Błonica gardła

Błonica jest ostrą chorobą zakaźną przebiegającą z objawami zatrucia, procesem zapalnym w gardle, gardle, rzadziej w krtani, tchawicy, nosie i innych narządach, z tworzeniem się blaszek, które łączą się z martwiczą tkanką dotkniętych chorobą błon śluzowych.

W przypadku postaci toksycznych dochodzi do uszkodzenia serca i obwodowego układu nerwowego.

Pierwszym, który opisał objawy kliniczne błonicy był syryjski lekarz Aretaeus z Canpadocia w I wieku n.e., a przez kilka stuleci błonicę nazywano „chorobą syryjską” lub „wrzodami syryjskimi”. W XVII wieku błonicę nazywano „garatillo” (pętla kata), ponieważ choroba często kończyła się śmiercią z powodu uduszenia. We Włoszech, począwszy od 1618 roku, błonicę nazywano „chorobą dróg oddechowych” lub „chorobą duszącą”. Tracheotomia była już stosowana w celu ratowania pacjentów. Błonica krtani zaczęła być nazywana „krupem” w XVIII wieku. W 1826 roku francuski lekarz Bretonneau przedstawił pełny opis objawów klinicznych błonicy, którą nazwał „błonicą”, zwracając uwagę na tożsamość błoniczej i krupowej błony oraz dowodząc, że uduszenie w błonicy jest związane z ciasnotą krtani dziecka. Opracował również tracheotomię. Jego uczeń A. Trousseau, opierając się na obserwacjach poczynionych podczas epidemii błonicy w Paryżu w 1846 roku, nazwał tę chorobę „błonicą”, co podkreślało znaczenie ogólnych zjawisk tej ostrej choroby zakaźnej. W 1883 roku E. Klebs odkrył patogen błonicy w przekrojach błoniczej błony, a w 1884 roku F. Loffler wyizolował go w czystej hodowli. W 1888 roku P. Roux i N. Jersen uzyskali specyficzną toksynę, w 1890 roku II Orłowski odkrył antytoksynę we krwi chorego człowieka, a wreszcie w 1892 roku Ya. Yu. Bardakh i E. Bering niezależnie uzyskali antytoksyczną surowicę przeciwbłoniczą, która odegrała ogromną rolę w zapobieganiu tej chorobie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia błonicy gardła

Źródłem czynnika zakaźnego jest osoba chora na błonicę lub nosiciel toksynotwórczej bakterii Corynebacterium diphtheriae. Zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową: podczas kaszlu, kichania, mówienia patogen przedostaje się do środowiska wraz z kropelkami śliny, plwociny, śluzu. Patogen jest bardzo odporny w środowisku zewnętrznym, dlatego do zakażenia może dojść poprzez różne przedmioty zanieczyszczone przez pacjenta (bieliznę, naczynia, zabawki itp.). Pacjent staje się zaraźliwy w ostatnich dniach okresu inkubacji i pozostaje zaraźliwy przez cały okres trwania choroby aż do uwolnienia się od patogenu.

W ciągu ostatnich 3-4 dekad, dzięki wprowadzeniu masowych szczepień ochronnych, zapadalność na błonicę i częstotliwość nosicielstwa bakterii toksynotwórczych na terenie byłego ZSRR i w Rosji znacznie spadła, ale nadal zdarzają się pojedyncze ogniska tej choroby.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyna błonicy gardła

Czynnikiem wywołującym błonicę jest Corynebacterium diphtheriae, który wytwarza toksynę o wyraźnym działaniu neurotropowym, oddziałującą również na błonę śluzową i warstwę podśluzową różnych narządów pustych. Istnieją również nietoksyczne pałeczki błonicy, które nie są niebezpieczne dla ludzi.

