Chromoendoskopia przełyku i żołądka

Chromoendoskopia to metoda endoskopowego badania przewodu pokarmowego (GIT) z barwieniem różnymi bezpiecznymi dla człowieka barwnikami podejrzewanych patologicznych zmian powierzchniowych błony śluzowej badanych narządów, umożliwiająca identyfikację i różnicowanie minimalnych zmian patologicznych w nabłonku błony śluzowej za pomocą kompleksowego badania wizualnego za pomocą endofibroskopu i badania histologicznego ukierunkowanych materiałów biopsyjnych. Czasami metoda chromoendoskopii jest definiowana jako metoda barwienia struktur nabłonkowych GIT, stosowana w badaniu pacjentów podczas badania endoskopowego.

W celu zwiększenia skuteczności diagnostyki onkologicznej, a także diagnostyki różnicowej łagodnych i złośliwych zmian przełyku i żołądka podczas badań endoskopowych tych narządów, lekarze z różnych krajów, oprócz wizualnego badania stanu błony śluzowej i wielokrotnych biopsji celowanych w celu uzyskania dokładniejszego materiału do badania histologicznego i/lub cytologicznego, coraz częściej stosują tzw. barwniki „przyżyciowe”, uciekając się do dodatkowej metody badania pacjentów – chromoendoskopii.

Już w 1966 roku na I Światowym Kongresie Gastroenterologów przedstawiono raport, którego istotą było podkreślenie celowości stosowania chromoendoskopii w badaniu pacjentów poprzez rozpylanie barwnika błękitu metylenowego na powierzchni prawdopodobnych zmian patologicznych błony śluzowej podczas gastroskopii z późniejszą kompleksową oceną tych zmian w błonie śluzowej żołądka. Później badanie chromoendoskopowe przełyku i żołądka zaczęto uważać za uzupełnienie zwykłego badania endoskopowego i zaczęto je coraz częściej stosować przy badaniu innych narządów przewodu pokarmowego. Obecnie chromoendoskopia przewodu pokarmowego staje się coraz bardziej powszechna w praktyce badania pacjentów.

Zwykle przy wykonywaniu chromoendoskopii, w zależności od dostępnych możliwości i przeciwwskazań do stosowania poszczególnych barwników przy badaniu konkretnych pacjentów, w celu diagnostyki zmian przewodu pokarmowego, w tym przełyku i/lub żołądka, stosuje się roztwory Lugola, błękit metylenowy, błękit toluidyny, czerwień Kongo lub czerwień fenolową i inne, wśród których wyróżnia się niekiedy barwniki i odczynniki absorbujące.

Barwniki absorbujące (płyn Lugola, błękit metylenowy, błękit toluidynowy) są wychwytywane przez specjalne komórki nabłonkowe, co pozwala na wykrycie patologicznie zmienionych obszarów błony śluzowej przewodu pokarmowego. Zastosowanie barwników kontrastowych (czerwień Kongo, czerwień fenolowa) w badaniu pacjentów z przewodem pokarmowym umożliwia w znacznej liczbie przypadków odróżnienie patologicznie zmienionych obszarów nabłonka od niezmienionych obszarów błony śluzowej przewodu pokarmowego; barwniki te są najczęściej stosowane w endoskopii wykonywanej z powiększeniem. Substancje reaktywne pozwalają na wykrycie pewnych wariantów wydzieliny, z którą wchodzą w reakcję chemiczną, prowadzącą do zmiany koloru błony śluzowej.

Chromoendoskopia przełyku umożliwia wykrycie raka płaskonabłonkowego przełyku, gruczolakoraka w dystalnym odcinku przełyku (tzw. „rak Barretta”), w żołądku – wczesne nowotwory w grupach ryzyka (u chorych z niedokrwistością złośliwą, u chorych z historią raka płaskonabłonkowego narządów laryngologicznych, z achalazją wpustu, z oparzeniami chemicznymi przełyku, a także u osób z „operowanym” żołądkiem). Chromoendoskopia jest również wskazana w diagnostyce wczesnych nowotworów przed endoskopową mukozektomią w celu dokładnego określenia granic guza. W takich przypadkach najbardziej uzasadnione jest użycie płynu Lugola jako barwnika. Roztwór Lugola (10 ml 1-4% roztworu jodu potasu) reaguje z glikogenem prawidłowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego błony śluzowej przełyku i zmienia jego kolor. Wchłanianie płynu Lugola przez prawidłowe komórki zawierające glikogen pomaga odróżnić granice zdrowej tkanki, komórek dysplastycznych i nowotworowych, które nie zawierają glikogenu i dlatego nie są zabarwione tym barwnikiem. Przed wykonaniem chromoendoskopii wskazane jest przepłukanie badanego narządu wodą w celu zmycia śluzu, a następnie nałożenie użytego roztworu na błonę śluzową.

