Czerniak

Czerniak to złośliwy nowotwór skóry, który rozwija się z melanocytów – komórek, które we wczesnym okresie embrionalnym migrują z neuroektodermy do skóry, oczu, dróg oddechowych i jelit.

Melanocyty są zdolne do tworzenia osobliwych „gniazd” komórek o różnym stopniu zróżnicowania. Zewnętrznie skupiska melanocytów wyglądają jak znamiona (nevi). Czerniak został po raz pierwszy opisany w 1806 roku przez René Laenneca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Współczynnik zapadalności we wszystkich grupach wiekowych wynosi obecnie około 14 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Jednocześnie, według szacunków Narodowego Instytutu Raka, prawdopodobieństwo zachorowania na tę chorobę wśród białej populacji Stanów Zjednoczonych wynosi 1:100. U osób czarnoskórych ten guz jest niezwykle rzadki, więc jego ryzyko dla tej kategorii nie jest określone.

Melanoma jest niezwykle rzadka u dzieci: jej częstość występowania u nich wynosi około 1% przypadków tego nowotworu we wszystkich grupach wiekowych. Częstość jego rozwoju wzrasta wraz z wiekiem. Jednak u dzieci wyróżnia się dwa szczyty zachorowań na tego nowotworu: 5-7 i 11-15 lat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny czerniaki

W rozwoju czerniaka wyróżnia się dwa główne czynniki predysponujące – uraz i nasłonecznienie. Oba te rodzaje oddziaływań wywołują złośliwe zwyrodnienie elementów skóry. Narzuca to konieczność planowego usuwania znamion z miejsc, w których są one narażone na największe urazy ze strony odzieży i obuwia, a także wymaga rezygnacji z nadmiernego opalania i solariów.

Inne czynniki predysponujące do rozwoju złośliwych nowotworów skóry to rasa biała (im jaśniejsza skóra, tym większe ryzyko), rodzinne występowanie tego nowotworu, obecność dużej liczby znamion na skórze, a u osób dorosłych wiek poniżej 45 lat. Krótkie, ale intensywne dawki nasłonecznienia są bardziej niebezpieczne dla czerniaka niż stałe nasłonecznienie.

Najskuteczniejszym środkiem zapobiegawczym jest ograniczenie czasu spędzanego na bezpośrednim słońcu oraz noszenie nakrycia głowy i ubrań zakrywających skórę w jak największym stopniu; kremy przeciwsłoneczne są mniej skuteczne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy czerniaki

W 70% przypadków czerniak rozwija się ze znamion, w 30% - na "czystych" obszarach skóry. Lokalizacja nowotworu może być w dowolnej części ciała. Najczęściej (50% przypadków) występuje na skórze kończyn, nieco rzadziej (35%) - w okolicy tułowia, a najrzadziej (25%) na głowie i szyi.

Jak wygląda czerniak?

• Rozprzestrzenianie się powierzchniowe - rozwija się z istniejącego znamienia, ma powolne tempo wzrostu przez kilka lat. Jest to najczęstsza postać nowotworu złośliwego.
• Guzkowaty to luźny guzek na skórze. Często owrzodzony, ma szybki wzrost. Jest na 2. miejscu pod względem częstości występowania po powierzchniowym rozprzestrzenianiu się.
• Plama soczewicowata złośliwa (pieg melanozy Hutchinsona) - podobna do powierzchniowego rozprzestrzeniania się, typowa dla osób starszych. Zazwyczaj zlokalizowana na twarzy.
• Plama soczewicowata obwodowa - dotyczy dłoni, podeszew stóp i może być zlokalizowana na łożysku paznokcia. Najczęściej występuje u osób rasy innej niż biała. Rokowanie jest zazwyczaj niekorzystne, ponieważ guz może pozostać niezdiagnozowany, dopóki nie osiągnie znacznych rozmiarów.

Wyróżnia się trzy wczesne i cztery późne objawy czerniaka.

Wczesne objawy:

• wysokie wskaźniki wzrostu;
• rozrost jednego z obszarów skóry z jej deformacją:
• owrzodzenia i samoistne krwawienia.

Późne objawy:

• pojawienie się satelitów (śródskórnych wykwitów nowotworowych) wokół guza pierwotnego:
• powiększenie węzłów chłonnych regionalnych (w przypadku zmian przerzutowych);
• zatrucie guza;
• wizualizacja przerzutów odległych przy zastosowaniu metod instrumentalnych.

