Ciąża i taktyka ponownego porodu u pacjenta z protezą zastawki serca

W ostatnich dwóch dekadach zaobserwowano tendencję do wzrostu liczby kobiet w ciąży z zastawkami na serce. W położnych, internistów, kardiologów problemy z utrzymaniem tych pacjentów, ze względu na fizjologiczne ciąży (tendencję do nadkrzepliwości), możliwość wystąpienia krwawienia z macicy podczas porodu, korekcja trudności działania przeciwzakrzepowego w tle z cesarskiego cięcia. U pacjentów z protezami zastawki serca są na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zaburzenia funkcji protetycznych, ze względu na tworzenie się przetok wokół implantu, ze względu na uszkodzenia szwów lub zakrzepicy protezy zastawki. Według światowych statystyk śmiertelność matek wśród kobiet ze sztucznymi zastawkami serca wynosi 2,9%.

Przez długi czas nie było jednolitych standardów ani zaleceń klinicznych dotyczących leczenia kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca. W 2003 roku, były zalecenia American College of Cardiology i American Heart Association for leczeniu pacjentów z nabytymi wadami serca, zmienionej w 2006 i 2008, gdzie znajduje się oddzielny rozdział dotyczący zarządzania ciąży i zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży. W 2010 r. W naszym kraju były krajowe zalecenia "Diagnoza i leczenie chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży" opracowane przez komitet ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii. Wytyczne te szczegółowo możliwych protokołów dla kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, w zależności od rodzaju zaworu, jego pozycji i dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejszy zakrzep z zatorami lub zaburzeń rytmu serca, korzyści i możliwych komplikacji w zastosowaniu logowania.

W literaturze w kwestii ciąży ze sztucznymi zastawkami serca, podkreśla konieczność planowania ciąży, szczegółowym wyjaśnieniem alternatyw ciąży kobieta i jej partner, a także dostarczyć informacji na temat korzyści i zagrożeń związanych z każdym z protokołów leczenia przeciwzakrzepowego, zarówno dla matki, jak i płodu.

Ryzyko ciąży ze sztucznymi zastawkami serca zależy od rodzaju protezy i jej położenia, a także od obecności współistniejącej patologii. Tak więc ciąża z protezą zastawki aortalnej stwarza mniejsze ryzyko zakrzepicy niż w przypadku zastawki mitralnej, zastawki płucnej lub zastawki trójdzielnej lub wielowarstwowej protetyki. Początkowa trombogenność protezy zależy od jej rodzaju. Protezy takie jak Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medical ma niską trombogeniczność, podczas gdy protezy Starr-Edwards są wysoce trombogenne. Ryzyko powikłań w czasie ciąży jest również zwiększone, jeśli w przeszłości występowała wcześniejsza choroba zakrzepowo-zatorowa, migotanie przedsionków, zwężenie zastawki dwudzielnej, nadkrzepliwość. Do tej pory wiele pytań pozostaje kontrowersyjnych. Nie ma zgody co do najbardziej preferowanego typu zastawki, gdy trzeba ją zainstalować u kobiet planujących ciążę. Bioprotezy mają niskie ryzyko zakrzepowe, ale szybko ulegają degeneracji. Zawory mechaniczne są trwałe, ale wymagają długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej i mają zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i krwotocznych. Kwestię doboru zaworu należy ustalić indywidualnie w każdym indywidualnym przypadku.

Obecnie do leczenia przeciwzakrzepowego sztucznymi zastawkami serca, warfaryną i innymi antagonistami witaminy K stosuje się heparyny (heparyny niefrakcjonowane i o niskiej masie cząsteczkowej). Stosowanie warfaryny zapewnia niezawodną antykoagulację, ale często prowadzi do powikłań płodu (takich jak embriopatia, samoistne poronienia we wczesnym okresie życia i przedwczesne porody). Całkowite ryzyko embriopatii kumaryny wynosi około 5-10% u pacjentów przyjmujących warfarynę w 5-12 tygodniu ciąży. Wskazano możliwy związek pomiędzy częstością embriopatii a dawką leku. Tak więc dawka warfaryny powyżej 5 mg na dobę prowadzi do rozwoju embriopatii w prawie 50% przypadków. Kontrola układu krzepnięcia krwi podczas przyjmowania warfaryny jest kontrolowana przez INR (docelowy poziom 2,0-3,5, w zależności od położenia protezy zastawki).

