Prowadzenie ciąży i taktyka powtórnego porodu u pacjentki z protezą zastawki serca

W ciągu ostatnich dwóch dekad zaobserwowano tendencję do wzrostu liczby kobiet w ciąży z protezami zastawek serca. Położnicy, terapeuci i kardiolodzy mają problemy z leczeniem takich pacjentek, co wynika z fizjologicznych cech ciąży (skłonność do hiperkoagulacji), możliwości wystąpienia krwawienia macicznego podczas porodu i trudności w korygowaniu terapii przeciwzakrzepowej na tle cięcia cesarskiego. Pacjentki z protezami zastawek serca mają ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, bakteryjnego zapalenia wsierdzia i dysfunkcji protezy z powodu tworzenia się przetok wokół protezy z powodu niewydolności szwów lub zakrzepicy sztucznej zastawki. Według światowych statystyk śmiertelność matek u kobiet z sztucznymi zastawkami serca wynosi 2,9%.

Przez długi czas nie było jednolitych standardów ani wytycznych klinicznych dotyczących postępowania z kobietami w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca. W 2003 r. American College of Cardiology i American Heart Association wydały wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z nabytymi wadami serca, zrewidowane w 2006 i 2008 r., które zawierają osobny rozdział dotyczący postępowania z kobietami w ciąży oraz zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia chorób układu krążenia u kobiet w ciąży. W 2010 r. nasz kraj wydał krajowe wytyczne dotyczące „Diagnostyki i leczenia chorób układu krążenia w czasie ciąży”, opracowane przez komitet ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologów. Wytyczne te zawierają szczegółową dyskusję na temat możliwych protokołów postępowania z kobietami w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca w zależności od rodzaju zainstalowanej zastawki, jej położenia i dodatkowych czynników ryzyka, takich jak wcześniejsze zakrzepy zatorowe lub zaburzenia rytmu serca, korzyści i możliwe powikłania stosowania określonego protokołu postępowania.

Literatura dotycząca prowadzenia ciąży z zastosowaniem sztucznych zastawek serca podkreśla potrzebę planowania ciąży, szczegółowego wyjaśnienia kobiecie i jej partnerowi alternatywnych metod prowadzenia ciąży oraz dostarczenia informacji o korzyściach i ryzyku każdego protokołu terapii przeciwzakrzepowej zarówno dla matki, jak i płodu.

Ryzyko ciąży ze sztucznymi zastawkami serca zależy od rodzaju protezy i jej umiejscowienia, a także obecności współistniejącej patologii. Tak więc ciąża z protezą zastawki aortalnej wiąże się z mniejszym ryzykiem trombogenicznym niż z protezą zastawki mitralnej, płucnej lub trójdzielnej lub z protezami wielozastawkowymi. Początkowa trombogenność protezy zależy od jej rodzaju. Protezy takie jak Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals mają niską trombogenność, podczas gdy protezy Starr-Edwards są wysoce trombogenne. Ryzyko powikłań w czasie ciąży wzrasta również w przypadku wcześniejszej zakrzepicy, migotania przedsionków, zwężenia zastawki mitralnej, hiperkoagulacji. Wiele kwestii pozostaje do dziś kontrowersyjnych. Nie ma konsensusu co do najbardziej preferowanego rodzaju zastawki, jeśli trzeba ją zainstalować u kobiet planujących ciążę. Bioprotezy mają niskie ryzyko trombogeniczne, ale szybko się degenerują. Zastawki mechaniczne są trwałe, ale wymagają dożywotniej terapii przeciwzakrzepowej i mają zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i krwotocznych. Wybór zastawki powinien być podejmowany indywidualnie w każdym indywidualnym przypadku.

Obecnie warfaryna i inni antagoniści witaminy K, heparyny (niefrakcjonowane i drobnocząsteczkowe) są stosowane w terapii przeciwzakrzepowej sztucznych zastawek serca. Stosowanie warfaryny zapewnia niezawodną antykoagulację, ale często prowadzi do powikłań u płodu (takich jak embriopatie, poronienia samoistne we wczesnych stadiach ciąży i przedwczesny poród). Całkowite ryzyko embriopatii kumarynowych wynosi około 5-10% u pacjentek przyjmujących warfarynę w 5-12 tygodniu ciąży. Wskazuje się na możliwy związek między częstością występowania embriopatii a dawką leku. Tak więc dawka warfaryny większa niż 5 mg na dobę prowadzi do rozwoju embriopatii w prawie 50% przypadków. Monitorowanie układu krzepnięcia krwi podczas przyjmowania warfaryny odbywa się poprzez monitorowanie INR (poziom docelowy 2,0-3,5, w zależności od położenia protezy zastawki).

