Diagnoza choroby Meniere'a

W przypadku podejrzenia choroby Meniere’a przeprowadza się badanie fizykalne, w zależności od towarzyszącej patologii.

[ 1 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Biorąc pod uwagę złożoność diagnostyki różnicowej tej choroby, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego ogólnego badania klinicznego z udziałem fizjoterapeuty, neurologa, okulisty (z badaniem dna oka i naczyń siatkówki), endokrynologa, a w razie wskazań – konsultacji traumatologa.

Badania laboratoryjne

Należy wykonać badania tolerancji glukozy i czynności tarczycy, a także ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi, wykorzystując ogólnie przyjęte metody.

Diagnostyka instrumentalna choroby Meniere’a

Ponieważ zmiany w chorobie Meniere’a są zlokalizowane w uchu wewnętrznym, najważniejszą rzeczą w diagnozowaniu tej choroby jest ocena stanu narządu słuchu i równowagi. Otoskopia ujawnia niezmienione błony bębenkowe. Otolaryngolog może przeprowadzić podstawowe badanie funkcji słuchowej. Badanie kamertonowe określa lateralizację dźwięków w teście Webera. Gdy funkcja słuchowa ulega zmianie, lateralizacja jest określana już na wczesnym etapie przez rodzaj zmian odbiorczych (w kierunku lepiej słyszącego ucha). Testy Rinnego i Federiciego ujawniają również zmiany typowe dla niedosłuchu odbiorczego - oba testy są dodatnie zarówno po stronie lepiej, jak i gorzej słyszącego ucha,

Następnie wykonuje się tonalną audiometrię progową w celu zbadania funkcji słuchowej. Na początkowym etapie ujawnia się typowy obraz audiometryczny, zwykle typu wstępującego lub poziomego z największym uszkodzeniem w obszarze niskiej częstotliwości i obecnością interwału kość-powietrze 5-15 dB przy częstotliwościach 125-1000 Hz. Utrata słuchu nie przekracza stadium I. Następnie obserwuje się postępujący wzrost progów słyszenia tonalnego zgodnie z typem sensorycznym, aż do stadium IV w stadium III choroby. Metody badania słuchu obejmują również zastosowanie audiometrii nadprogowej, przy czym wszyscy pacjenci z reguły wykazują pozytywne zjawisko przyspieszonego wzrostu głośności.

Aby ocenić stan układu równowagi, wykonuje się badania przedsionkowe, takie jak kupulometria z bodźcami progowymi i nadprogowymi, kaloryzacją bitermiczną, posturografią, pośrednią selektywną otolitometrią. Badanie analizatora przedsionkowego podczas ataku ogranicza się do rejestrowania oczopląsu samoistnego jako najbardziej stabilnego i obiektywnego objawu ataku zawrotów głowy. W tym przypadku oczopląs jest poziomo-obrotowy i ostro wyrażony (III lub II stopień). W fazie podrażnienia szybka składowa oczopląsu jest skierowana w stronę bolesną, a w okresie międzynapadowym - w stronę zdrową (objaw stłumienia lub wyłączenia funkcji). W teście wskazywania pomija się również stronę wolnej składowej.

Badanie aparatu przedsionkowego w okresie międzynapadowym może dać całkowicie prawidłowe dane, ale w pewnej liczbie przypadków wykrywa się zmniejszoną wrażliwość sensoryczną chorego ucha (podwyższone progi rotacji i kaloryzacji). Z reguły u pacjentów w okresie międzynapadowym wykrywa się hiporefleksję przedsionkową po stronie chorej. Przy stymulacji nadprogowej mogą nasilać się reakcje wegetatywne. Bardzo często obserwuje się asymetrię reakcji kalorycznej, a mianowicie zmniejszoną pobudliwość odruchową chorego ucha w stosunku do reakcji oczopląsowej. Asymetria przedsionkowa zwiększa się wraz z rozwojem choroby (od 30% i więcej). W końcowym stadium choroby bardziej charakterystyczne są zaburzenia równowagi niż ataki zawrotów głowy.

Aby zweryfikować rozpoznanie choroby Meniere’a, konieczne jest stwierdzenie obecności wodniaka endolimfatycznego. Obecnie w klinice najczęściej stosuje się dwie metody instrumentalne do diagnozowania wodniaka ucha wewnętrznego – testy odwodnienia i elektrokochleografię.

Podczas przeprowadzania odwodnienia stosuje się glicerol w dawce 1,5-2,0 g/kg masy ciała pacjenta z taką samą objętością soku z cytryny, aby wzmocnić efekt. Badanie słuchu wykonuje się bezpośrednio przed przyjęciem leku, a następnie po 1, 2, 3, 24 i 48 godzinach. Konieczność przeprowadzenia badania po 48 godzinach ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od szybkości rehydratacji.

Wyniki odwodnienia ocenia się według kilku kryteriów. Test uważa się za „pozytywny”, jeśli po 2-3 godzinach od zażycia leku progi słuchu tonalnego obniżają się o co najmniej 5 dB w całym zakresie badanych częstotliwości lub o 10 dB w trzech częstotliwościach, a zrozumiałość mowy poprawia się o co najmniej 12%. Test uważa się za „negatywny”, jeśli progi słuchu tonalnego wzrastają po 2-3 godzinach, a zrozumiałość mowy pogarsza się w stosunku do poziomu początkowego. Opcje pośrednie uważa się za „wątpliwe”.