Heparyna nie stanowi zagrożenia dla płodu, ale nie jest tak skuteczna w odniesieniu do antykoagulacji. Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas stosowania heparyny podczas całej ciąży wynosi 33% (w porównaniu z 3,9% przy stosowaniu warfaryny). Istnieją jednak poważne komplikacje związane ze stosowaniem heparyny po stronie matki - krwawienie, osteoporoza, trombocytopenia wywołana heparyną, powikłania zakrzepowo-zatorowe, co ogranicza jej stosowanie w praktyce położniczej. Prowadzenie ciąży na niefrakcjonowanej heparynie jest problematyczne, ponieważ trudno jest stale monitorować APTTV i utrzymywać jego stały poziom. Stosowanie heparyn drobnocząstkowych w takich przypadkach pozostaje kontrowersyjną kwestią - ich stosowanie w czasie ciąży z zastawkami serca jest wciąż niedostatecznie zbadane.

Istnieje kilka doniesień o ciąży sztucznymi zastawkami serca: alternatywa ciąży na warfarynę jest anulowanie warfarynę przed poczęciem z zamiennik lub niefrakcjonowaną heparyną drobnocząsteczkową do 13 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka embriopaty. Następnie warfarynę ponownie przepisuje się do 34 tygodnia ciąży, a następnie przenosi się pacjenta do niefrakcjonowanej heparyny o niskiej masie cząsteczkowej przed porodem. Możliwe jest również zastąpienie warfaryny niefrakcjonowaną heparyną od 5 do 12 tygodni, a następnie wznowienie warfaryny do 35 tygodnia. Od 36 tygodni do porodu warfarynę zastępuje się heparyną. Jest to protokół do przeprowadzenia terapeutycznej dawki LMWH podczas ciąży pod kontrolą anty-Xa (zalecane maksymalne wartości zalecane przez wytwórcę anty Xa 4 godziny po iniekcji podskórnej). Na koniec możliwe jest utrzymanie całej ciąży na niefrakcjonowanej heparynie, utrzymując poziom APTTV na poziomie 1,5-2 razy wyższym niż jego normalne wartości (zwykle 24-34 sekundy). 8 godzin przed operacją cięcia cesarskiego heparyna jest anulowana po wznowieniu po porodzie w ciągu jednego dnia wraz z warfaryną aż do osiągnięcia poziomu INR 2.0. Następnie heparyna zostaje anulowana.

W przypadku sytuacji położniczej wymagającej nagłego porodu podczas przyjmowania warfaryny konieczne jest świeżo mrożone osocze w celu zmniejszenia utraty krwi, ponieważ efekt podawania witaminy K osiąga się tylko w ciągu 24 godzin. Decyzja dotycząca leczenia przeciwzakrzepowego w czasie ciąży powinna obejmować ocenę ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym typ i położenie zastawki, historię zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz preferencje pacjenta, a także preferencje pacjenta powinny również wpływać na wybór terapii.

W literaturze przedstawiono opisy porodu u pacjentów z zastawkami zastawkowymi. W GAZU RKB MZ RT od 1981 r. Dostarczono 13 pacjentów z zastawkami na serce. Jednak w dostępnej literaturze nie napotkaliśmy opisu powtórnego podania pacjentowi z protezą zastawki serca. Biorąc pod uwagę znaczenie i słabą wiedzę na ten temat, zapewniamy własną obserwację kliniczną.

W październiku 2007 roku, w ciąży A. 24 lat zapisał się na wydział patologii ciąży Gause RCH RT Ministerstwa Zdrowia z diagnozą ciąży 37-38 tydzień, stan po wymianie zastawki aortalnej na wyraźnym aorty niewydolności zastawki aortalnej z dwuskrzydłowe w 1996 roku, rytm zaburzenia serca w wywiadzie (częstoskurcz komorowy), poszerzenie aorty wstępującej, CHF0, FK1.

