Desmoid

W praktyce klinicznej, wraz z terminem "desmoid", używane jest określenie "agresywna fibromatoza". Rzadziej stosowane są następujące synonimy: guz desmidu, włókniak młodzieńczy, włókniak głęboki, włókniaki desmidu, włókniak inwazyjny, mięśniakowłókniak włókniakowaty.

Desmoid (agresywna fibromatoza) jest tkanką stawową, która rozwija się ze ścięgien i powięziowych struktur aponeurotycznych.

Formalnie, desmoid nie jest uważany za nowotwór złośliwy. Jak wiadomo, naciekający wzrost i przerzuty służą jako kliniczne kryteria złośliwości nowotworu. Desmoid nie powoduje przerzutów, ale ma zdolność do miejscowego agresywnego wzrostu naciekowego z niszczeniem błon podstawowych i powięzi - jest to jego wspólna właściwość w przypadku nowotworów złośliwych. Jednocześnie potencjał inwazyjnego wzrostu desmoidu znacznie przewyższa potencjał wielu prawdziwie złośliwych nowotworów. Jest to wyraźna zdolność do inwazji otaczających tkanek, która determinuje wysoką częstość lokalnych nawrotów tego guza po radykalnych operacjach. Taki kompleks właściwości biologicznych determinuje pozycję desmoidu na granicy dobrej jakości i złośliwości i wprowadza ten nowotwór w sferę zainteresowań onkologa dziecięcego.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Ze względu na rzadkość występowania, częstotliwość desmoidu nie jest określona. Nowotwór ten występuje u pacjentów w okresie od noworodka do wieku starczego. Wśród pacjentów przeważają mężczyźni.

[4], [5], [6], [7], [8]

Struktura histologiczna i etiopatogeneza

Źródłem wzrostu guza z osierdzeniem jest fibrocyt. W transformacji nowotworu nadmierne tworzenie białka B-kateniny odgrywa kluczową rolę w komórce desmoidu. Jego podwyższony poziom obserwuje się u wszystkich pacjentów. Białko to jest regulatorem aktywności proliferacyjnej fibroblastów. Zwiększenie ilości 6-kateniny może mieć dwie niezwiązane ze sobą przyczyny.

• Jedną z nich jest mutacja somatyczna genu APC (gen polipowatości gruczolakowatej jelita grubego). Jedną z funkcji tego genu jest regulacja wewnątrzkomórkowej zawartości B-kateniny. Klinicznie, mutacja somatyczna genu APC objawia się syndromem Gardnera - rodzinnej polipozy jelita grubego, która ma częstotliwość 1: 7000. Penetracja genu APC wynosi 90%. Zespół Gardnera rozmraża się z obowiązkowym przednowotworowym jelita grubego. U 15% dorosłych z rozpoznaną agresywną fibromatozą wykryto mutację somatyczną genu APC zlokalizowanego na 5q22-q23. Ponadto, u pacjentów z zespołem Gardnera, wiele typowych niaki kości twarzy (przedni, sitowy, jarzmowej, górna i dolna szczęka), a także poprzez skórę naskórkowe torbiele i włókniaki.
• Punktem wyjściowym alternatywnego mechanizmu transfekcji komórek nowotworowych jest zwiększona ekspresja genu c-sic i związana z nim hiperprodukcja PDGF (płytkopochodnego czynnika wzrostu). Stwierdzono, że zwiększona zawartość PDGF prowadzi do zwiększenia zawartości B-kateniny. Ważne dla zrozumienia biologii desmoidu jest również ustalone zmniejszenie ekspresji anty-antygenu RM w komórkach nowotworowych. Bardzo interesujące jest wskazanie obecności w komórkach agresywnych receptorów fibromatoz dla estrogenów. Istnieją przypadki desmoid demonstracji w czasie ciąży i jej regresji na tle menopauzy, jak również novobrazovaniya rozwoju u myszy w miejscach wstrzyknięcia estrogenu z jego późniejszego ponownego rozwoju po wygaśnięciu iniekcji.

U niektórych pacjentów desmoid rozwija się w miejscu iniekcji domięśniowych, urazów i operacji chirurgicznych.