Zastosowanie OAE jako obiektywnej nieinwazyjnej metody oceny stanu struktur sensorycznych ucha wewnętrznego podczas odwodnienia jest uważane za dość pouczające, co zwiększa czułość techniki do 74%. Przy pozytywnym teście odwodnienia amplituda odpowiedzi otoakustycznej wzrasta o co najmniej 3 dB. Zastosowanie OAE przy częstotliwości produktu zniekształceń jest najbardziej pouczające. Ponadto w celu monitorowania stanu funkcji równowagi wskazane jest stosowanie dynamicznej posturografii podczas przeprowadzania testów odwodnienia w celu wykrycia wodniaków części przedsionkowej ucha wewnętrznego.

Technika elektrokochleografii, stosowana również do wykrywania wodniaków błędnika, pozwala na rejestrację aktywności elektrycznej ślimaka i nerwu słuchowego, która występuje w odstępie 1-10 ms po podaniu bodźca. Aktywność ta składa się z aktywności presynaptycznej, reprezentowanej przez potencjały mikrofonowe i sumacyjne generowane na poziomie ucha wewnętrznego, a także aktywności postsynaptycznej, która obejmuje potencjał czynnościowy nerwu słuchowego generowany przez obwodową część tego nerwu. W przypadku obecności wodniaka w uchu wewnętrznym wykrywane są następujące objawy:

• fala ujemna potencjału sumowania poprzedzająca potencjał czynnościowy. Wzrost amplitudy potencjału sumowania obserwuje się w miarę wzrostu intensywności, przy odpowiednim wzroście stosunku amplitud potencjału sumowania i potencjału czynnościowego do wartości większej niż 0,4.
• przesunięcie w okresie utajonym potencjału czynnościowego podczas stymulacji klikami o zmiennej polaryzacji o więcej niż 0,2 ms.
• zmiana amplitudy potencjału sumacyjnego podczas badania impulsami tonalnymi.

Ponadto szereg badaczy potwierdza skuteczność stosowania metody maskowania niskiej częstotliwości w wykrywaniu wodniaka ucha wewnętrznego. Zazwyczaj, gdy prezentowany jest ton o niskiej częstotliwości, błona podstawna ucha wewnętrznego porusza się synchronicznie na całej swojej długości. W tym przypadku wrażliwość narządu Cortiego na tony zmienia się z określoną okresowością.

Percepcja serii tonów o różnych częstotliwościach, prezentowanych na tle maskownika niskiej częstotliwości, przez osobę z prawidłowym słuchem zmienia się znacząco w zależności od fazy sygnału. Pod koniec XX wieku przeprowadzono badania z modelowaniem eksperymentalnego wodniaka ucha wewnętrznego, co pozwoliło nam założyć, że maskowanie serii tonów poprzez prezentację tonu o niskiej częstotliwości nie zależy od fazy prezentacji tonu w wodniaku endolimfatycznym ucha wewnętrznego, w przeciwieństwie do normy. W praktyce klinicznej ton maskujący i krótka seria tonów są wprowadzane do przewodu słuchowego badanego za pomocą ściśle zamocowanej wkładki usznej. Ton o częstotliwości 30 Hz i natężeniu do 115 dB może być używany jako ton maskujący. Częstotliwość 2 kHz jest używana jako seria tonów. Sygnał testowy jest prezentowany w fazie od 0 do 360 stopni względem maskownika, w kroku co 30 stopni. W przypadku obecności hydropsa praktycznie nie występują wahania w odbiorze sygnału testowego o częstotliwości 2 kHz na tle maskera, w zależności od fazy prezentacji. Metoda ma szereg ograniczeń w zastosowaniu.

Podczas kompleksowego badania wykonuje się badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, kości skroniowych w projekcjach Stenversa, Schullera i Mayera; najbardziej pouczające są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny głowy. W celu zbadania hemodynamiki mózgowej wykonuje się pozaczaszkową i przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską głównych naczyń głowy lub skanowanie dupleksowe naczyń mózgu. U wszystkich pacjentów konieczne jest przeprowadzenie badania audiologicznego, przedsionkowego i kompleksowego stabilometrycznego w celu oceny stanu narządu słuchu i równowagi.

Diagnostyka różnicowa choroby Meniere’a

Choroba Meniere’a charakteryzuje się dobrze znaną triadą objawów powodowanych przez powstawanie wodniaków w uchu wewnętrznym. Jeśli wodniak nie zostanie wykryty podczas określonych testów, konieczne jest kompleksowe badanie w celu ustalenia innych przyczyn, które mogą powodować ataki zawrotów głowy i zaburzeń słuchu.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w przypadku stanów patologicznych, które również powodują zawroty głowy o charakterze układowym. Wśród nich:

• ostry udar naczyniowy mózgu w niewydolności kręgowo-podstawnej;
• łagodne położeniowe zawroty głowy;
• guzy w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego;
• zawroty głowy spowodowane urazem głowy;
• przetoka błędnikowa;
• zapalenie nerwu przedsionkowego;
• stwardnienie rozsiane.

Należy pamiętać, że zawroty głowy mogą wystąpić także przy przyjmowaniu niektórych grup leków; przy uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego; jako powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego lub przewlekłego; przy otosklerozy; na skutek hiperwentylacji, a także przy zaburzeniach psychogennych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]