Desmoid

W praktyce klinicznej, obok terminu „desmoid”, równie często używa się terminu „agresywna fibromatoza”. Rzadziej używa się następujących synonimów: desmoid tumor, juvenile fibromatosis, deep fibromatosis, desmoid fibroma, vascular fibroma, muscular-aponeurotic fibromatosis.

Desmoid (agresywna fibromatoza) to nowotwór tkanki łącznej, który rozwija się ze struktur ścięgnistych i powięziowo-rozcięgnowych.

Formalnie desmoid nie jest uważany za nowotwór złośliwy. Jak wiadomo, kryteria kliniczne złośliwości guza to wzrost naciekający i przerzuty. Desmoid nie daje przerzutów, ale ma zdolność do miejscowego agresywnego wzrostu naciekowego z niszczeniem błon podstawnych i pochewek powięziowych - jest to jego wspólna cecha ze złośliwymi nowotworami. Jednocześnie potencjał inwazyjnego wzrostu desmoidu znacznie przewyższa potencjał wielu prawdziwie złośliwych nowotworów. To właśnie wyraźna zdolność do naciekania otaczających tkanek przesądza o wysokiej częstości nawrotów miejscowych tego guza po radykalnych operacjach. Taki kompleks właściwości biologicznych determinuje położenie desmoidu na granicy łagodności i złośliwości i wprowadza ten nowotwór w sferę zainteresowań onkologa dziecięcego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Ze względu na rzadkość występowania, częstość występowania desmoidu nie jest ustalona. Nowotwór ten można znaleźć u pacjentów od okresu noworodkowego do wieku podeszłego. Wśród pacjentów przeważają mężczyźni.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Struktura histologiczna i etiopatogeneza

Źródłem wzrostu guza w desmoidzie jest fibrocyt. W jego transformacji guza w komórkę desmoidową kluczową rolę odgrywa nadmierna produkcja białka B-kateniny. Jego zwiększona zawartość jest zauważalna u wszystkich pacjentów. To białko jest regulatorem aktywności proliferacyjnej fibrocytów. Zwiększenie ilości B-kateniny może mieć dwie niezwiązane ze sobą przyczyny.

• Jedną z nich jest mutacja somatyczna genu APC (adenomatous polyposis coli gene). Jedną z funkcji tego genu jest regulacja wewnątrzkomórkowej zawartości B-kateniny. Klinicznie, mutacja somatyczna genu APC objawia się jako zespół Gardnera - rodzinna polipowatość jelita grubego, która ma częstość występowania 1:7000. Penetracja genu APC wynosi 90%. Zespół Gardnera jest obligatoryjnym stanem przedrakowym jelita grubego. U 15% dorosłych, u których zdiagnozowano agresywną fibromatozę, wykrywa się mutację somatyczną genu APC, zlokalizowaną na 5q22-q23. Ponadto u pacjentów z zespołem Gardnera charakterystyczne są liczne kostniaki kości twarzy (czołowe, sitowe, jarzmowe, szczęki górnej i dolnej), a także torbiele naskórkowe i włókniaki skóry.
• Punktem spustowym alternatywnego mechanizmu transformacji fibrocytów nowotworowych jest zwiększona ekspresja genu c-sic i związana z tym hiperprodukcja PDGF (czynnika wzrostu pochodzącego z płytek krwi). Ustalono, że zwiększone poziomy PDGF prowadzą do wzrostu poziomów B-kateniny. Ustalony spadek ekspresji antyonkogenu RM w komórkach nowotworowych jest również ważny dla zrozumienia biologii desmoidu. Duże zainteresowanie budzi wskazanie obecności receptorów estrogenowych w komórkach agresywnej fibromatozy. Opisano przypadki manifestacji desmoidu w czasie ciąży i jego regresję na tle menopauzy, a także rozwój nowotworów w eksperymentach na myszach w miejscach wstrzyknięć estrogenu z jego późniejszym odwrotnym rozwojem po zaprzestaniu wstrzyknięć.

U niektórych pacjentów desmoid powstaje w miejscach wstrzyknięć domięśniowych, urazów i zabiegów chirurgicznych.

Objawy desmoidalne

Desmoid może rozwinąć się we wszystkich obszarach ciała, w których występuje tkanka łączna. Gdy jest zlokalizowany w kończynach, nowotwory powstają wyłącznie na powierzchniach zginaczy (przednie powierzchnie barku i przedramienia, tylne powierzchnie podudzia, uda, pośladka). Źródłem wzrostu guza jest zawsze tkanka położona głęboko w stosunku do powięzi powierzchownej. Ta ważna cecha desmoidu służy również jako znak diagnostyczny różnicowy, który pozwala odróżnić ten nowotwór od innych chorób, takich jak włókniakowatość dłoni (przykurcz Dupuytrena). Tempo wzrostu guza jest zwykle powolne, podczas gdy nawrót desmoidu zwykle osiąga rozmiar usuniętego nowotworu lub przekracza go w ciągu kilku miesięcy. Odnotowano przypadki wieloogniskowego wzrostu guza. W tym przypadku izolowane ogniska guza są zwykle wykrywane w obrębie tej samej kończyny lub okolicy anatomicznej. Częstość występowania nowotworów wieloogniskowych sięga 10%. Desmoidowi okolicy pośladkowej i uda może towarzyszyć podobny guz w jamie miednicy.

