyć tylko tej części siatkówki, w której dopływ krwi jest zaburzony.

Krwotok do ciała szklistego. Jest to szczególnie częsta przyczyna utraty wzroku u pacjentów z cukrzycą, u których rozwijają się nowe naczynia. Taki krwotok może również wystąpić w przypadku skazy krwotocznej, z odwarstwieniem siatkówki. Jeśli krwotok jest wystarczająco duży i następuje utrata wzroku, czerwony refleks znika, a siatkówka nie jest widoczna. Krwotoki do ciała szklistego ulegają samoistnej resorpcji, więc leczenie samego krwotoku jest wyczekujące, ale generalnie powinno być ukierunkowane na przyczyny, które go wywołały (na przykład fotokoagulacja nowo powstałych naczyń). Małe wylewy krwi prowadzą do tworzenia się ciał pływających w ciele szklistym, które mogą nie znacznie upośledzać widzenia.

Niedrożność żyły środkowej siatkówki. Częstość występowania tej choroby wzrasta wraz z wiekiem. Jest ona częstsza niż niedrożność tętnicy środkowej siatkówki. Czynnikami predysponującymi są przewlekła jaskra prosta, miażdżyca, nadciśnienie i nadkrwistość. Jeśli cała żyła środkowa siatkówki jest zakrzepowa, następuje nagła utrata wzroku, a ostrość wzroku spada do „liczenia na palcach”. Dno oka ma wygląd „zachodu słońca przed burzą”, jest przekrwione, żyły są ostro kręte, z krwotokami wzdłuż ich przebiegu. Długoterminowa prognoza jest zmienna, poprawa jest możliwa w okresach od 6 miesięcy do 1 roku, poprawia się głównie widzenie obwodowe, podczas gdy widzenie plamkowe pozostaje upośledzone. Tworzenie się nowych naczyń może rozpocząć się z wysokim ryzykiem krwotoku do oka (w 10-15% przypadków). Jeśli dotknięte są tylko gałęzie żyły środkowej, zmiany w dnie oka są śledzone tylko w odpowiednim kwadrancie. Nie ma specyficznego leczenia.

Utrata wzroku w jednym oku może wystąpić z powodu odwarstwienia siatkówki, ostrej jaskry (bolesnej) i migreny. Pacjenci po udarze czasami skarżą się na ślepotę w jednym oku, ale badanie pola widzenia w takich przypadkach zwykle ujawnia jednoimienną hemianopsję. Nagła ślepota w obu oczach jest niezwykle rzadka, na przykład w przypadku zakażenia cytomegalowirusem u pacjentów z AIDS.

Podostra utrata wzroku

Zapalenie nerwu wzrokowego to stan zapalny nerwu wzrokowego. Jednostronna utrata ostrości wzroku trwa godzinami lub dniami. Percepcja kolorów jest upośledzona: czerwień wydaje się mniej czerwona; ruchy gałek ocznych mogą być bolesne. W źrenicy stwierdza się defekt aferentny. Tarcza nerwu wzrokowego może być obrzęknięta (zapalenie brodawki), chyba że stan zapalny jest zlokalizowany bardziej centralnie (wtedy mówimy o zapaleniu nerwu zaoczodołowego). Nie ma praktycznie żadnego leczenia, ale młodzi ludzie zwykle wracają do zdrowia, chociaż u niektórych z tych pacjentów później rozwija się stwardnienie rozsiane.

Stopniowa utrata wzroku

Prawdopodobnymi przyczynami stopniowej utraty wzroku w jednym oku mogą być zapalenie naczyniówki, „rozprzestrzeniające się” odwarstwienie dolnego odcinka siatkówki lub czerniak naczyniówki. Jeśli utrata wzroku występuje w obu oczach (zwykle asymetrycznie), to jej przyczynami są często zaćma, przewlekła jaskra, retinopatia cukrzycowa i nadciśnieniowa, starcze zwyrodnienie plamki żółtej lub zanik nerwu wzrokowego.