Objawy desmoidu

Desmoid może rozwinąć się we wszystkich obszarach ciała, gdzie reprezentowana jest tkanka łączna. Gdy lokalizacja kończyn nowotworów występuje wyłącznie w powierzchnie zginające (przedniej powierzchni ramienia i przedramienia, z tyłu nogi, udo, powierzchni pośladków). Źródłem wzrostu guza są zawsze tkanki położone głęboko w stosunku do powierzchniowej powięzi. Ta ważna cecha desmoid służy zarówno funkcję różnicy diagnostyczny, który pozwala na odróżnienie nowotworów innych chorób, takich jak podręczne fibromatosis (przykurcz Dupuytrena). Szybkość wzrostu guza jest zwykle powolna, a nawrót desmoidu zwykle osiąga wielkość usuniętego uszkodzenia lub przekracza je w ciągu kilku miesięcy. Zdarzały się przypadki wieloogniskowego wzrostu guza. Jednak wyizolowane izolowane zmiany nowotworowe są zazwyczaj wykrywane w obrębie tej samej kończyny lub regionu anatomicznego. Częstość występowania wieloogniskowych nowotworów osiąga 10%. Złuszczeniu okolicy pośladkowej i uda może towarzyszyć podobny guz w jamie miednicy.

Klinicznie desmoid wygląda gęstej nieusuwalne lub malosmeschaemaya guz znajduje się głęboko w mięśniach lub ściśle związana z mięśni tablicy. W obrazie klinicznym czynnikiem determinującym jest obecność masy nowotworu, bólu i objawów związanych z lokalizacją guza. Biorąc pod uwagę zdolność Guz Desmoidalny do lokalnej inwazji, miejscowe objawy mogą być związane nie tylko z kompresją anatomii narządów, ale także z kiełkowania w tych nowotworach. Różnicowanie w klinice pojęć „desmoid brzucha” (5% przypadków) i „ekstraabdomnnalny desmoid” brakowało morfologiczne bazy danych. To rozróżnienie jest spowodowane. Głównie kliniczne cechy tego nowotworu, gdy lokalizacja brzucha (niedrożność rozwój), złożoność chirurgicznym leczeniu inwazyjnych nowotworów narządów jamy brzusznej i gorszymi wynikami.

Rozpoznanie desmoidu

Rozpoznanie agresywnej fibromatozy ma na celu ocenę lokalnego stanu guza, określenie tła hormonalnego i rejestrację efektu leczenia. Określanie granic guza i jego związku z naczyniami jest ważne dla planowania późniejszej operacji i trudnego zadania, które wiąże się z agresywnym miejscowym wzrostem nacieków. W tym celu należy użyć ultradźwięków. Dwustronne skanowanie w trybie dopplerowskim. Rezonans magnetyczny (MRI). Po wykryciu pojedynczej formacji konieczne jest wykluczenie obecności dodatkowych nowotworów w tej samej strefie anatomicznej lub kończynie. Jeżeli konieczna jest tkanek miękkich desmoid biodra, pośladki przeprowadzić miednicy ultradźwięków do eliminacji guza kiełkowania przez otwór kulszowy większy i obecność guzów w składniku miednicy. Radiografia dotkniętego obszaru pozwala nam zidentyfikować wtórne zmiany kości z powodu kompresji kości z guzem.

Przy pomocy rezonansu magnetycznego można ustalić najsilniejszą granicę znieczulenia (w 70-80% przypadków). Wysoka zawartość informacji w MRI pozwala także zidentyfikować dodatkowe wyizolowane zmiany nowotworowe w badanym obszarze anatomicznym z wielokrośrodkową agresywną fibromatozą (możliwości diagnostyczne ultrasonografii i RCT pod tym względem są znacznie słabsze). Wykonanie MRI po operacji pozwala ocenić jej wynik w porównaniu z obrazem przedoperacyjnego MRI. Należy jednak pamiętać, że we wczesnych okresach pooperacyjnych z MRI trudno odróżnić nawrót nowotworu od pooperacyjnego procesu bliźniąt.

Łączność desmoid rak okrężnicy gen sprawia, że jest to konieczne do prowadzenia wszystkich pacjentów w wieku powyżej 10 lat z kolonoskopii i desmoid gasgroezofagoduodenoskopii wyeliminować polipy przewodu pokarmowego. Oszacowanie tła hormonalnego przeprowadza się za pomocą badania dynamiki poziomów estradiolu i globuliny sprzężonej z płcią (SHBG) w surowicy.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Obowiązkowe testy diagnostyczne

• Kompletne badanie fizykalne z oceną lokalnego statusu
• Kliniczny test krwi
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemiczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, testy wątrobowe, kreatynina, mocznik, hydrataza mleczanowa, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforowego wapnia)
• Koulogramma
• Ultradźwięki przestrzeni zaotrzewnowej
• Radiografia dotkniętego obszaru
• MRI dotkniętego obszaru
• Ultrasonograficzny kolorowy dupleks skanujący dotknięty obszar
• Surowica estradiolu
• Surowica krwi SHBQ (sprzężona z globuliną)
• FEGDS i OZS u pacjentów w wieku powyżej 10 lat
• EKG
• Angiografia
• Radiografia kości dotkniętego obszaru
• Po zlokalizowaniu w okolicy przedniej ściany brzusznej i małej miednicy:
  • urografia wydalnicza;
  • cystografia

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Dezynfekcja

Leczenie desmidu tylko metodą chirurgiczną okazało się nieskuteczne: u 75% operowanych pacjentów wystąpiło wiele lokalnych nawrotów nowotworu. Ryzyko nawrotu nie zależy od płci, lokalizacji i liczby wcześniejszych interwencji chirurgicznych i jest związane z agresywnym naciekowym wzrostem desmoidu. Na obecnym etapie ograniczanie leczenia desmoidu wyłącznie operacyjnie jest uważane za błąd.