Niezmieniony, nierogowaciejący nabłonek po zastosowaniu barwnika nabiera koloru czarnego, ciemnobrązowego lub zielonkawobrązowego po 2-3 sekundach. Struktura niezmiennej błony śluzowej jest „pomarszczona”. Obszary lokalizacji leukoplakii stają się ciemnobrązowe po zabarwieniu. Po 5-10 minutach zabarwione obszary błony śluzowej (przy braku dodatkowych oddziaływań na nią) bledną. Należy pamiętać, że barwione są tylko zdrowe komórki nabłonka płaskiego przełyku, a komórki z wyraźnym stanem zapalnym (w zapaleniu przełyku), dysplazją i/lub rakiem nie są barwione. Dzięki temu barwienie płynem Lugola pozwala na identyfikację niezmienionego nabłonka płaskiego błony śluzowej (barwienie dodatnie) na tle nabłonka złośliwego (brak barwienia). Brak barwienia nabłonka śluzówki wskazuje na zmniejszenie glikogenu w komórkach nabłonka niekeratynizującego w przypadku ciężkiego stanu zapalnego, dysplazji, metaplazji i wczesnego raka. Nabłonek gruczołowy lub metaplazja nabłonka przełyku Barretta również nie są barwione płynem Lugola. Ta metoda zwiększa czułość, swoistość i dokładność endoskopowego wykrywania przełyku Barretta odpowiednio o 89, 93 i 91%.

Należy jednak pamiętać, że diagnostyka różnicowa stanów zapalnych, dysplazji i nowotworów na podstawie samego barwienia jest niemożliwa. Dlatego po chromoskopii wskazana jest wielokrotna biopsja celowana wykrytych obszarów patologicznych błony śluzowej (niezależnie od badanego narządu).

Wskazania do chromoendoskopii przełyku: podejrzenie przełyku Barretta; badanie kontrolne pacjentów z przełykiem Barretta w celu wykrycia ewentualnych ognisk dysplazji i raka (głównie pacjenci z grup wysokiego ryzyka: rak płaskonabłonkowy przełyku, rak płaskonabłonkowy narządów laryngologicznych w wywiadzie, achalazja wpustu). Przeciwwskazania do stosowania płynu Lugola - reakcja alergiczna na jod, nadczynność tarczycy; działania niepożądane - reakcje alergiczne, podrażnienie gardła (w postaci pieczenia, mrowienia, bólu).

Błękit metylenowy to barwnik barwiący na niebiesko komórki nabłonka absorpcyjnego błony śluzowej jelita cienkiego i grubego, obszary niepełnej i całkowitej metaplazji jelitowej w przełyku i żołądku, z wyjątkiem metaplazji nabłonka walcowatego typu sercowego. Głównym wskazaniem do stosowania tego barwnika jest diagnostyka przełyku Barretta.

Błękit metylenowy nie barwi niezmienionego płaskiego wielowarstwowego nabłonka przełyku, ale barwi nierównomiernie lub niewystarczająco równomiernie dysplazję i raka w obrębie aktywnie wchłaniającego nabłonka. Z reguły po zabarwieniu błony śluzowej w przełyku Barretta ujawnia się mozaikowy obraz nabłonka cylindrycznego typu sercowego i metaplazji jelitowej. Należy pamiętać, że rak Barretta rozwija się głównie w obszarze lokalizacji metaplazji jelitowej.

Aby uzyskać pełne wyniki podczas wykonywania chromoendoskopii z błękitem metylenowym, istnieje kilka możliwości „przygotowania” błony śluzowej przełyku i żołądka przed zastosowaniem roztworu błękitu metylenowego. Najpierw należy oczyścić żołądek ze śluzu, który można również zabarwić błękitem metylenowym. W tym celu zaleca się pacjentom na 2 godziny przed badaniem endoskopowym przyjęcie 1,5-2 g sody oczyszczonej rozpuszczonej w 50 ml ciepłej wody, a następnie na 1 godzinę przed badaniem - 50 ml 0,25% wodnego roztworu błękitu metylenowego. Następnie wykonuje się gastroskopię przełykową (EGDS) zwykłą metodą. Podczas wykonywania badania endoskopowego zaleca się dokładną ocenę obecności lub braku zabarwienia błony śluzowej przełyku, żołądka, określenie intensywności zabarwienia, lokalizacji i granic zabarwionych obszarów błony śluzowej żołądka i przełyku.

Według innej metody przygotowania błony śluzowej żołądka pacjentów do chromoendoskopii, najpierw nakłada się roztwór acetylocysteiny w celu usunięcia powierzchniowego śluzu, którego czas działania wynosi 2 minuty, a następnie nakłada się 0,5% roztwór błękitu metylenowego. Według kolejnego wariantu chromoendoskopię błękitem metylenowym można z powodzeniem wykonać po rozpyleniu roztworów mukolitycznych w celu wypłukania śluzu żołądkowego, a także usunięcia nadmiaru barwnika.

