Przednio-tylna, czołowa i twarzowa prezentacja płodu

Do postaci rozszerzonych zalicza się postacie przednio-głowowe, czołowe i twarzowe, które występują łącznie w 0,5-1% przypadków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny wyprostowanego położenia płodu

Przyczyny powstawania tego zjawiska tkwią w specyficznych cechach organizmu kobiety ciężarnej i płodu, które sprawiają, że część przodująca płodu nie może się prawidłowo ułożyć nad wejściem do miednicy małej.

Do przyczyn matczynych zalicza się: nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu wielowodzia, ciążę mnogą, porody mnogie, nieprawidłowy kształt macicy - siodłaty, dwurożny, obecność przegrody w jamie macicy, mięśniaki.

Do przyczyn płodowych zalicza się małe lub zbyt duże rozmiary głowy płodu (wcześniactwo, bezmózgowie, małogłowie, wodogłowie), obecność potworniaków szyjki macicy i guzów tarczycy.

Ważnym powodem wszczepienia przedłużonej głowy jest kliniczna rozbieżność między rozmiarami głowy i miednicy, w szczególności w przypadku wąskich miednic, dużych płodów oraz guzów tkanek miękkich i kostnych miednicy małej.

Biomechanizm porodu we wszystkich typach prezentacji wyprostnej ma wspólne cechy: we wszystkich wariantach prezentacji wyprostnej poród jest możliwy wyłącznie w przypadku utworzenia projekcji tylnej, co jest szczególnie istotne w przypadku porodu w prezentacji twarzowej.

[ 5 ], [ 6 ]

Prezentacja głowowa

Przedniogłowe ułożenie główkowe często występuje przy płaskiej miednicy, tj. przy zmniejszonych bezpośrednich wymiarach płaszczyzn miednicy przy normalnych poprzecznych. W takich przypadkach głowa pozostaje przez długi czas nad wejściem do miednicy małej ze szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym, oba ciemiączka znajdują się na tym samym poziomie. Jeśli w wyniku ruchów adaptacyjnych głowa płodu wyprostuje się (pierwszy moment biomechanizmu porodu), to duże ciemiączko stanie się punktem wiodącym i jako pierwsze zejdzie do miednicy małej. Duży segment głowy w tym przypadku będzie odpowiadał obwodowi w jego bezpośrednim wymiarze (12 cm). Guz porodowy tworzy się w okolicy dużego ciemiączka, głowa nabiera konfiguracji wieżowatej.

Przechodząc z szerokiej do wąskiej części miednicy małej, głowa rozpoczyna rotację wewnętrzną (drugi moment biomechanizmu porodu), zakończoną w płaszczyźnie wyjścia z miednicy małej wraz z utworzeniem widoku tylnego. Liniami identyfikacyjnymi na części prezentującej będą szew strzałkowy i część szwu czołowego.

Pierwszy punkt fiksacyjny powstaje na części prezentującej - między grzbietem nosa a dolną krawędzią kości łonowej. Część potyliczna głowy, pod działaniem sił wypychających skierowanych wzdłuż osi kręgosłupa, kontynuuje swój ruch do przodu. To determinuje trzeci moment biomechanizmu porodu - zgięcie głowy. Klinicznie moment ten odpowiada narodzinom dużego ciemiączka i guzków ciemieniowych. Wybuchowi głowy o prostym rozmiarze i obwodzie 34 cm często towarzyszy uraz głowy i tkanek miękkich kanału rodnego.

Po przejściu głowy przez płaszczyznę wyjścia miednicy małej, grzbiet nosa wysuwa się spod spojenia łonowego, a część potyliczna głowy zostaje unieruchomiona na szczycie kości guzicznej lub stawu krzyżowo-guzicznego, tworząc drugi punkt fiksacji z dołem podpotylicznym. Rozpoczyna się czwarty moment biomechanizmu porodu - wysunięcie głowy, co klinicznie odpowiada urodzeniu się twarzy płodu spod spojenia łonowego. Piąty moment biomechanizmu porodu - rotacja wewnętrzna obręczy barkowej - nie różni się od tego w prezentacji potylicznej.

Przebieg porodu w przypadku przednio położonej główki, nawet przy prawidłowych rozmiarach płodu i miednicy, jest wydłużony, wymaga znacznego ułożenia główki i intensywnego porodu.

W przypadku diagnostyki przedniego wszczepienia główkowego w trakcie porodu, techniki zewnętrznego badania położniczego dostarczają niewielu informacji, chociaż stopień wyprostu główki jest czasami określany za pomocą trzeciej i czwartej techniki Leopolda.

Przy wystarczającym rozszerzeniu szyjki macicy i braku worka owodniowego największą wartość diagnostyczną ma wewnętrzne badanie położnicze. Podstawą rozpoznania przednio-głowowego ułożenia (insercji) jest położenie dużego ciemiączka na osi czołowej miednicy i szwu strzałkowego, który jest łatwo dostępny do palpacji.

U kobiet z prawidłowymi wymiarami płodu i miednicy, niepowikłanym wywiadem położniczym i prawidłowym porodem, poród w przednio-głowowym położeniu płodu przeprowadzany jest w sposób wyczekujący przez naturalny kanał rodny. W przypadku skomplikowanego wywiadu położniczego i najmniejszych odchyleń od prawidłowego przebiegu porodu wskazane jest rozwiązanie ciąży przez cesarskie cięcie.

Prezentacja frontalna

Istotnym zagrożeniem podczas porodu jest czołowy układ porodowy. Powstaje on jako przejście od przedniego głowowego do twarzowego. Spontaniczny poród jest możliwy niezwykle rzadko u wcześniaków o niskiej masie ciała lub martwego płodu z autolizą.