Klinicznie desmoid pojawia się jako gęsty, niezastępowalny lub lekko przemieszczalny guz zlokalizowany w grubości mięśni lub ściśle związany z masą mięśniową. W obrazie klinicznym czynnikami decydującymi są obecność masy nowotworowej, ból i objawy związane z lokalizacją guza. Biorąc pod uwagę zdolność agresywnej fibromatozy do miejscowej inwazji, objawy miejscowe mogą być związane nie tylko z uciskiem narządów danego obszaru anatomicznego, ale także z rozwojem nowotworu w nich. Rozróżnienie w klinice między pojęciami „desmoid brzuszny” (stanowi 5% przypadków) i „desmoid pozabrzuszny” nie ma podstaw morfologicznych. Takie rozróżnienie jest spowodowane głównie osobliwościami obrazu klinicznego tego guza z jego lokalizacją brzuszną (rozwój niedrożności jelit), złożonością leczenia operacyjnego w przypadku naciekania nowotworu na narządy jamy brzusznej, a także gorszymi wynikami.

Diagnoza desmoidu

Diagnostyka agresywnej fibromatozy ma na celu ocenę miejscowego stanu nowotworu, określenie tła hormonalnego i odnotowanie efektu leczenia. Określenie granic guza i jego relacji z naczyniami jest ważnym zadaniem przy planowaniu późniejszej operacji i jest trudne ze względu na agresywny miejscowy wzrost naciekający. W tym celu należy zastosować badanie ultrasonograficzne, angioskanowanie metodą Dopplera i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). W przypadku wykrycia pojedynczej formacji należy wykluczyć obecność dodatkowych nowotworów w tej samej okolicy anatomicznej lub kończynie. W przypadku desmoidu tkanek miękkich uda i pośladka konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego miednicy w celu wykluczenia wzrostu guza przez otwór kulszowy większy i obecności komponentu nowotworowego w miednicy. Radiografia dotkniętego obszaru pozwala na identyfikację wtórnych zmian kostnych spowodowanych uciskiem kości przez guz.

MRI może być użyte do określenia granic desmoidów najpewniej (w 70-80% przypadków). Wysoka zawartość informacyjna MRI pozwala również na wykrycie dodatkowych izolowanych ognisk guza w badanym obszarze anatomicznym w przypadku wieloośrodkowej agresywnej fibromatozy (możliwości diagnostyczne USG i TK są w tym zakresie znacznie słabsze). Wykonanie MRI po operacji pozwala na ocenę jego wyników w porównaniu z obrazem MRI przedoperacyjnym. Należy jednak wziąć pod uwagę, że we wczesnych okresach pooperacyjnych MRI może utrudniać różnicowanie nawrotu nowotworu od pooperacyjnego procesu bliznowaciejącego.

Możliwość połączenia desmoidu z genem raka jelita grubego powoduje konieczność wykonania kolonoskopii i denoskopii przewodu pokarmowego u wszystkich pacjentów powyżej 10. roku życia z desmoidem w celu wykluczenia polipów przewodu pokarmowego. Tło hormonalne ocenia się za pomocą badania dynamiki estradiolu w surowicy i globuliny płciowej (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obowiązkowe badania diagnostyczne

• Pełne badanie fizykalne z oceną stanu miejscowego
• Badanie krwi klinicznej
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemia krwi (elektrolity, białko całkowite, próby wątrobowe, kreatynina, mocznik, wodorowęglan sodu, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforu i wapnia)
• Kulogram
• USG przestrzeni zaotrzewnowej
• Zdjęcie rentgenowskie dotkniętego obszaru
• MRI obszaru dotkniętego chorobą
• Kolorowy dupleksowy obraz ultrasonograficzny obszaru dotkniętego chorobą
• Estradiol w surowicy
• SHBQ (globulina płciowa) w surowicy krwi
• FEGDS i OZH u pacjentów powyżej 10 roku życia
• EKG
• Angiografia
• Zdjęcie rentgenowskie kości w obszarze dotkniętym chorobą
• W przypadku umiejscowienia w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej i miednicy:
  • urografia wydalnicza;
  • cystografia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie desmoidowe

