Diagnoza zaburzeń rozwoju seksualnego

Podstawową zasadą badań diagnostycznych wrodzonych patologii rozwoju płciowego jest określenie stanu anatomicznego i czynnościowego wszystkich ogniw składających się na pojęcie płci.

Badanie narządów płciowych. Przy narodzinach lekarz określa płeć dziecka na podstawie budowy zewnętrznych narządów płciowych („płeć położnicza”). W przypadku agenezji gonad i całkowitej feminizacji jąder budowa zewnętrznych narządów płciowych jest zawsze żeńska, więc kwestia wyboru żeńskiej płci cywilnej jest rozstrzygana jednoznacznie, pomimo płci genetycznej i gonadalnej, która w tym ostatnim przypadku będzie męska. W przypadku zespołu feminizacji jąder rozpoznanie można w niektórych przypadkach ustalić w wieku przedpokwitaniowym przy obecności jąder w „dużych wargach sromowych” lub przepuklinach pachwinowych. Palpacja jąder pozabrzusznych pozwala określić ich wielkość, konsystencję i założyć możliwość zmian nowotworowych.

W przypadku wnętrostwa brzusznego u chłopców i ciężkich postaci wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy u dzieci z żeńską płcią genetyczną i gonadalną, budowa prącia może być prawidłowa, co często prowadzi do błędnej oceny noworodka płci żeńskiej jako chłopca z wnętrostwem. W zespole Klinefeltera budowa zewnętrznych narządów płciowych przy urodzeniu jest prawidłowa męska, co nie pozwala na postawienie diagnozy na podstawie rutynowego badania. Interseksualna budowa zewnętrznych narządów płciowych u noworodka wymaga bardziej dogłębnego badania w celu ustalenia postaci patologii i określenia płci. Sondowanie pochwy (zatoki moczowo-płciowej) pozwala na stwierdzenie jej braku lub ostrego skrócenia w zespole feminizacji jąder i niepełnej maskulinizacji. Sondowanie pochwy jest konieczne we wszystkich przypadkach pierwotnego braku miesiączki w celu wykluczenia jej aplazji. Badanie per rectum pozwala na ustalenie obecności i wielkości macicy, która jest określana w przypadku agenezji i dysgenezji gonad, a także wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy u dziewczynek i nieobecna w przypadku niepełnej maskulinizacji i feminizacji jąder. Badanie ultrasonograficzne pozwala na wyjaśnienie stanu macicy i gonad.

Badanie somatyczne obejmuje identyfikację charakterystycznych oznak rozwoju szkieletu, układu mięśniowego i tkanki tłuszczowej. Już w momencie urodzenia badanie pozwala na identyfikację charakterystycznych oznak zespołu Shereshevsky-Turnera (niski wzrost, fałdy skórne skrzydłowe szyi, skrócenie kości śródręcza IV-V i śródstopia, obrzęk (limfostaza) kończyn itp.).

Wysoki wzrost w okresie dojrzewania z kształtowaniem eunuchoidalnych proporcji szkieletu jest jednym z objawów hipogonadyzmu. Przeciwnie, przy wczesnym nasyceniu organizmu dziecka niewystarczająco dużą ilością hormonów płciowych, kształtuje się charakterystyczna struktura szkieletowa: skrócenie cewkowych kości kończyn stwarza wrażenie „chondrodystroficznych” proporcji. Taka struktura szkieletowa jest charakterystyczna dla wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy. W okresie dojrzewania szczególne znaczenie ma charakter rozwoju drugorzędnych cech płciowych. Wczesne pojawienie się męskich cech płciowych przy nieokreślonej budowie zewnętrznych narządów płciowych potwierdza rozpoznanie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy u dziewczynki. Brak wzrostu owłosienia płciowego i miesiączki przy terminowym rozwoju gruczołów piersiowych i kobiecych cech sylwetki jest charakterystyczny dla zespołu feminizacji jąder. Niewystarczający wzrost włosów łonowych w przypadku męskiego obojnactwa rzekomego wskazuje na stopień niewydolności funkcji androgenowej jąder (lub niewrażliwości tkanek na androgeny). Rozwój gruczołów sutkowych u chłopców jest powszechny w zespole Klinefeltera. Należy pamiętać, że niektórym formom wrodzonej patologii rozwoju płciowego towarzyszą charakterystyczne wady rozwojowe narządów wewnętrznych. Tak więc w zespole feminizacji jąder występują anomalie rozwojowe nerek i moczowodów, w zespole Shereshevsky-Turnera - wrodzone wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, nerek.

