Angiografia TK

Obrazy angiograficzne CT muszą być analizowane w różnych projekcjach MIP (projekcja o maksymalnej intensywności), MPR (rekonstrukcja wielopłaszczyznowa) lub VRT (metoda renderowania objętości) rekonstrukcji 3D. Te tryby przetwarzania wykorzystują rozdzielczość z długością piksela w przekroju poprzecznym 0,5 mm (płaszczyzna XY) i wyższą rozdzielczość wzdłuż osi ciała (oś Z). Powoduje to powstawanie anizotropowych wokseli o różnych długościach. Wprowadzenie w 2001 r. skanerów CT wielodetektorowych z technologią 16-warstwową umożliwiło badanie większej objętości długości ciała pacjenta z prawie izotropowymi wokselami do 1 mm i akceptowalnymi czasami skanowania. Na kolejnych stronach przedstawiono zalecane protokoły badań różnych obszarów naczyniowych z przykładami ilustrującymi obrazy CT.

Tętnice wewnątrzczaszkowe

Po zbadaniu przekrojów osiowych konieczne jest dodatkowo zastosowanie MIP, strzałkowego MPR i VRT. Dla lepszej oceny tętnic mózgowych badanie wykonuje się na cienkich przekrojach z częściowym nałożeniem - grubość 1,0 - 1,25 mm, odstęp rekonstrukcji 0,6 - 0,8 mm. Aby uzyskać wysoki stopień wzmocnienia kontrastowego naczyń, skanowanie należy rozpocząć natychmiast po wejściu pierwszych odcinków CB do koła Willisa, tj. z opóźnieniem po wstrzyknięciu wynoszącym około 20 s, do momentu wypełnienia zatok żylnych środkiem kontrastowym. Jeśli nie jest używany tryb automatycznego śledzenia bolusa, należy wykonać próbne wstrzyknięcie środka kontrastowego w celu określenia indywidualnego czasu krążenia CB. Za podstawę do wizualizacji koła Willisa można posłużyć protokoły przedstawione poniżej:

Późniejsza rekonstrukcja przekroju może pokazać naczynia jako widok brzuszny w poprzecznym MIP lub jako widok przedni w wieńcowym MIP. W tych przekrojach wyraźnie widoczne są główne gałęzie tętnic mózgowych przednich i środkowych.

Zatoki żylne

Aby zwizualizować układ żylny, obszar zainteresowania musi zostać rozszerzony, aby objąć sklepienie czaszki. Opóźnienie w rozpoczęciu skanowania zwiększa się do 100 sekund. Zarówno w fazie tętniczej, jak i żylnej skanowanie wykonuje się w kierunku kraniokaudalnym. Rekonstrukcja strzałkowa środkowa jest idealna do badania żyły Galena wzmocnionej kontrastem i drogi odpływu żylnego mózgu.

Zakrzepica zatok żylnych

Przy normalnym przepływie krwi żylnej przez zatoki mózgowe, można znaleźć hipergęste światła obu zatok poprzecznych i obu zatok esowatych bez żadnych ubytków wypełnienia z wzmocnieniem kontrastowym. Trójwymiarowe rekonstrukcje i rekonstrukcje w projekcji MIP mogą być trudne do wykonania ze względu na obecność w pobliżu kości czaszki o dużej gęstości. Często te rekonstrukcje nie dostarczają dodatkowych informacji.

Tętnice szyjne

Najważniejszym warunkiem identyfikacji procesu zwężenia tętnic szyjnych jest dokładne określenie stopnia zwężenia. W tym celu badanie przeprowadza się przy użyciu cienkich skrawków, na przykład 4 x 1 mm lub 16 x 0,75 mm, które pozwalają planimetrycznie na jednoznaczną ocenę zwężenia z wystarczającym stopniem dokładności dla konkretnych przekrojów osiowych. Ponadto przy konstruowaniu MIP strzałkowego lub wieńcowego (odstęp rekonstrukcji 0,7 - 1,0 mm, nakładanie się przekrojów 50%) nie wyraża się schodkowego konturu struktur.