Leczenie desmoidu wyłącznie metodą chirurgiczną okazało się nieskuteczne: u 75% operowanych pacjentów wystąpiły liczne nawroty miejscowe nowotworu. Ryzyko nawrotu nie zależy od płci, lokalizacji i liczby wcześniejszych interwencji chirurgicznych i wiąże się z agresywnym naciekowym wzrostem desmoidu. Na obecnym etapie ograniczenie leczenia desmoidu wyłącznie metodą chirurgiczną uważa się za błąd.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie konserwatywne

U pacjentów dorosłych uzyskano obiecujące wyniki przy zastosowaniu radioterapii desmoidu (terapia odległościowa y w dawce 60 Gy lub więcej), a także możliwe jest osiągnięcie stabilizacji, a nawet regresji nowotworu. Próby przeprowadzenia radioterapii u dzieci okazały się nieskuteczne ze względu na ryzyko deformacji szkieletu z powodu przedwczesnego zamknięcia stref wzrostu kości w napromieniowanych obszarach.

Obecnie najbardziej obiecującą metodą leczenia desmoidu u dzieci jest połączenie radykalnej operacji z długoterminową (do 1,5-2 lat lub dłużej) terapią cytostatykami (niskie dawki metotreksatu i winblastyny) i lekami antyestrogenowymi (tamoksyfen). Leczenie farmakologiczne przeprowadza się przed i po operacji.

• Celem leczenia przedoperacyjnego jest odizolowanie nowotworu od otaczających tkanek, jego zagęszczenie i zmniejszenie lub ustabilizowanie.
• Celem leczenia pooperacyjnego jest zapobieganie nawrotowi desmoidu z mikroskopijnych pozostałości w łożysku usuniętego guza.

W przypadku rozpoznania nawrotu desmoidu u pacjentów, którzy nie przeszli dotychczas leczenia zachowawczego, nawet jeśli guz wydaje się resekcyjny, leczenie należy rozpocząć od terapii chemiohormonalnej.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Leczenie chirurgiczne

Koniecznym warunkiem leczenia operacyjnego desmoidu jest radykalność zabiegu. Gdy desmoid jest zlokalizowany w tkankach miękkich kończyn, operacje usunięcia narządów (amputacje i wyłuszczenia) niemal wykluczają możliwość nawrotu miejscowego. Jednak w praktyce klinicznej operacje usunięcia narządów wykonuje się tylko w przypadku braku ścisłych przeciwwskazań do operacji oszczędzających narząd (wrastanie głównych naczyń i nerwów, wrastanie do stawu, olbrzymie wyrośla, okrężne zajęcie kończyny). Leczenie chirurgiczne oszczędzające narząd polega na wycięciu wszystkich węzłów nowotworu w obrębie zdrowych tkanek. Gdy desmoid jest zlokalizowany w tkankach miękkich uda i okolicy pośladkowej, poważnym problemem jest nerw kulszowy, który może być częściowo lub całkowicie objęty desmoidem; usunięcie nowotworu wiąże się z ryzykiem pooperacyjnej monoparezy kończyny i możliwą nieradykalnością z powodu niemożności całkowitego uwolnienia nerwu kulszowego od guza bez jego przecięcia. Podobne problemy z pniami nerwowymi występują w przypadku desmoidu w kończynie górnej.

Z reguły ze względu na znaczną objętość węzłów guza, obecność wyraźnego procesu bliznowacenia i brak nienaruszonych tkanek miejscowych po licznych powtarzanych operacjach, często wykonywanych u pacjentów z desmoidami z powodu powtarzających się nawrotów, istotnym problemem jest plastyka ubytków powstałych po wycięciu nowotworu. Problem ten jest szczególnie trudny, gdy desmoid jest zlokalizowany w klatce piersiowej i jamie brzusznej. W tych ostatnich przypadkach do zamknięcia ubytków można zalecić stosowanie syntetycznych materiałów plastycznych (na przykład siatki polipropylenowej).

Jakie są rokowania w przypadku desmoidu?

Przy prowadzeniu leczenia skojarzonego, obejmującego długotrwałą chemio-hormonalną terapię i radykalny zabieg chirurgiczny, u 85-90% chorych obserwuje się przebieg bez nawrotów. Guzy zlokalizowane w tkankach stopy i tylnej części podudzia podlegają częstszym nawrotom. Największa częstość nawrotów występuje w ciągu 3 lat po radykalnym zabiegu chirurgicznym. Ze względu na brak zdolności desmoidu do przerzutowania, śmierć części chorych następuje przy nowotworach opornych na leczenie zachowawcze, w przypadku ich progresji z uciskiem lub naciekaniem narządów życiowych - głównie przy lokalizacjach w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej oraz przy brzusznej lokalizacji guza.