Heparyna nie stanowi zagrożenia dla płodu, ale nie jest tak skuteczna pod względem przeciwzakrzepowym. Częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych przy stosowaniu heparyny w trakcie ciąży wynosi 33% (w porównaniu do 3,9% przy stosowaniu warfaryny). Istnieją jednak poważne powikłania stosowania heparyny po stronie matki - krwawienia, osteoporoza, trombocytopenia wywołana heparyną, powikłania zakrzepowo-zatorowe, co ogranicza jej stosowanie w praktyce położniczej. Postępowanie z kobietą w ciąży stosującą heparynę niefrakcjonowaną jest problematyczne, ponieważ trudno jest stale monitorować APTT i utrzymywać jego stały poziom. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w takich przypadkach pozostaje kwestią kontrowersyjną - ich stosowanie w czasie ciąży z protezami zastawek serca nie zostało jeszcze wystarczająco zbadane.

Istnieje kilka protokołów dotyczących prowadzenia ciąży ze sztuczną zastawką serca: alternatywą dla prowadzenia ciąży z warfaryną jest przerwanie stosowania warfaryny przed poczęciem i zastąpienie jej niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową heparyną przed 13. tygodniem w celu zmniejszenia ryzyka embriopatii. Następnie warfaryna jest przepisywana ponownie do 34. tygodnia ciąży, a następnie pacjentce przepisuje się niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową heparynę do czasu porodu. Możliwe jest również zastąpienie warfaryny niefrakcjonowaną heparyną w okresie od 5. do 12. tygodnia, a następnie wznowienie leczenia warfaryną do 35. tygodnia. Od 36. tygodnia do porodu warfaryna jest ponownie zastępowana heparyną. Istnieje protokół dotyczący leczenia dawką terapeutyczną heparyny drobnocząsteczkowej przez całą ciążę pod kontrolą anty-Xa (zaleca się osiągnięcie maksymalnej wartości anty-Xa zalecanej przez producenta 4 godziny po wstrzyknięciu podskórnym). Wreszcie możliwe jest prowadzenie całej ciąży na niefrakcjonowanej heparynie, utrzymując poziom APTT na poziomie 1,5-2 razy wyższym od jego wartości prawidłowych (normalnie 24-34 sekundy). Heparynę odstawia się 8 godzin przed cesarskim cięciem i wznawia podawanie po porodzie po 24 godzinach razem z warfaryną, aż poziom INR osiągnie 2,0. Następnie odstawia się heparynę.

W przypadku sytuacji położniczej wymagającej porodu w trybie nagłym podczas przyjmowania warfaryny, należy użyć świeżo mrożonej osocza w celu zmniejszenia utraty krwi, ponieważ efekt podania witaminy K jest osiągany dopiero w ciągu 24 godzin. Decyzja o sposobie leczenia przeciwzakrzepowego w czasie ciąży powinna obejmować ocenę ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym rodzaju i położenia zastawki, historii zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, a preferencje pacjentki powinny również wpływać na wybór terapii.

W literaturze można znaleźć opisy porodów u pacjentek z protezą zastawki serca. Od 1981 r. w Państwowej Autonomicznej Instytucji Ochrony Zdrowia Republiki Tatarstanu urodziło się 13 pacjentek z protezą zastawki serca. Jednak w dostępnej nam literaturze nie natrafiliśmy na opisy powtórnych porodów u pacjentki z protezą zastawki serca. Biorąc pod uwagę istotność i niedostatecznie zbadany charakter tego zagadnienia, przedstawiamy własne obserwacje kliniczne.

W październiku 2007 roku ciężarna A., 24 lata, została przyjęta na Oddział Patologii Ciąży Republikańskiego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu z rozpoznaniem: ciąża w 37-38 tygodniu, stan po wymianie zastawki aortalnej z powodu ciężkiej niewydolności aorty z dwupłatkową zastawką aortalną w 1996 roku, zaburzenia rytmu serca w wywiadzie (tachykardia komorowa), poszerzenie aorty wstępującej, CHF0, FC1.