Od wywiadu: w 1996 roku operowano na niewydolności zastawki aortalnej z dwupłatkową zastawką aortalną (protetyka zastawki aortalnej z protezą Carbomedics). W okresie pooperacyjnym przyjmowałem fenylinę 1,5 tabletki dziennie, utrzymując poziom PTI 63-65%. Podczas ciąży (2007 r.) Przyjmowała fenylinę do 14-15 tygodni, a następnie przenosiła na warfarynę w dawce 2,5 mg. (dostosowanie dawki pod kontrolą INR na poziomie 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Przebieg ciąży: pierwszy i trzeci trymestr bez cech. W drugim trymestrze ciąży na ultradźwięki doszło do naruszenia krążenia krwi płodu stopnia IA. Podjęto leczenie w celu poprawy przepływu krwi w płacie w szpitalu dziennym. Na Echocs: Proteza AK funkcjonuje normalnie. Wymiary jam serca są w granicach normy. Rozbudowa aorty wstępującej. Umiarkowana niedomykalność mitralna i trójdzielna. Zastawka tętnicy płucnej bez oznak niewydolności.

Biorąc pod uwagę patologię pozagenetyczną, zdecydowano o zakończeniu ciąży poprzez zaplanowanie cięcia cesarskiego.

Warfaryna jest przepisana 2,5 mg. 1 raz dziennie, z dostosowaniem dawki w celu utrzymania docelowego poziomu INR w zakresie 2,0-3,0 i PTI w zakresie 50-70% (norma 80-100%). 9 dni przed dostawą warfaryny, heparynę przerywano w dawce 5000 ED podskórnie 3 razy dziennie pod kontrolą APTTV (docelowy poziom 45 sekund). W okresie 38-39 tygodni ciąży pacjentka została poddana planowej operacji przez cięcie cesarskie, wycofano dziewczynę o masie ciała 2890, o 8-9 punktów w skali Apgar. Czas trwania operacji wynosi 51 min. Strata krwi wynosiła 700 ml. Operacja przebiegła bez komplikacji. Leczenie przeciwbakteryjne rozpoczęto śródoperacyjnie (po zaciśnięciu pępowiny) i kontynuowano w okresie pooperacyjnym. 10 godzin po operacji, 5000 jednostek heparyny wstrzyknięto podskórnie 3 razy dziennie pod kontrolą APTT w celu osiągnięcia docelowego poziomu APTT. Trzeciego dnia po porodzie zażywano warfarynę w dawce 2,5 mg. 1 raz dziennie. W tym samym czasie dawkę heparyny zmniejszono do 2500 jednostek 3 razy dziennie. W dniu 5 po porodzie podawanie heparyny przerwano. Przez dwa dni dawkę warfaryny regulowano codziennym monitorowaniem MNO i PTI. Okres poporodowy minął bez komplikacji. W 12. Dniu po operacji na tle przyjmowania warfaryny w dawce 5 mg. Dziennie w stabilizowanym koagulogramie.

Pacjent zostaje wypisany w 13 dniu po porodzie w zadowalającym stanie pod nadzorem kardiologa. Zalecana kontrola PTI i INR w pierwszym tygodniu 3 razy, w drugim tygodniu 2 razy, w trzecim tygodniu 1 raz, w kolejnych tygodniach 1 raz w 2 tygodnie. W późnym okresie poporodowym nie obserwowano powikłań ze strony matki i dziecka. W tej chwili dziewczyna ma 4 lata, rośnie i rozwija się normalnie. Od rówieśników w rozwoju nie pozostaje w tyle.

W lutym 2011 r., W związku z przyjmowaniem dużej dawki warfaryny (5 mg na dobę), wystąpiła druga nieplanowana ciąża, co spowodowało całkowitą spontaniczną poronienie przez 11 tygodni. W sierpniu tego samego roku, w wieku 29 lat, była trzecia ciąża, również nieplanowana, którą pacjent postanowił zatrzymać.

W maju 2012 r. Zgłosiła się do Zakładu Patologii Ciężarnego GASU RKB MZ RT z rozpoznaniem: ciąża 36 tygodni, blizna na macicy; stan po zastąpieniu zastawki aortalnej w 1996 r. Z powodu wyraźnej niewydolności zastawki aortalnej z dwupłatkową zastawką aortalną, umiarkowana ekspansja aorty wstępującej. CHF 0. FC 1. Nieprawidłowość chromosomowa płodu (według USG). Asymetryczna forma opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego. Przygnębiła anamnezę rodzinną.