Aby uzyskać najwyższą jakość rekonstrukcji tętnic szyjnych, kontrast żyły szyjnej powinien być ograniczony do minimum. Dlatego też konieczne jest użycie automatycznego programu śledzenia bolusa dla CS. Jeśli podczas wstępnego badania Dopplera podejrzewa się patologię w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej, skanowanie należy wykonać w kierunku ogonowo-czaszkowym; w przypadku patologii u podstawy czaszki - w kierunku kranio-kaudalnym. Często przydatne jest użycie VRT, aby lepiej zorientować się w lokalizacji struktur anatomicznych.

Aorta

Jak wspomniano powyżej, angiografię TK aorty wykonuje się w celu wykluczenia tętniaków, zwężeń i możliwego rozwarstwienia, a także w celu określenia rozległości zmiany. Zaleca się stosowanie automatycznego śledzenia bolusa, zwłaszcza u pacjentów z patologią serca i zmianami czasu krążenia środka kontrastowego w krążeniu płucnym. Okienko do określania wartości gęstości progowej znajduje się na aorcie tuż nad badanym odcinkiem. Aby zmniejszyć artefakty oddechowe wpływające na przeponowe odcinki aorty, skanowanie aorty piersiowej wykonuje się w kierunku ogonowo-czaszkowym, ponieważ mimowolne ruchy oddechowe są bardziej prawdopodobne pod koniec badania. Ponadto podczas badania w kierunku ogonowo-czaszkowym maskuje się początkowy napływ żylny środka kontrastowego przez żyły podobojczykowe i ramienno-głowowe oraz ich nałożenie na tętnice łuku aorty.

Zarówno rekonstrukcje MIP i MPR, jak i MOB umożliwiają pełną ocenę patologii naczyniowej. Widać to wyraźnie na przykładzie tętniaka podnerkowego aorty brzusznej. Rozszerzanie się tętniaka rozpoczyna się bezpośrednio dystalnie od tętnic nerkowych, bez wpływu na tętnice krezkowe górne i biodrowe.

Planując leczenie operacyjne, ważne jest, aby mieć pojęcie o zaangażowaniu tętnic trzewnych i obwodowych, a także o możliwości rozwarstwienia. Ponadto w przypadku tętniaka aorty piersiowej zstępującej należy wziąć pod uwagę zaangażowanie tętnicy Adamkiewicza, znajdującej się na tym poziomie i zaopatrującej rdzeń kręgowy w połączeniu piersiowo-lędźwiowym.

Często warstwowe badanie MPR koronalnych lub strzałkowych może szybko i dokładnie określić zakres zmian patologicznych, jak w przypadku zakrzepowego tętniaka aorty brzusznej pokazanego tutaj. Poszczególne przekroje osiowe umożliwiają precyzyjną planimetryczną ocenę stopnia zwężenia, a MPR strzałkowy wyraźnie uwidacznia pień tętnicy krezkowej górnej.

Oczywiście, użyteczność obrazu 3D VRT zależy od kąta oglądania. Oglądając go pod tym kątem, można niedoszacować stopnia zakrzepicy, a w przypadku obecności blaszek bez zwapnienia łatwo popełnić błąd. Znacznie lepiej jest ocenić rozprzestrzenianie się procesu z różnych kątów. Ostatni obraz ilustruje wynik wizualnego usunięcia nakładających się struktur kostnych, które utrudniają badanie. Duża gęstość kręgosłupa lędźwiowego utrudnia ocenę zmian naczyniowych w oryginalnym obrazie. Staje się to możliwe dopiero po wizualnym usunięciu kręgów lędźwiowych.