Z wywiadu: w 1996 roku przeszła operację niedomykalności zastawki aortalnej z dwupłatkową zastawką aortalną (wymiana zastawki aortalnej na protezę Carbomedics). W okresie pooperacyjnym przyjmowała fenylinę 1,5 tabletki dziennie, utrzymując poziom PTI 63-65%. W czasie ciąży (2007) przyjmowała fenylinę do 14-15 tygodnia, następnie przeszła na warfarynę 2,5 mg. (dostosowanie dawki pod kontrolą INR na poziomie 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Przebieg ciąży: pierwszy i trzeci trymestr są prawidłowe. W drugim trymestrze badanie USG wykazało zaburzenia przepływu krwi w obrębie płodowo-łożyskowym stopnia IA. Leczenie przeprowadzono w celu poprawy przepływu krwi w obrębie płodowo-łożyskowym w warunkach szpitala dziennego. EchoCS: proteza przedsionkowo-komorowa funkcjonuje prawidłowo. Rozmiary jam serca mieszczą się w granicach normy. Rozszerzenie aorty wstępującej. Umiarkowana niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zastawka tętnicy płucnej nie wykazuje oznak niewydolności.

Biorąc pod uwagę patologię pozagenitalną, podjęto decyzję o zakończeniu ciąży poprzez planowe cesarskie cięcie.

Przepisano warfarynę 2,5 mg. Raz dziennie, z dostosowaniem dawki w celu utrzymania docelowych poziomów INR w granicach 2,0-3,0 i PTI w granicach 50-70% (norma 80-100%). Dziewięć dni przed porodem odstawiono warfarynę i przepisano heparynę w dawce 5000 IU podskórnie 3 razy dziennie pod kontrolą APTT (poziom docelowy 45 sekund). W 38-39 tygodniu ciąży pacjentka przeszła planowane cesarskie cięcie, urodziła dziewczynkę o wadze 2890 g, z 8-9 punktami w skali Apgar. Czas trwania operacji wynosił 51 minut. Utrata krwi wyniosła 700 ml. Operacja przebiegła bez powikłań. Terapię przeciwbakteryjną rozpoczęto śródoperacyjnie (po zaciśnięciu pępowiny) i kontynuowano w okresie pooperacyjnym. Dziesięć godzin po zabiegu wznowiono podawanie heparyny w dawce 5000 U podskórnie 3 razy dziennie pod kontrolą APTT, aby osiągnąć docelowy poziom APTT. Trzeciego dnia po porodzie wznowiono podawanie warfaryny w dawce 2,5 mg raz dziennie. Jednocześnie dawkę heparyny zmniejszono do 2500 U 3 razy dziennie. Piątego dnia po porodzie zaprzestano podawania heparyny. Dawkę warfaryny dostosowywano przez dwa dni, codziennie monitorując INR i PTI. Okres poporodowy przebiegł bez powikłań. Dwunastego dnia po zabiegu, podczas przyjmowania warfaryny w dawce 5 mg dziennie, koagulogram się ustabilizował.

Pacjentkę wypisano ze szpitala 13. dnia po porodzie w stanie zadowalającym pod nadzorem kardiologa. Zalecono monitorowanie PTI i INR 3 razy w pierwszym tygodniu, 2 razy w drugim tygodniu, 1 raz w trzecim tygodniu i 1 raz w ciągu 2 tygodni w kolejnych tygodniach. Nie zaobserwowano żadnych powikłań w późnym okresie poporodowym u matki ani u dziecka. Dziewczynka ma obecnie 4 lata, rośnie i rozwija się prawidłowo. Nie odstaje od rówieśników pod względem rozwoju.

W lutym 2011 r., podczas przyjmowania dużej dawki warfaryny (5 mg na dobę), doszło do drugiej nieplanowanej ciąży, która zakończyła się całkowitym samoistnym poronieniem w 11. tygodniu. W sierpniu tego samego roku, w wieku 29 lat, doszło do trzeciej ciąży, również nieplanowanej, którą pacjentka zdecydowała się kontynuować.

W maju 2012 roku została przyjęta na Oddział Patologii Ciąży Republikańskiego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu z rozpoznaniem: 36 tydzień ciąży, blizna na macicy; stan po wymianie zastawki aortalnej w 1996 roku z powodu ciężkiej niewydolności zastawki aortalnej z dwupłatkową zastawką aortalną, umiarkowane poszerzenie aorty wstępującej. CHF 0. FC 1. Anomalia chromosomalna płodu (według danych ultrasonograficznych). Asymetryczna postać wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Obciążony wywiad rodzinny.