Patogeneza i anatomia patologiczna

Miejscem wejścia patogenów są zazwyczaj górne drogi oddechowe, ale mogą one przenikać przez skórę, narządy płciowe, oczy itp. W miejscu wprowadzenia maczugowcowej bakterii błoniczej powstaje włóknikowe ognisko zapalne, z którego toksyna uwalniana przez patogen dostaje się do organizmu. Proces ten obejmuje pobliskie węzły chłonne, które powiększają się. W postaci toksycznej pojawia się obrzęk tkanki podskórnej. Po przebyciu błonicy rozwija się swoista odporność.

Objawy błonicy gardła

Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni, częściej 5 dni. W zależności od umiejscowienia procesu obserwuje się szeroką gamę postaci klinicznych choroby. Zwyczajowo rozróżnia się błonicę gardła, nosa, krtani, tchawicy, oskrzeli, oczu, zewnętrznych narządów płciowych itp.

Błonica gardła jest najczęstszą postacią choroby. Może być miejscowa, rozsiana i toksyczna.

Miejscowa błonica gardła charakteryzuje się łagodnymi objawami zatrucia. Według różnych autorów częstość występowania tego typu błonicy w pierwszej połowie XX wieku wynosiła 70-80%. Choroba zaczyna się od ogólnego złego samopoczucia, osłabienia, braku apetytu i wzrostu temperatury ciała do 38°C. W zależności od nasilenia procesu miejscowego, miejscowa błonica gardła dzieli się na błoniastą, wyspową i nieżytową.

W postaci błoniastej stwierdza się nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych migdałkowych (górnych szyjnych), umiarkowanie bolesne przy palpacji. Błona śluzowa gardła jest nieznacznie lub umiarkowanie przekrwiona, głównie w okolicy migdałków. Te ostatnie są powiększone, również lekko przekrwione, ból przy połykaniu jest niewielki lub nie występuje wcale. Na migdałkach pojawia się nalot, który w pierwszych godzinach choroby przypomina gęstą pajęczynę. Pod koniec pierwszego lub drugiego dnia nalot przyjmuje cechy charakterystyczne dla błonicy: staje się szarobiały lub brudnoszary, rzadziej żółty z gładką błyszczącą powierzchnią i wyraźnie zaznaczonymi krawędziami, zlokalizowany jest głównie na wypukłych powierzchniach migdałków, wystaje ponad powierzchnię błony śluzowej, jest ściśle zrośnięty z tkanką podścielającą, usuwa się z trudem, na jego miejscu pojawia się krwawienie punktowe (objaw krwawej rosy), ma zawsze charakter włóknikowy.

W formie wyspowej, blaszka ściśle przylegająca do tkanki podskórnej występuje na migdałkach lekko przekrwionych.

Nieżytowa postać błonicy zlokalizowanej gardła objawia się umiarkowanym powiększeniem migdałków i łagodnym przekrwieniem pokrywającej je błony śluzowej. W tym przypadku objawy ogólnego zatrucia są nieznaczne lub nie występują, temperatura ciała jest niska. Często tę postać błonicy myli się z pospolitym nieżytowym zapaleniem migdałków i rozpoznaje się ją dopiero na podstawie badania bakteriologicznego rozmazu pobranego z powierzchni migdałków lub wraz z postępem objawów klinicznych błonicy.

Po podaniu surowicy przeciwbłoniczej na miejscową błonicę gardła, w ciągu 24 godzin następuje szybka poprawa ogólnego stanu pacjenta, temperatura ciała wraca do normy, blaszka staje się luźniejsza, a gardło zostaje oczyszczone w ciągu 2-3 dni. Bez zastosowania surowicy, miejscowa błonica gardła może postępować: blaszka zwiększa się, a ta postać kliniczna może przejść w następującą - rozległą lub toksyczną. Samoistne wyleczenie może wystąpić w przypadku najłagodniejszych postaci błonicy gardła (nieżytowej i wyspowej). W przypadku postaci błoniastej, w przypadkach nieleczonych często rozwijają się powikłania (łagodne zaburzenia sercowo-naczyniowe, izolowane niedowłady o charakterze toksycznym, takie jak niedowład podniebienia miękkiego, czasami łagodne zapalenie wielonerwowe).