Brak gonad w agenezji lub ich niewydolność w dysgenezie już od okresu dojrzewania, zgodnie z zasadą „sprzężenia zwrotnego”, powoduje aktywację układu podwzgórzowo-przysadkowego, co często prowadzi do rozwoju patologii podwzgórzowej typu „zespołu kastracyjnego” (dystonia wegetatywno-naczyniowa, zaburzenia metaboliczne, trofizm). Dlatego tacy pacjenci wymagają systematycznego monitorowania wahań ciśnienia krwi, masy ciała, oznak pojawienia się dystroficznych „rozstępów” na skórze. W razie potrzeby zaleca się badanie elektroencefalograficzne. Normalizacja układu podwzgórzowo-przysadkowego jest pośrednim wskaźnikiem kompensacji niedoboru hormonów płciowych.

Badania genetyczne są konieczne, a w okresie noworodkowym stanowią jedną z głównych metod diagnostycznych. Wprowadzenie oznaczania chromatyny płciowej (SC) w praktyce u wszystkich noworodków pozwoli na identyfikację takich chorób jak zespół Klinefeltera, czysta agenezja gonad z męską płcią genetyczną, zespół feminizacji jąder, zespół Shereshevsky'ego-Turnera już przy urodzeniu, a także pozwoli na odróżnienie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy i idiopatycznej wewnątrzmacicznej wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych u dziewczynek (dodatnie SC) od wnętrostwa brzusznego u chłopców i form fałszywego męskiego hermafrodytyzmu (ujemne SC). Badanie chromatyny Y metodą fluorescencyjną umożliwia wykrycie obecności chromosomu Y, co jest szczególnie ważne dla rozwiązania problemu usuwania zawiązków gonad położonych wewnątrzotrzewnowo u pacjentów z zespołem Shereshevsky-Turnera (postać mozaikowa) i „czystej” agenezji gonad, ponieważ ich zawiązki u pacjentów z kariotypem XY są szczególnie niebezpieczne pod względem onkologicznym. W przypadkach wątpliwych konieczne jest określenie zestawu chromosomów (kariotypu).

Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne. Dynamiczne prześwietlenie rąk ze stawami nadgarstkowymi pozwala monitorować tempo dojrzewania szkieletu i oceniać adekwatność terapii zastępczej, a także ujawnia charakterystyczne anomalie w rozwoju szkieletu (skrócenie kości śródręcza, deformacja Madelunga itp.). Prześwietlenie czaszki i siodła tureckiego pozwala scharakteryzować stan przysadki mózgowej, zidentyfikować endokraniozę lub objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, osteoporozę kości czaszki. Metody kontrastowe rentgenowskie (pneumopelwigrafia, sinus-vaginografia, dożylna pielografia) są niezbędne do wyjaśnienia stanu narządów płciowych i wykluczenia współistniejących wad rozwojowych układu moczowego. Jednocześnie badanie ultrasonograficzne jest również wysoce pouczające.

Badanie hormonalne zawartości 17-ketosteroidów (17-KS) i 17-hydroksykortykosteroidów (17-OCS), 17-hydroksyprogesteronu (17-OP) jest konieczne, jeśli podejrzewa się wrodzoną dysfunkcję kory nadnerczy: podwyższony poziom 17-KS i 11-OP przy prawidłowej lub obniżonej zawartości 17-OCS przemawia za tą patologią. Test z supresją funkcji kory nadnerczy deksametazonem i jednoczesną stymulacją gonad gonadotropiną kosmówkową pozwala określić ich źródło (nadnerczowe lub gonadowe), ocenić zdolność gonad do reagowania na stymulację i dostarcza pewnych informacji do diagnostyki procesów nowotworowych w nadnerczach lub gonadach. Aktywność funkcjonalna tych ostatnich jest charakteryzowana przez wyniki badania testosteronu i estradiolu.

Badanie gonadotropin (LH i FSH we krwi i/lub moczu) pozwala odróżnić hipogonadyzm hipogonadotropowy i hipergonadotropowy od pierwotnych zmian gonad (ageneza, dysgeneza). W okresie dojrzewania i po okresie dojrzewania typowy jest wzrost poziomu hormonów gonadotropowych, zwłaszcza FSH.

Badanie histologiczne gonad jest ostatnim etapem badania. Należy wykluczyć zmiany nowotworowe gonad, które często występują w patologii wrodzonej rozwoju płciowego. Jest to szczególnie ważne przy identyfikacji chromosomu Y u pacjentów z „czystą” agenezją gonad, z zespołami Shereshevsky-Turnera i biseksualizmem gonadowym, a także ze wszystkimi formami fałszywego męskiego hermafrodytyzmu z wewnątrzotrzewnowym umiejscowieniem gonad. Ponadto daje to jasny obraz prognozy czynnościowej gonady.