Przebieg ciąży: ciąża wystąpiła nieplanowo w dawce warfaryny 5 mg. Dziennie. Po ujawnieniu faktu ciąży dawkę warfaryny zmniejszono do 3,125 mg. (docelowo INR 2,5-3,5) w celu zmniejszenia działania teratogennego leku na płód. W drugim trymestrze za USG stwierdzono naruszenie przepływu krwi przez krew IA st., Leczenie przeprowadzono w celu poprawy przepływu krwi w płacie i ciele. W okresie 33 tygodni ciąży z USG stwierdzono obecność markerów zaburzeń chromosomalnych - ventriculomegaly, skrócenie kości rurkowych (asymetryczne ZVUR). Historia rodziny jest obciążona - drugi mąż pacjenta ma hipochondroplazję, autosomalny dominujący typ dziedziczenia z ryzykiem dla potomstwa w wysokości 50%. Kobieta w ciąży odmówiła zaoferowanej jej cordocentesis.

W przeddzień porodu wykonano USG płodu, głowę płodu 37-38 tygodni, żołądek 35-36 tygodni, kości rurkowe 31-32 tygodnie, komory boczne 7 mm. Masa owoców 2620 g. Pojedynczy sznur na szyi płodu. Myometrium w projekcji blizn to 3,4-3,8 mm.

Podczas Echa CS nie stwierdzono nieprawidłowości w funkcjonowaniu protezy zastawki aortalnej. Obserwowano umiarkowaną ekspansję aorty wstępującej.

Leczenie: dawka warfaryny jest zmniejszona do 2,5 mg. Dziennie. 9 dni przed porodem ciężarną przeniesiono na heparynę 5000 ED 3 razy dziennie, a następnie dawkę heparyny zwiększono do 5000 ED 4 razy dziennie pod kontrolą APTT po każdym wstrzyknięciu. 8 godzin przed porodem heparyna zostaje anulowana.

W wieku ciążowym 38 tygodni wykonano zaplanowaną cesarską sekcję, żywą kobietę o wadze 2450 gramów, 47 cm wzrostu, zgarnięto o 8-9 punktów w skali Apgar. Czas trwania operacji wynosi 40 minut. Utrata krwi wynosząca 500 ml. Komplikacje nie były. Aby zapobiec bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia śródoperacyjnie oraz w okresie pooperacyjnym, zaleca się leczenie przeciwbakteryjne. Dziecko zostało zbadane przez neonatologa, postawiono diagnozę: hipotrofia wewnątrzmaciczna I stopnia. Nie zidentyfikowano żadnej innej patologii.

Podawanie heparyny zostało wznowione 12 godzin po porodzie w ilości 5000 jednostek 3 razy dziennie. Jeden dzień po cięciu cesarskim heparyna została anulowana i przepisano 0,6 mg frakliparyny. 2 razy dziennie, podskórnie (pod kontrolą D-dimerów), w tym samym dniu, wznowiono stosowanie warfaryny w dawce 2,5 mg. Z późniejszą korektą dawki do 5 mg i dalej do 6,5 mg (w celu osiągnięcia docelowej wartości INR). W dniu 5 po operacji, INR 2,3; PTI 50%. Okres poporodowy bez powikłań.

Pacjent został wypisany 9 dni po operacji z dzieckiem w zadowalającym stanie pod nadzorem kardiologa w celu skorygowania dawki leczenia przeciwzakrzepowego pod kontrolą parametrów układu krzepnięcia krwi.

Według literatury nie zaleca się wystąpienia i przedłużania ciąży u kobiet ze sztuczną zastawką serca. Zainteresowanie obserwacją kliniczną polega na tym, że pacjent z zastawką serca jest ponownie leczony z pozytywnym wynikiem z odpowiednio dobraną terapią przeciwzakrzepową.

Kandydat nauk medycznych, asystent Katedry Położnictwa i Ginekologii Nigmatullina Nigina Amonovna. Postępowanie w ciąży i taktyki wielokrotnego porodu u pacjenta z protezą zastawki serca // Medycyna praktyczna. 8 (64) grudnia 2012 r. / Tom 1

[1], [2], [3], [4], [5]