Angiografia TK (serce)

Tętnice wieńcowe

Wizualizacja tętnic wieńcowych jest trudna ze względu na skurcz serca. Badanie to wymaga krótkich czasów skanowania i dokładnego pomiaru czasu. Jeśli tętno pacjenta przekracza 70 uderzeń na minutę, należy podać premedykację beta-blokerami, chyba że istnieją przeciwwskazania. Nawet skrócony czas rotacji (0,42 s dla urządzenia 16-warstwowego w momencie publikacji tej książki) wymaga dodatkowego sprzężenia EKG. Aby zapewnić jakość obrazu diagnostycznego, objętość obrazowania jest zmniejszana do rozmiaru serca, a skanowanie w kierunku kraniokaudalnym powinno rozpocząć się od rozwidlenia tchawicy i kontynuować do przepony. Skośne MIP równoległe do lewej głównej tętnicy wieńcowej to specjalne projekcje do badania LAD, RCA i badania rekonstrukcji 3D. Środek kontrastowy należy podawać dwufazowo, najpierw bolus 40 ml z szybkością 4 ml/s, a po przerwie 10 s - drugi bolus 80 ml z szybkością 2 ml/s. Należy używać automatycznego trybu śledzenia bolusa KB z oknem kontroli gęstości umieszczonym na aorcie wstępującej.

Poszukiwanie zwapnień tętnic wieńcowych

Porównanie z konwencjonalną koronarografią zilustrowano na poprzedniej stronie. Poszukiwanie zwapnień tętnic wieńcowych przeprowadza się bez wprowadzania środka kontrastowego i z pewnym zwiększeniem grubości przekrojów. Skanowanie bez wzmocnienia przeprowadza się w kierunku kraniokaudalnym.

Określenie stopnia zwapnienia tętnic wieńcowych najlepiej wykonać na dedykowanym stanowisku roboczym, ale można je również wykonać na zwykłym stanowisku roboczym po wstępnym przetworzeniu obrazu. Niewzmocnione obrazy są używane na przykład do skali Agatsona, która określa ryzyko patologii wieńcowej.

Skala Agatsona
0	Obszary zwapnienia
	Nie ustalono
1-10	Określono minimalne obszary zwapnienia
11-100	Wyraźnie widoczne obszary luźnego zwapnienia
101-400	Widoczne są wyraźnie obszary umiarkowanego zwapnienia
> 400	Typowe obszary zwapnienia

Znaczenie kliniczne

• U 90-95% pacjentów nie występuje ryzyko wystąpienia patologii wieńcowej
• Zwężenie jest mało prawdopodobne
• Możliwe są objawy niewydolności wieńcowej
• Objawy niewydolności wieńcowej spowodowane możliwym zwężeniem
• Duże prawdopodobieństwo niewydolności wieńcowej z powodu możliwego zwężenia

Zatorowość płucna

Obszar zainteresowania i objętość skanowania są określane na podstawie topogramu, który zaczyna się nieco powyżej łuku aorty z wizualizacją naczyń korzeni płucnych i serca z prawym przedsionkiem (możliwe źródło zatoru). Nie jest konieczne badanie części bocznych i szczytowych płuc. Całkowity czas skanowania nie powinien przekraczać 15 s, tak aby całe badanie można było wykonać podczas jednego wstrzymania oddechu pacjenta i uniknąć pojawienia się artefaktów. Kierunek badania jest ogonowo-czaszkowy, przy czym najbardziej ruchome strefy w pobliżu przepony są już całkowicie zeskanowane na ostatnim etapie, a artefakty napływu żylnego środka kontrastowego przez żyły ramienno-głowowe i żyłę główną górną są zredukowane. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie czasu śledzenia bolusa (okno kontroli gęstości jest zainstalowane nad pniem płucnym). Zrekonstruowane sekcje powinny mieć co najmniej 3 mm szerokości, a plastry dla MIP - około 1 mm, aby nie pominąć nawet małej, ledwo widocznej PE.

Na tle tkanki płucnej wyraźnie widoczny jest kontrast w świetle naczyń, który jest dobrze widoczny aż do obwodu.