Zapalenie naczyniówki (chorioretinopatia). Naczyniówka jest częścią błony naczyniowej gałki ocznej. (Oprócz naczyniówki, naczyniówka obejmuje również tęczówkę i ciało rzęskowe.) Dlatego procesy zapalne dotyczące błony naczyniowej wpływają również na naczyniówkę. Siatkówka może zostać zaatakowana przez mikroorganizmy, co zwykle powoduje reakcje ziarniniakowe (które należy odróżnić od retinoblastoma). Toksoplazmoza i toksokaroza są obecnie bardziej powszechne niż gruźlica. Sarkoidoza może być również przyczyną takiej reakcji. Badanie pacjenta - prześwietlenie klatki piersiowej, test Mantoux, testy serologiczne, test Kveima. W fazie ostrej widzenie może być niewyraźne, niejasne; na siatkówce mogą być widoczne wypukłe biało-szare plamy, ciało szkliste może być zmętnione, a komórki mogą być obecne w przedniej komorze oka. Później pojawia się blizna naczyniówkowo-siatkówkowa (biała plama z pigmentacją wokół niej). Nie towarzyszą temu żadne objawy, chyba że obszar plamki jest zaangażowany w proces. Leczenie jest etiologiczne.

Złośliwy czerniak naczyniówki. Jest to najczęstszy złośliwy nowotwór oka. Początkowo na dnie oka pojawiają się szaro-czarne plamy, a wraz z ich wzrostem następuje odwarstwienie siatkówki. Nowotwór rozprzestrzenia się drogą krwionośną lub poprzez miejscowe naciekanie oczodołu. Leczenie polega na enukleacji dotkniętej gałki ocznej, ale w niektórych przypadkach możliwe jest również leczenie miejscowe.

Zwyrodnienie plamki żółtej starcze. Jest to najczęstsza przyczyna zarejestrowanej ślepoty w Wielkiej Brytanii. Zwyrodnienie plamki żółtej starcze zaczyna się u osób starszych, które skarżą się na pogorszenie widzenia centralnego. Występuje utrata ostrości wzroku, ale pola widzenia nie są naruszone. Tarcza nerwu wzrokowego jest prawidłowa, ale w plamce występuje pigment, niewielki wysięk i krwotok. W niektórych przypadkach plamka jest opuchnięta i uniesiona przez dużą ilość wysięku - nazywa się to zwyrodnieniem dyskoidalnym. W większości przypadków nie ma skutecznego leczenia. Czasami jednak stosuje się terapię laserową. Zastosowanie środków uzupełniających może przynieść ulgę objawową.

Niedowidzenie tytoniowe. Jest to zanik nerwu wzrokowego spowodowany paleniem, a właściwie zatruciem cyjankiem. Powoduje stopniową utratę widzenia centralnego. Wczesnym i stałym objawem jest utrata zdolności rozróżniania kolorów czerwonego i zielonego.

Zanik nerwu wzrokowego. Tarcza nerwu wzrokowego wydaje się blada, ale stopień bladości nie zawsze odpowiada utracie wzroku. Zanik nerwu wzrokowego może być wtórny do zwiększonego ciśnienia śródgałkowego (jaskra), uszkodzenia siatkówki (zapalenie naczyniówki, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, zwyrodnienie plamki żółtej mózgu), ale może być również związany z niedokrwieniem (niedrożność tętnicy siatkówki). Oprócz tytoniu zanik nerwu wzrokowego może być spowodowany przez substancje toksyczne, takie jak metanol, ołów, arsen, chinina i bisulfid węgla. Inne przyczyny obejmują zanik nerwu wzrokowego Lebera, stwardnienie rozsiane, kiłę, zewnętrzny nacisk na nerw (guzy wewnątrzoczodołowe lub wewnątrzczaszkowe, choroba Pageta zlokalizowana w czaszce).