W krajach anglojęzycznych do zapamiętania objawów nowotworu stosuje się skrót ABCD:

• A (Asymetria) - asymetria kształtu i rozmieszczenia pigmentu. Litera „A” oznacza również, że należy ocenić wygląd guza.
• B (Granice) – krawędzie nowotworu mają często nieregularny, gwiaździsty kształt i krwawią (Krwawienie).
• C (Zmiana) – jeśli jakakolwiek cecha ulegnie zmianie, znamię należy zbadać pod kątem złośliwości.
• D (Średnica) – średnica większości czerniaków jest większa niż 6 mm, chociaż możliwe są także nowotwory o mniejszej średnicy.

Melanoma charakteryzuje się przerzutami limfogennymi z uszkodzeniem przede wszystkim regionalnych węzłów chłonnych i przerzutami krwiotwórczymi z uszkodzeniem płuc, mózgu i innych narządów. Ryzyko przerzutów wzrasta wraz ze wzrostem grubości nowotworu i głębokości jego inwazji do skóry właściwej i tkanki podskórnej.

Gradacja

Przy ocenie guza pierwotnego ważna jest głębokość naciekania raka na skórę i tkanki podskórne. W praktyce klinicznej stosuje się klasyfikację Clarka (Clark. 1969), która przewiduje pięć stopni naciekania.

• Stopień naciekania Clarka I (czerniak in situ) – rak zlokalizowany jest w nabłonku, nie penetrując błony podstawnej.
• Stopień naciekania Clarka II – nowotwór przenika przez błonę podstawną i rozprzestrzenia się do warstwy brodawkowatej skóry właściwej.
• Stopień III inwazji Clarka – rak rozprzestrzenia się do warstwy brodawkowatej skóry właściwej, przy czym komórki nowotworowe gromadzą się na granicy warstwy brodawkowatej i siateczkowatej, nie wnikając do tej drugiej.
• Stopień IV inwazji Clarka – nowotwór rozprzestrzenia się do warstwy siateczkowatej skóry właściwej.
• Inwazja stopnia V według Clarka – rak rozprzestrzenia się do tkanki tłuszczowej podskórnej i innych struktur.

Breslow (1970) zaproponował ocenę głębokości penetracji czerniaka w skórę i tkanki podskórne na podstawie grubości usuniętego guza. Obie zasady (Clark i Breslow) są połączone w klasyfikacji zaproponowanej przez American Joint Committee on Cancer Classification (AJCCS) (zaleca się jednak preferowanie kryteriów według Breslowa).

• Stopień Ia – grubość nowotworu wynosi 0,75 mm i/lub stopień naciekania wg skali Clarka II (pT1), nie występują przerzuty regionalne (N0) i odległe (M0).
• Stopień Ib – grubość wynosi 0,76-1,50 mm i/lub stopień naciekania wg Clark III (pT2): N0. M0.
• Stopień IIa - grubość 1,51-4,00 mm i/lub stopień naciekania wg Clark IV (pT3). N0. M0.
• Stopień IIb – grubość powyżej 4,00 mm i/lub stopień naciekania wg skali Clark V (pT4); N0, MO.
• Stopień III – przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych lub przerzuty w transporcie (satelitarne); dowolne pT, N1 lub N2, MO.
• Stopień IV - przerzuty odległe: każde pT. każde N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formularze

Na skórze znajdują się cztery rodzaje zmian pigmentacyjnych.

• Niestanowiące zagrożenia czerniakiem: prawdziwe znamię barwnikowe, znamię śródskórne, brodawczaki, kurzajki, znamię owłosione.
• Melanocarcinoma: znamię graniczne, znamię niebieskie, znamię barwnikowe olbrzymie.
• Na granicy złośliwości: młodzieńcze (znamię mieszane, znamię Spitz) - nie daje przerzutów, ale ma tendencję do nawrotów.
• Nowotwór złośliwy - czerniak.

[ 17 ]

Diagnostyka czerniaki

Cechą diagnostyczną jest kategoryczny zakaz biopsji aspiracyjnej i nacinającej (częściowe wycięcie tego guza lub podejrzanego znamienia). Taka interwencja daje impuls do intensywnego wzrostu i metagazowania guza. W odniesieniu do czerniaka dopuszczalne jest jedynie całkowite usunięcie w obrębie zdrowych tkanek z późniejszym badaniem histologicznym. Termografia jest przedoperacyjną metodą oceny złośliwości formacji skórnej. W przypadku krwawiącego, owrzodzonego guza możliwe jest wykonanie odcisku z jego powierzchni z późniejszym badaniem cytologicznym.