Uogólniona błonica gardła stanowiła 3-5% wszystkich zmian gardła w ubiegłym stuleciu. Objawy ogólnego zatrucia są bardziej wyraźne niż w miejscowej błonicy gardła: ogólne osłabienie wzrasta wraz z pojawieniem się objawów apatii, następuje utrata apetytu, ból samoistny i ból przy połykaniu są umiarkowane, błona śluzowa gardła jest bardziej przekrwiona niż w miejscowej błonicy gardła, jej obrzęk jest bardziej znaczący. Charakterystyczne błoniaste blaszki rozprzestrzeniają się na inne części gardła, gardło i języczek.

W przypadkach nieleczonych lub przy późnym podaniu surowicy częściej obserwuje się powikłania charakterystyczne dla błonicy. Obecnie rozprzestrzeniona błonica gardła jest rzadka.

Toksyczna błonica gardła czasami rozwija się z miejscowej błonicy gardła, ale częściej występuje od samego początku, nabywając wyraźnych objawów ogólnego zatrucia. Najczęściej dotyka dzieci w wieku od 3 do 7 lat. Najcięższe jej postacie występują w tym wieku. Krup błoniczy w toksycznej błonicy gardła występuje głównie u dzieci w wieku 1-3 lat, ale nie wyklucza się jego pojawienia się w starszym wieku, a nawet u dorosłych.

Przebieg kliniczny błonicy gardła

Toksyczna błonica gardła osiąga zwykle pełny rozwój w 2-3 dniu, a objawy mogą postępować przez kolejne 1-2 dni, pomimo wprowadzenia dużych dawek surowicy przeciwbłoniczej, po czym jej objawy zaczynają ustępować. Zaczyna się gwałtownie wysoką temperaturą ciała (39-40 °C), można zaobserwować powtarzające się wymioty. Tętno jest szybkie, nitkowate, oddech jest szybki, płytki, twarz jest blada. Obserwuje się ogólne osłabienie, letarg, apatię, rzadziej pobudzenie i majaczenie. Węzły chłonne migdałkowe są znacznie powiększone, bolesne; wokół nich pojawia się obrzęk tkanki podskórnej, który czasami rozprzestrzenia się na znaczną odległość (w dół do sutków, z powrotem - do górnej części pleców, w górę - do okolicy policzka). Obrzęk jest miękki, ciastowaty, bezbolesny, tworzy 2-3 lub więcej grubych fałd na szyi. Skóra nad obrzękiem pozostaje bez zmian.

Jednym z najwcześniejszych i najbardziej charakterystycznych objawów toksycznej błonicy gardła jest obrzęk miękkich tkanek gardła, który nigdy nie występuje w tak wyraźnym stopniu w przypadku zwykłego zapalenia gardła i migdałków. Czasami przy takim obrzęku tkanki migdałków i podniebienia miękkiego zamykają się, nie pozostawiając prawie żadnej luzu; oddech staje się głośny, przypominający chrapanie podczas snu, głos jest nosowy, o zmienionej barwie, jedzenie jest ostro utrudnione. Przekrwienie błony śluzowej gardła ma często charakter zastoinowy z ostro wyrażonym niebieskawym odcieniem, ale może być również jaśniejsze. Płytka w pierwszych godzinach jest cienka, pajęcza, następnie gęstsza, brudnoszara, szybko rozprzestrzeniająca się poza migdałki na podniebienie miękkie i twarde, boczne ściany gardła. Często proces rozprzestrzenia się na nosogardło; w tym przypadku usta są otwarte, oddech staje się chrapliwy, a z nosa pojawia się obfita, szklista wydzielina surowicza, drażniąca skórę w okolicy przedsionka nosa i górnej wargi.

Toksyczna błonica gardła, w zależności od rozległości obrzęku podskórnego (który służy jako kryterium klasyfikacyjne), korelującego swoją wielkością z ciężkością choroby, dzieli się na trzy stopnie w zależności od rozprzestrzenienia się obrzęku: I - do drugiego fałdu szyjnego, II - do obojczyka i III - poniżej obojczyka. Najcięższe objawy ogólnego zatrucia, osiągające stan nasenny, obserwuje się w toksycznej błonicy gardła III stopnia.