Metoda chromoskopii endoskopowej z wykorzystaniem 0,5% roztworu błękitu metylenowego jest bardzo pouczająca, zwłaszcza po przygotowaniu endoskopisty do takiego badania i jego uporczywej chęci identyfikacji i rozpoznania charakteru zmian patologicznych błony śluzowej przełyku i żołądka w każdym konkretnym przypadku.

Podczas przygotowywania pacjenta do chromoendoskopii przełyku zamiast mukolityku (pronazy) przez cewnik można rozpylić 20 ml (na każde 5 cm przełyku) 10% roztworu N-asetylosteiny. Następnie wskazane jest wprowadzenie 0,5% roztworu błękitu metylenowego. Nadmiar barwnika należy zmyć 50-120 ml wody lub soli fizjologicznej po 2 minutach. Zabarwienie błony śluzowej uważa się za dodatnie, gdy pojawi się niebieskie lub fioletowe zabarwienie, które utrzymuje się pomimo późniejszego zmycia nadmiaru barwnika solą fizjologiczną lub wodą. Następnie wykonuje się badanie endoskopowe badanego narządu i celowane biopsje patologicznych obszarów błony śluzowej.

Istotą mechanizmu barwienia błony śluzowej jest penetracja błękitu metylenowego na znaczną głębokość przez szersze kanały międzykomórkowe tkanki guza (w porównaniu do niezmienionej błony śluzowej). Rozpylenie błękitu metylenowego na błonę śluzową powoduje niebieskie zabarwienie obszarów nowotworowych, wyraźnie je uwypuklając na tle niezabarwionej błony śluzowej badanego narządu. Należy pamiętać, że błękit metylenowy może również zabarwić obszary metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka.

Barwienie błony śluzowej przełyku błękitem metylenowym pozwala podejrzewać obecność wyspecjalizowanego nabłonka cylindrycznego typu jelitowego na tle wielowarstwowego nabłonka płaskiego przełyku (na podstawie wyników badania histologicznego fragmentów biopsji celowanych z dodatnim barwieniem błony śluzowej), wykryć dysplazję i/lub wczesny nowotwór na podstawie materiałów badania histologicznego fragmentów biopsji celowanych (ze słabym, niejednorodnym barwieniem lub przy braku barwienia błękitem metylenowym w rejonie lokalizacji wyspecjalizowanego nabłonka cylindrycznego na błonie śluzowej przełyku).

Błękit metylenowy wybiórczo barwi specjalistyczny nabłonek kolumnowy, co pozwala na diagnozę przełyku Barretta nawet u pacjentów z bardzo krótkimi segmentami zmiany. W przełyku Barretta gromadzenie się błękitu metylenowego przez komórki może być ogniskowe lub rozproszone (ponad 75-80% błony śluzowej przełyku Barretta jest zabarwione na niebiesko). Większość błony śluzowej przełyku u pacjentów z długim segmentem (ponad 6 cm) w przełyku Barretta jest zwykle zabarwiona rozproszenie.

Ciężka dysplazja lub endoskopowo niewykrywalny gruczolakorak na podstawie badania wzrokowego przez endofibroskop w przełyku Barretta może zostać wykryty poprzez badanie histologiczne materiałów z wielu biopsji celowanych uzyskanych z jaśniejszych obszarów barwienia na niebieskim tle akumulacji barwnika przez błonę śluzową przełyku. Wiarygodnymi objawami morfologicznymi błony śluzowej przełyku Barretta jest obecność wyspecjalizowanego nabłonka pryzmatycznego w postaci krypt lub kosmków pokrytych pryzmatycznymi komórkami wydzielającymi śluz i komórkami kubkowymi w błonie śluzowej przełyku. Ta metoda jest skuteczniejsza w różnicowaniu łagodnych i złośliwych zmian błony śluzowej przełyku i żołądka, w złożonym zastosowaniu roztworów błękitu metylenowego i czerwieni Kongo do barwienia błony śluzowej.

Mimo że błękit metylenowy jest związkiem nietoksycznym, którego czas działania wynosi 3 minuty, należy ostrzec pacjentów o możliwości wystąpienia niebiesko-zielonego zabarwienia moczu i kału (działanie niepożądane) po upływie 24 godzin od badania.

Błękit toluidyny stosuje się w postaci 1% roztworu podczas badania pacjentów ze zmianami błony śluzowej przełyku i żołądka. Przed wykonaniem chromoendoskopii (przed barwieniem 1% wodnym roztworem błękitu toluidyny) podejrzane obszary błony śluzowej, w których podejrzewa się zmiany patologiczne, spryskuje się 1% roztworem kwasu octowego, który ma działanie mukolityczne, a następnie zmywa się nadmiar barwnika.