Naczynia jamy brzusznej

Większość zmian patologicznych w dużych naczyniach jest zlokalizowana w okolicy ich ujścia. Dlatego obszar badany na topogramie można ograniczyć do dwóch trzecich przestrzeni centralnej jamy brzusznej. Ujścia głównych tętnic aorty brzusznej są dobrze widoczne na przekrojach osiowych, a także na obrazach MIP i MPR. Jeśli wymagana jest duża długość przekrojów wzdłuż osi Z, dla tomografu czteroprzekrojowego ustawia się kolimację 4 x 2,5 mm, co zapewnia akceptowalny czas skanowania na jedno wstrzymanie oddechu pacjenta. Jednak jeśli podejrzewa się zwężenie tętnicy nerkowej, konieczne jest zmniejszenie objętości badania do obszaru nerek. Aby zapewnić odpowiednią wizualizację możliwego zwężenia w cienkich tętnicach nerkowych, badanie należy wykonać przy małej grubości przekroju, na przykład 4 x 1 mm, i wskaźniku rekonstrukcji wynoszącym zaledwie 0,5 mm.

Ponieważ czas przepływu krwi jest indywidualny i często się zmienia, nie można zalecić stałego opóźnienia wstrzyknięcia kontrastu. Zamiast tego lepiej jest użyć wstrzyknięcia testowego kontrastu lub automatycznego śledzenia bolusa. Okno kontroli gęstości (napływ kontrastu = początek skanowania) najlepiej jest umieścić na poziomie światła górnej aorty zstępującej.

W przypadku zamknięcia tętnicy krezkowej górnej światło naczynia zostaje przerwane, a w jego wnętrzu widoczna jest sieć naczyń obocznych , wyraźnie widoczna na obrazach VRT i MIP.

Naczynia biodrowe i udowe

W przypadku angiografii TK naczyń odcinka biodrowo-udowego pacjenta ustawia się stopami do przodu. Określa się wymaganą długość badanego obszaru wzdłuż osi Z. Aby przyspieszyć przesuwanie stołu, stosuje się kolimację 4 x 2,5 mm lub 16 x 1,5 mm (zamiast 4 x 1 mm lub 16 x 0,75 mm). Minimalne nakładanie się warstw gwarantuje wysokiej jakości rekonstrukcję uzyskanych obrazów.

Czas opóźnienia skanowania po wstrzyknięciu kontrastu może być problematyczny, szczególnie w przypadkach jednostronnego ciężkiego zwężenia, z powodu zmniejszonej prędkości przepływu krwi przez dotknięte naczynia. Jeśli używane jest automatyczne śledzenie bolusa, okno kontroli gęstości dla kontrastu o wysokim stężeniu umieszczane jest w aorcie zstępującej piersiowej lub w aorcie brzusznej. W wielu przypadkach VRT zapewnia dobrą wizualizację naczyń od rozwidlenia aorty do kostek.

W przypadku zatarcia tętnic obwodowych, zarówno blaszki miażdżycowe, jak i zwężenie światła naczynia są określane z wyraźnym spowolnieniem dystalnego przepływu krwi w porównaniu z normalną prędkością w naczyniach piszczelowych. U pacjentów z wysokim stopniem okluzyjnej choroby naczyń obwodowych badanie wykonuje się z prędkością przesuwania stołu nie większą niż 3 cm/s. Ponadto podczas skanowania craniocaudalnego prędkość może być dalej zwalniana, biorąc pod uwagę opóźnienie w przybyciu bolusa środka kontrastowego.

Wizualizacja protez naczyniowych

Angiografia CT jest również stosowana do monitorowania wszczepionych stentów lub protez naczyniowych. W sonografii kolorowej duplex cień akustyczny zwapnień ścian naczyń zakłóca ocenę istniejących zmian.

Perspektywy angiografii TK

Angiografia CT podlega szybkim zmianom ze względu na postęp technologiczny - zwłaszcza detektorów i komputerów. Już teraz można przewidzieć pojawienie się stacji roboczych do wizualizacji z całkowicie zautomatyzowanymi programami do przyspieszonej rekonstrukcji VRT. Zrekonstruowane obrazy aorty zstępującej lub dużych naczyń piersiowych pokazane tutaj VRT i MIP staną się jeszcze bardziej powszechne. Wszystko to zmusi użytkownika systemów CT do nadążania za postępem technologicznym i dostosowania protokołów klinicznych CTA do poziomu współczesnych wymagań.

[ 1 ]