Diagnostyka różnicowa zaburzeń rozwoju płciowego

Diagnostyka różnicowa zespołu Shereshevsky-Turnera jest przeprowadzana z fenotypowo podobnym zespołem Noonana, opisanym w 1963 roku, który zwykle występuje bez poważnych nieprawidłowości chromosomowych. Zespół Noonana występuje u pacjentów obu płci. Charakterystyczny zespół objawów u pacjentów płci męskiej był wcześniej nazywany zespołem Shereshevsky-Turnera u mężczyzn. Zakłada się, że choroba jest spowodowana mutacją genu autosomalnego przekazywaną w sposób dominujący. Istnieją obserwacje rodzinnych form choroby w kilku pokoleniach, w szczególności z transmisją w linii męskiej. Zespół Noonana charakteryzuje się wszystkimi anomaliami rozwoju somatycznego obserwowanymi w zespole Shereshevsky-Turnera, jednak rozwój płciowy nie jest zaburzony u większości pacjentów. Czasami płodność może być zachowana. Niektórzy pacjenci mają kariotyp 46,XX/45,X lub 46,XY/45,X, czasami - delecję krótkiego ramienia chromosomu X. Towarzyszą temu objawy dysgenezji jajników i jąder o różnym nasileniu, wnętrostwo itp.

Zespół Turnera należy także odróżnić od „turneroidalnej” formy zespołu dysgenezji jąder na podstawie obecności prawidłowego kariotypu męskiego lub mozaicyzmu 46,XY/45,X (rzadko występującego w zespole Turnera), zadowalającego rozwoju jąder oraz, z reguły, wyraźniejszej maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych.

„Czystą” agenezję gonad odróżnia się od hipogonadyzmu hipogonadotropowego poziomem gonadotropin (podwyższonym w pierwszej i obniżonym w drugiej postaci patologii), od eunuchoidalnej postaci zespołu dysgenezji jąder i niepełnej maskulinizacji – zadowalającym rozwojem jąder, a od zespołu niepełnej maskulinizacji – również brakiem pochodnych Müllera w tej ostatniej.

Podstawową metodą diagnostyki i różnicowania prawdziwego hermafrodytyzmu – najrzadszej formy patologii rozwoju płciowego – jest histologiczne potwierdzenie biseksualizmu gonadalnego.

Diagnostykę różnicową zespołu niepełnej maskulinizacji przeprowadza się z zespołem dysgenezji jąder i wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy. W przeciwieństwie do zespołu dysgenezji jąder, w zespole niepełnej maskulinizacji macica jest nieobecna, pochwa jest skróconym ślepym workiem. W przeciwieństwie do wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy u dziewcząt, pacjenci z zespołem niepełnej maskulinizacji mają ujemną chromatynę płciową, nie mają macicy i jajników, a w okresie dojrzewania ich wiek kostny nie wyprzedza rzeczywistego wieku, ale go opóźnia, a u nich rozwijają się drugorzędne męskie cechy płciowe.

Diagnostykę różnicową zespołu feminizacji jąder należy przeprowadzić z zespołem niepełnej maskulinizacji, zespołem dysgenezji jąder i wrodzoną aplazją pochwy i macicy (zespół Rokitansky'ego-Küstera-Meyera). W okresie przedpokwitaniowym nie można klinicznie odróżnić od siebie dwóch pierwszych zespołów. Jednak w okresie dojrzewania, w przeciwieństwie do zespołu niepełnej maskulinizacji, feminizacja jąder charakteryzuje się spontanicznym rozwojem gruczołów sutkowych. Głównym objawem diagnostycznym różnicowym od zespołu dysgenezji jąder jest brak macicy. W zespole Rokitansky'ego-Küstera-Meyera pochwa i macica są nieobecne, żeńskie drugorzędne cechy płciowe rozwijają się spontanicznie w odpowiednim czasie, występuje dodatnia chromatyna płciowa i prawidłowe jajniki.

Idiopatyczne wrodzone wirylizację zewnętrznych narządów płciowych należy odróżnić od wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy u dziewcząt: w obu przypadkach genetyczna, gonadalna płeć i wewnętrzne narządy płciowe są żeńskie, podczas gdy zewnętrzne narządy płciowe są nieokreślone pod względem płci. Tylko diagnostyka hormonalna (nadmiar androgenów nadnerczowych, 11-OP, zwiększone poziomy 17-KS w moczu) oraz, w starszym wieku, przyspieszone dojrzewanie szkieletu i przedwczesny rozwój płciowy typu heteroseksualnego (męskiego) pozwalają na różnicowanie diagnostyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]