Błękit toluidyny jest stosowany w badaniu pacjentów z przełykiem Barretta w celu wykrycia obszarów metaplazji w błonie śluzowej przełyku. Należy jednak pamiętać, że barwiąc błonę śluzową przełyku tym barwnikiem, nie można wizualnie odróżnić metaplazji żołądka od metaplazji jelitowej za pomocą endofibroskopu. Barwienie strefy okołowrzodowej błony śluzowej na niebiesko może pomóc odróżnić łagodny wrzód od owrzodzonego raka „wrzodowego”.

Czerwień Kongo jest wskaźnikiem pH. Podczas chromoendoskopowego badania żołądka barwnik ten jest stosowany w postaci 0,3-0,6% roztworu i może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z błękitem metylenowym. Barwniki te są stosowane sekwencyjnie podczas badania pacjentów. Najpierw błona śluzowa żołądka jest barwiona czerwienią Kongo w celu zidentyfikowania obszarów zaniku błony śluzowej z obszarami „nieprawidłowo regulowanej” ulgi błony śluzowej. Następnie błona śluzowa jest barwiona błękitem metylenowym w celu określenia metaplazji jelitowej, w której gromadzi się barwnik. Czerwień Kongo w postaci 0,1% roztworu i 20 ml 5% roztworu wodorowęglanu sodu są nakładane na powierzchnię błony śluzowej, następnie domięśniowo podaje się tetragastrynę, a następnie po 15 i 30 minutach wykonuje się badanie endoskopowe błony śluzowej żołądka (po ustąpieniu dalszych zmian w zabarwieniu błony śluzowej). Wczesny rak żołądka definiowany jest jako „wybielony” obszar błony śluzowej, który nie ulega zabarwieniu przy użyciu dwóch wyżej wymienionych barwników.

Czerwień fenolową stosuje się jako 0,1% roztwór podczas chromoendoskopii żołądka. Podczas badania endoskopowego 1,1% roztwór czerwieni fenolowej i 5% mocznika rozprowadza się równomiernie na powierzchni błony śluzowej żołądka, wynik ocenia się 2-4 minuty po zastosowaniu barwnika. Kliniczne zastosowanie tego barwnika to wykrywanie zanieczyszczenia błony śluzowej żołądka bakterią Helicobacter pylori (HP), w oparciu o możliwość określenia HP poprzez wzrost poziomu ureazy wytwarzanej przez HP. Zmiana koloru błony śluzowej z żółtego na czerwony wskazuje na obecność HP, podczas gdy obszary metaplazji żołądka nie zmieniają swojego koloru.

Indygokarmin jest barwnikiem, który nie jest wchłaniany, lecz odkłada się w zagłębieniach fałdów błony śluzowej, co tworzy kontrastową powierzchnię. Dzięki temu poprawia się widoczność niejednorodności zmienionych obszarów. Przed chromoendoskopią z indygokarminem błona śluzowa jest wstępnie przemywana wodą w celu usunięcia śluzu, następnie na błonę śluzową badanego narządu nakłada się 0,1-1% roztwór indygokarminu, po czym wykonuje się badanie endoskopowe błony śluzowej z kolejnymi (jeśli to konieczne) biopsjami celowanymi. Główne wskazania do biopsji: wykrycie lub podejrzenie wczesnego raka żołądka; wykrycie zaniku kosmków dwunastnicy w chorobie trzewnej; wykrycie zmian patologicznych w błonie śluzowej przełyku.

Tak zwana „endoskopia Zoom” (endoskopia z powiększeniem) jest przydatna podczas badania pacjentów w celu dokładniejszej rewizji endoskopowej podejrzanych obszarów, zwłaszcza po barwieniu błony śluzowej. Zwiększenie kontrastu błony śluzowej jest możliwe dzięki wstępnemu zastosowaniu kwasu octowego (przed barwieniem) na błonę śluzową.

Niestety, według naszych obserwacji, chromoendoskopia nie zawsze dostarcza więcej informacji o stanie ludzkiego przewodu pokarmowego niż konwencjonalne badanie endoskopowe. Oczywistym jest zatem, że po wizualnym zbadaniu stanu błony śluzowej badanego narządu przewodu pokarmowego zaleca się wykonanie biopsji celowanej w celu uzyskania materiału do badania histologicznego lub cytologicznego. W pewnym stopniu pewien „negatywny” stosunek endoskopistów do chromoendoskopii wynika również z konieczności zaangażowania dodatkowego personelu medycznego, co prowadzi do wydłużenia czasu trwania badania endoskopowego pacjentów.

Prof. Yu. W. Wasiliew. Chromoendoskopia przełyku i żołądka // International Medical Journal - nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]