W zależności od nasilenia zespołu zatrucia i stopnia ekspresji zmian patomorfologicznych błonicę toksyczną gardła dzieli się na postać podtoksyczną, hipertoksyczną i krwotoczną.

W postaci podtoksycznej opisane powyżej objawy występują w postaci zredukowanej. Błonica hipertoksyczna zaczyna się gwałtownie wysoką temperaturą ciała, powtarzającymi się wymiotami, majaczeniem i drgawkami. Jednocześnie miejscowe objawy błonicy mogą być umiarkowane. W tej postaci zjawiska ogólnego zatrucia przeważają nad zmianami morfologicznymi; obserwuje się adynamię, zamglenie świadomości, wyraźne osłabienie czynności serca z zaburzeniami hemodynamicznymi, otępienie, przejście w śpiączkę. Śmierć następuje w ciągu pierwszych 2-3 dni.

Postać krwotoczna charakteryzuje się dodaniem do obrazu klinicznego błonicy toksycznej (zwykle stadium III) zjawisk krwotocznych. Blaszki nabierają krwotocznego odcienia, są nasączone rozpuszczoną krwią, pojawiają się krwotoki podskórne, krwawienia z nosa, gardła, przełyku, żołądka, jelit, macicy i inne. Z reguły w tej postaci choroba kończy się śmiercią, nawet pomimo terminowego i prawidłowego leczenia.

Powikłania błonicy gardła występują głównie w jej toksycznej postaci. Należą do nich zapalenie mięśnia sercowego (osłabienie czynności serca, zmiany w EKG, PCG itp.), mono- i wielonerwowe, objawiające się okresowo występującym porażeniem podniebienia miękkiego (otwarta mowa nosowa, przedostawanie się płynnego pokarmu do nosa), mięśni oczu (zez, podwójne widzenie), mięśni kończyn i tułowia, a także zespół nefrotoksyczny (białko w moczu, mocznica, obrzęk nerek). Często przy ciężkich postaciach błonicy rozwija się zapalenie płuc, zwykle o etiologii paciorkowcowej.

Błonica u dorosłych często przebiega nietypowo i przypomina zapalenie migdałków lakunarnych, co często wprowadza w błąd lekarza prowadzącego i komplikuje diagnozę. U dorosłych może również wystąpić toksyczna postać błonicy.

[ 10 ], [ 11 ]

Rozpoznanie błonicy gardła

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego (zjawiska ogólne i miejscowe), natomiast we wszystkich przypadkach pospolitej anginy przeprowadza się badanie bakteriologiczne na obecność diphtheria corynebacterium w rozmazach i filmach. Jej wykrycie, nawet przy typowo występującej banalnej anginie (ewentualnie nosicielstwie bakterii), zmusza nas do interpretowania tej ostatniej jako błonicy gardła ze wszystkimi wynikającymi z tego środkami przeciwepidemicznymi i terapeutycznymi. Materiał z gardła pobiera się jałowym wacikiem z granicy między obszarem dotkniętym chorobą a zdrową błoną śluzową, na czczo lub 2 godziny po jedzeniu. Po wyizolowaniu diphtheria corynebacterium określa się jego toksyczność.