Diagnostykę możliwych przerzutów limfogennych i krwionośnych przeprowadza się w oparciu o standardowy plan badania pacjenta onkologicznego.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obowiązkowe badania diagnostyczne

• Pełne badanie fizykalne z oceną stanu miejscowego
• Badanie krwi klinicznej
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemia krwi (elektrolity, białko całkowite, próby wątrobowe, kreatynina, mocznik, dehydrogenaza mleczanowa, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforu i wapnia)
• Koagulogramia
• Termografia
• USG okolicy objętej chorobą USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w pięciu projekcjach (rdzeniowej, dwóch bocznych, dwóch skośnych)
• EKG
• Ostatnim etapem jest histologiczna weryfikacja rozpoznania. Z preparatu można wykonać odbitki do badania cytologicznego.

[ 22 ]

Dodatkowe badania diagnostyczne

• W przypadku obecności krwawiącego owrzodzonego guza – badanie cytologiczne odcisku z powierzchni guza
• W przypadku podejrzenia przerzutów do płuc - TK narządów klatki piersiowej
• W przypadku podejrzenia przerzutów do jamy brzusznej – USG, TK jamy brzusznej
• W przypadku podejrzenia przerzutów do mózgu - EchoEG i TK mózgu

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa czerniaka i niezłośliwych elementów na skórze dziecka jest często trudna. Kryteria diagnostyczne mogą obejmować szybkie tempo wzrostu charakterystyczne dla tego typu raka, wyprzedzające wzrost dziecka, nieregularny lub poszarpany kształt krawędzi guza, częste krwawienie i zmianę koloru znamienia, gdy przekształca się w nowotwór złośliwy. Zmienność koloru tego guza również komplikuje diagnozę. Oprócz typowego brązu, jego powierzchnia może mieć odcienie niebieskiego, szarego, różowego, czerwonego lub białego.

Leczenie czerniaki

Wiodącą metodą leczenia jest radykalne chirurgiczne usunięcie czerniaka - wycięcie do powięzi w obrębie zdrowych tkanek ze znacznym zapasem niezmienionej skóry wzdłuż obwodu guza. Zapas zdrowych tkanek wzdłuż obwodu dobiera się w zależności od grubości guza: nowotwór śródnabłonkowy - 5 mm; przy grubości guza do 1 cm - 10 mm; powyżej 1 cm - 20 mm. Przy diagnozowaniu regionalnych węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami, dyssekcję węzłów chłonnych wykonuje się jednocześnie z usunięciem guza pierwotnego.

Leczenie konserwatywne

Melanoma jest uważana za jeden z nowotworów najbardziej opornych na chemioradioterapię. Jednak leczenie zachowawcze jest stosowane w przypadku przerzutów tego nowotworu w celach paliatywnych. W ostatnich latach uzyskano obiecujące wyniki przy użyciu preparatów interferonu w stopniach III-IV nowotworu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktyka w odniesieniu do formacji

Wszelkie zmiany skórne podejrzane o czerniaka, a także znamiona, w obecności co najmniej jednego z wyżej wymienionych objawów złośliwości, muszą zostać usunięte skalpelem w obrębie zdrowych tkanek do powięzi z późniejszym badaniem histologicznym. Metody chirurgii kriogenicznej są stosowane do niezmienionych znamion - w celach kosmetycznych lub gdy są zlokalizowane w obszarach potencjalnego urazu i/lub zwiększonego nasłonecznienia na otwartych obszarach skóry.

Prognoza

Rokowanie w przypadku czerniaka stopniowo pogarsza się w zależności od stopnia naciekania i stadium guza. Głębokość naciekania wpływa na 10-letni wskaźnik przeżycia w następujący sposób: stadium I - przeżycie zbliża się do 100%, stadium II - 93%, stadium III - 90%. stadium IV - 67%, stadium V - 26%. Zależność 10-letnich wskaźników przeżycia od stadium procesu przedstawia się następująco: w stadium I przeżywa do 90% pacjentów, w stadium II - do 70%, w stadium III według różnych szacunków od 20 do 40%, w stadium IV rokowanie jest śmiertelne. Ze względu na lokalizację istnieją grupy z korzystnym rokowaniem (głowa i szyja), niekorzystnym (tułów) i niepewnym (kończyny). Można uznać, że bardziej dystalne lokalizacje wiążą się z lepszym rokowaniem w porównaniu do lokalizacji proksymalnych i centralnych. Czerniak na obszarze skóry zwykle zakrytym odzieżą wskazuje na mniej korzystne rokowanie.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]