Przebieg tej ciąży: ciąża wystąpiła nieplanowana przy dawce warfaryny 5 mg na dobę. Po stwierdzeniu faktu ciąży dawkę warfaryny zmniejszono do 3,125 mg. (docelowy INR 2,5-3,5) w celu zmniejszenia teratogennego działania leku na płód. W drugim trymestrze badanie USG wykazało zaburzenia przepływu krwi przez łożysko w stadium IA, przeprowadzono leczenie mające na celu poprawę przepływu krwi przez łożysko. W 33. tygodniu ciąży badanie USG wykazało markery nieprawidłowości chromosomalnych - ventrikulomegalię, skrócenie kości cewkowych (asymetryczne IUGR). Wywiad rodzinny jest obciążony - drugi małżonek pacjentki ma hipochondroplazję, autosomalny dominujący typ dziedziczenia z ryzykiem dla potomstwa wynoszącym 50%. Kobieta w ciąży odmówiła zaproponowanej jej kordocentezy.

W przeddzień porodu wykonano badanie USG płodu, które wykazało: wielkość głowy płodu 37-38 tydzień, brzucha 35-36 tydzień, kości rurkowate 31-32 tydzień, komory boczne - 7 mm. Masa płodu 2620 g. Pojedyncze splątanie pępowiny wokół szyi płodu. Mięsień macicy w projekcji blizny 3,4-3,8 mm.

Podczas echokardiografii nie stwierdzono dysfunkcji protezy zastawki aortalnej. Zaobserwowano umiarkowane poszerzenie aorty wstępującej.

Leczenie: dawka warfaryny została zmniejszona do 2,5 mg na dobę. Dziewięć dni przed porodem ciężarna kobieta przeszła na heparynę 5000 IU 3 razy dziennie, następnie dawkę heparyny zwiększono do 5000 IU 4 razy dziennie pod kontrolą APTT po każdym wstrzyknięciu. Heparynę odstawiono 8 godzin przed porodem.

W 38 tygodniu ciąży wykonano planowane cesarskie cięcie, urodziła się żywa dziewczynka o wadze 2450 g, wzroście 47 cm, z 8-9 punktami w skali Apgar. Czas trwania operacji wynosił 40 minut. Utrata krwi 500 ml. Nie było żadnych powikłań. W celu zapobiegania bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia, śródoperacyjnie i w okresie pooperacyjnym zalecono terapię przeciwbakteryjną. Dziecko zostało zbadane przez neonatologa, a rozpoznanie brzmiało: hipotrofia wewnątrzmaciczna I stopnia. Nie stwierdzono innych patologii.

Podawanie heparyny wznowiono 12 godzin po porodzie w dawce 5000 U 3 razy dziennie. Dzień po cesarskim cięciu odstawiono heparynę, przepisano fraxiparynę 0,6 mg. 2 razy dziennie podskórnie (pod kontrolą D-dimerów), tego samego dnia wznowiono podawanie warfaryny w dawce 2,5 mg, a następnie dawkowanie dostosowano do 5 mg, a następnie do 6,5 mg (aby osiągnąć docelowy INR). W 5. dniu po operacji INR 2,3; PTI 50%. Okres poporodowy przebiega bez powikłań.

Pacjenta wypisano ze szpitala w 9. dobie po operacji, dziecko w stanie dobrym, pod nadzorem kardiologa w celu dostosowania dawki leczenia przeciwzakrzepowego pod kontrolą parametrów krzepnięcia krwi.

Zgodnie z literaturą, nie zaleca się rozpoczynania i przedłużania ciąży u kobiet ze sztuczną zastawką serca. Interesujące w obserwacji klinicznej jest to, że pacjentka ze sztuczną zastawką serca urodziła ponownie z korzystnym wynikiem przy odpowiednio dobranej terapii przeciwzakrzepowej.

Kandydatka nauk medycznych, asystentka Katedry Położnictwa i Ginekologii Nigmatullina Nigina Amonovna. Prowadzenie ciąży i taktyka powtórnego porodu u pacjentki z protezą zastawki serca // Medycyna Praktyczna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]