Diagnostyka różnicowa błonicy gardła ma wyjątkowe znaczenie, ponieważ nie tylko zdrowie pacjenta, ale i zdrowie innych zależy od jej dokładności. W nowoczesnych warunkach planowego uodporniania populacji błonica z reguły nie występuje w klasycznych formach, ale często „maskuje się” pod postacią banalnych form zapalenia migdałków, będąc jednocześnie źródłem masowego rozprzestrzeniania się maczugowców błonicy. Błonica różni się od rzekomobłoniastego zapalenia migdałków, zwłaszcza błoniczego (błonicze to duża grupa mikroorganizmów należących do rodzaju Corynebaclerium, podobnych pod względem właściwości morfologicznych i kulturowych do czynnika wywołującego błonicę; u ludzi najczęściej są izolowane z błony śluzowej nosa, na której wraz z białym gronkowcem stanowią dominującą mikrobiotę) i etiologii pneumokokowej; od dławicy piersiowej Simanovsky'ego-Plaut-Vincentego, dławicy piersiowej opryszczkowej w fazie owrzodzenia, dławicy piersiowej lakunarnej, zmian gardłowych w szkarlatynie w pierwszych 2-3 dniach choroby przed pojawieniem się wysypek o charakterze wysypki lub ze zmianami w gardle w toksycznej postaci szkarlatyny, dławicy piersiowej w chorobach krwi, zmian kiłowych w gardle, grzybicy gardła itp.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie błonicy gardła

Leczenie błonicy gardła odbywa się w szpitalu zakaźnym. Jego główną metodą jest wprowadzenie surowicy przeciwbłoniczej. VP Lebedev (1989) zaleca podawanie surowicy zmodyfikowaną metodą Bezredki: najpierw 0,1 ml wstrzykuje się podskórnie, po 30 minutach - 0,2 ml, a po 1-1'/h - pozostałą dawkę domięśniowo (w zewnętrzny górny kwadrant pośladka lub w przednie mięśnie uda). Surowicę dawkuje się w jednostkach przeciwbólowych (AU). Ilość podawanego leku zależy od ciężkości choroby i czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby (całkowita dawka w ciągu 2-4 dni): 10 000-30 000 AU dla postaci miejscowej; 100 000-350 000 AU dla postaci toksycznej. W postaciach toksycznych zaleca się terapię detoksykacyjną (osocze dożylne, hemodeza w połączeniu z 10% roztworem glukozy, reopoliglucyna), a także leki poprawiające czynność serca, kokarboksylazę, witaminy z grupy B i kortykosteroidy. W przypadku obrzęku krtani i gardła grożącego uduszeniem wskazane jest wykonanie profilaktycznej intubacji tchawicy lub tracheotomii bez czekania na uduszenie. Obecnie potrzeba tych interwencji pojawia się niezwykle rzadko, ale konieczne jest stworzenie warunków do ich pilnej realizacji.

Dzieciom z krupem powikłanym zapaleniem płuc, zapaleniem ucha i innymi powikłaniami wywoływanymi przez inną mikroflorę przepisuje się antybiotyki.

Zapobieganie błonicy gardła

Zapobieganie błonicy w krajach rozwiniętych jest planowane i prowadzone zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi obowiązkowych szczepień kalendarzowych wszystkich dzieci. W celu identyfikacji wydalaczy (nosicieli) maczugowców błonicy, osoby i dzieci (wnioskodawcy) przebywające w placówkach dla dzieci (domy dziecka, szkoły z internatem, specjalne placówki dla dzieci z chorobami ośrodkowego układu nerwowego, sanatoria dla dzieci z zatruciem gruźliczym) podlegają badaniu bakteriologicznemu. W stosunku do nosicieli maczugowców błonicy oraz osób, które miały kontakt z chorym na błonicę, podejmowane są działania przewidziane w stosownych instrukcjach Ministerstwa Zdrowia. Ostateczna dezynfekcja przeprowadzana jest w ognisku błonicy.

Rokowanie w błonicy gardła

Wynik błonicy zależy od ciężkości choroby, wieku pacjenta, czasu wprowadzenia surowicy antytoksycznej przeciw błonicy i prawidłowości leczenia. Pod koniec XX wieku śmiertelność z powodu błonicy, dzięki masowej czynnej immunizacji przeciwko błonicy, gwałtownie spadła, a przypadki błonicy, które występują, dzięki specyficznemu, przeciwbakteryjnemu i ogólnemu terapeutycznemu nowoczesnemu leczeniu, występują w postaciach łagodnych i podtoksycznych.