Powody wstawienia czołowego są podobne do tych dla innych wstawek przedłużających. Duży segment odpowiada dużemu skośnemu rozmiarowi głowy (13,5 cm, 39-41 cm obwodu).

Pierwszym momentem biomechanizmu porodu jest również wysunięcie głowy. Punktem wiodącym jest środek szwu czołowego, pierwszy, który wchodzi w płaszczyznę wejścia do miednicy małej. Na szwie tworzy się guz porodowy, a głowa nabiera kształtu piramidalnego.

Drugi moment biomechanizmu porodu - wewnętrzny obrót głowy - kończy się również na dnie miednicy wraz z utworzeniem widoku tylnego. Pierwszy punkt fiksacji powstaje pomiędzy górną szczęką płodu a dolną krawędzią spojenia łonowego. Wykonuje się trzeci moment biomechanizmu porodu - zgięcie głowy. Narodziny głowy są podobne do opisanych w przednim niegłowowym ułożeniu z podobnym drugim punktem fiksacji i czwartym momentem biomechanizmu porodu. Obręcz barkowa rodzi się jak w ułożeniu potylicznym®,

Wczesna diagnoza ułożenia brwi ma ogromne znaczenie, ponieważ nawet przy normalnych wymiarach miednicy, urodzenie żywego płodu przez naturalny kanał rodny jest niemożliwe: duży skośny rozmiar głowy, przez który następuje włożenie, przekracza każdy inny rozmiar w małej miednicy. Dlatego, aby uniknąć urazu matki w przypadkach ułożenia brwi, konieczny jest nagły poród przez cesarskie cięcie. W przypadku śmierci płodu poród kończy się operacją fetycydu.

Rozpoznanie ustawienia brwi ustala się na podstawie danych uzyskanych z zewnętrznego i wewnętrznego badania położniczego, osłuchiwania oraz ultrasonograficznej fetoskopii.

Podczas zewnętrznego badania położniczego 3. i 4. manewr Leopolda pozwalają określić brodę jako ostro wystającą część na głowie, a po przeciwnej stronie - zagłębienie między grzbietem płodu a jego potylicą. Bicie serca płodu będzie lepiej słyszalne od strony klatki piersiowej.

Badanie wewnętrzne położnicze pozwala na palpację szwu czołowego, łuków brwiowych, grzbietu nosa i grzbietu nosa płodu.

Prezentacja twarzy

Najbardziej korzystnym typem jest prezentacja twarzowa, ponieważ pionowy rozmiar głowy, odpowiadający dużemu segmentowi w prezentacji twarzowej, jest proporcjonalny do małego skośnego rozmiaru głowy płodu - 9,5 cm. Punktem wiodącym jest broda. Prezentację tę rozpoznaje się po pionowej linii twarzy, gdy staje się ona dostępna do palpacji.

Biomechanizm porodu w ustawieniu twarzowym odzwierciedla biomechanizm ułożenia potylicznego. Pierwszy moment - wyprost głowy - zaczyna się nad wejściem do miednicy małej, osiąga maksimum na dnie miednicy, w wyniku czego punktem wiodącym staje się broda płodu. Rotacja wewnętrzna (drugi moment) kończy się na dnie miednicy wraz z utworzeniem widoku tylnego (wzdłuż pleców).

W przypadku rotacji tylnej powstaje punkt fiksacyjny między dolną krawędzią spojenia łonowego a kością gnykową, wokół którego zgina się głowa - trzeci moment biomechanizmu porodu. Należy wziąć pod uwagę wysoką częstotliwość urazów tkanki krocza z powodu wyrzynania się głowy o rozmiarze zbliżonym do dużego mięśnia skośnego. Czwarty moment biomechanizmu porodu w ustawieniu twarzowym - rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna głowy - występuje jak we wszystkich ułożeniach głowy.

Diagnozę wyglądu twarzy stawia się na podstawie danych z zewnętrznych i wewnętrznych badań położniczych oraz danych ultrasonograficznych. Badanie rentgenowskie nie straciło na znaczeniu.

Diagnostyka różnicowa położenia twarzowego i pośladkowego jest niezwykle ważna. W położeniu twarzowym wysokość dna macicy odpowiada wiekowi ciążowemu, w położeniach pośladkowych jest nieco wyższa. W dnie macicy w położeniu twarzowym znajduje się duża, luźna część, w położeniach pośladkowych - okrągła, gęsta, balotująca głowa. Nad wejściem do miednicy małej w położeniu twarzowym palpuje się brodę i potylicę płodu. 

Podczas wewnętrznego badania położniczego w przypadku położenia twarzowego określa się podbródek i linię twarzy. Palpacja szczęk i podniebienia uzupełnia diagnozę. W przypadku położenia pośladkowego określa się czubek kości guzicznej i fałd międzypośladkowy. Nie zaleca się wkładania palca do odbytu ze względu na duże prawdopodobieństwo uszkodzenia krocza płodu.

Poród naturalny jest możliwy tylko wtedy, gdy uformuje się widok tylny. Prowadzenie porodu jest wyczekujące; jeśli wystąpią najmniejsze komplikacje, na przykład przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, osłabienie akcji porodowej, wykonuje się cesarskie cięcie. Uformowanie widoku przedniego jest niedopuszczalne, wymaga pilnego porodu przez cesarskie cięcie, ponieważ przy wysuniętej główce na dno miednicy w widoku przednim, dalszy ruch do przodu i wysunięcie są niemożliwe (głowa jest już wysunięta tak bardzo, jak to możliwe!) i grożą śmiercią płodu i pęknięciem macicy.

[ 7 ]