[24], [25], [26], [27], [28]

Leczenie zachowawcze

U dorosłych pacjentów uzyskano zachęcające wyniki w leczeniu radioterapii desmoidami (zdalna terapia gamma w dawce 60 Gy i więcej), podczas gdy można osiągnąć stabilizację, a nawet regresję guza. Próby przeprowadzenia radioterapii u dzieci okazały się nie do utrzymania ze względu na ryzyko deformacji szkieletu z powodu przedwczesnego zamknięcia stref wzrostu kości w napromieniowanych obszarach.

Obecnie, najbardziej obiecującym sposobem leczenia desmoid dzieci wierzyć kombinację radykalnego zabiegu chirurgicznego długotrwale (do 1,5-2 lat lub więcej) terapią cytostatykami (niskie dawki metotreksatu oraz winblastynę) i terapii antyestrogeny (tamoksyfen). Leczenie odbywa się przed i po operacji.

• Celem przedoperacyjnego leczenia jest wytyczenie nowotworu z otaczających tkanek, jego zagęszczenie i zmniejszenie wielkości lub ich stabilizacja.
• Celem terapii pooperacyjnej jest zapobieganie nawrotowemu wzrostowi desmoidu z mikroskopijnych pozostałości w łożysku odległego guza.

W rozpoznaniu nawrotu desmoidu u pacjentów, którzy wcześniej nie mieli leczenia zachowawczego, nawet przy widocznej resekcji nowotworu, leczenie powinno rozpocząć się od terapii chemioterapeutycznej.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Leczenie chirurgiczne

Niezbędnym warunkiem chirurgicznego leczenia desmoidu jest radykalny charakter operacji. Kiedy desmoid jest zlokalizowany w tkankach miękkich kończyn, operacje organo-przeprowadzania (amputacje i zabiegi kardiologiczne) prawie wykluczają możliwość wznowy miejscowej. Jednak w praktyce klinicznej organounosyaschie operacji jest wykonywana tylko wtedy, gdy nie ma ścisłego przeciwwskazania do zabiegu (oszczędzanie kiełkowania głównych naczyń i nerwów wrastanie do stawu, gigant demoid kołowo wpływa na kończyny). Zachowawcze leczenie chirurgiczne polega na wycięciu wszystkich węzłów guza w granicach zdrowych tkanek. Gdy desmoid jest zlokalizowany w tkankach miękkich uda i w okolicach pośladków, nerw kulszowy jest poważnym problemem, który może częściowo lub całkowicie zaangażować się w desmoid; usunięcie nowotworu wiąże się z ryzykiem pooperacyjnej monopaperii kończyny i możliwą nie-radykalnością z powodu niezdolności do całkowitego uwolnienia nerwu kulszowego z guza bez jego przejścia. Podobne problemy z pniami nerwowymi pojawiają się przy desmoidzie w kończynie górnej.

Na ogół, ze względu na znaczne objętości guzów nowotworowych, obecność procesu bliznowaty ekspresji i brak tkanki miejscowej nienaruszone po wielu powtarzanych operacji częściej wykonywanych u pacjentów z desmoid o nawracających nawrotów, istotnym problemem jest wady sztucznych wytwarzane po wycięciu nowotworu. Szczególnie trudny problem ten jest lokalizacja desmoid w klatce piersiowej i brzuchu. W tych ostatnich przypadkach można zalecić użycie syntetycznych materiałów z tworzyw sztucznych (na przykład siatki polipropylenowej) w celu pokrycia wad.

Jakie jest prognozy desmoidy?

Podczas leczenia skojarzonego, w tym długotrwałej chemioterapii i radykalnej chirurgii, u 85-90% pacjentów obserwuje się wolny od nawrotów prąd. Guzy zlokalizowane w tkankach stopy i tylnej powierzchni kości piszczelowej są bardziej prawdopodobne. Najwyższą częstość nawrotów obserwowano w ciągu 3 lat po radykalnej operacji. W przypadku braku możliwości desmoid przerzutami śmierci niektórych pacjentów występuje w guzach, które są oporne na leczenie zachowawcze, jeśli ich progresji z kompresją lub kiełkowania żywotnych organów - głównie w lokalizacji głowy i szyi, piersi i brzucha lokalizacji guza.