Dysfunkcja łożyska na tle patologii endokrynologicznej

Ochrona zdrowia matki i dziecka jest jednym z pilnych zadań współczesnej nauki i praktyki. Stabilna tendencja do pogorszenia stanu zdrowia populacji, która ukształtowała się w ostatnich latach na tle spadku wskaźnika urodzeń i wzrostu zachorowalności i umieralności okołoporodowej, sprawia, że szczególnie ważne jest badanie mechanizmów występowania patologii u kobiet w ciąży i dzieci w nowoczesnych warunkach środowiskowych.

Obecnie kluczowym problemem współczesnego położnictwa i perinatologii stała się dysfunkcja łożyska, będąca główną przyczyną przedporodowej śmierci płodu.

Dysfunkcja łożyska to zespół kliniczny wywołany zmianami morfologicznymi i czynnościowymi łożyska, objawiający się upośledzonym wzrostem i rozwojem płodu, jego niedotlenieniem, które występują w wyniku skojarzonej reakcji płodu i łożyska na różne zaburzenia stanu kobiety ciężarnej. Zespół ten opiera się na patologicznych zmianach w kompleksach płodowych i/lub maciczno-łożyskowych z naruszeniem mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych na poziomie molekularnym, komórkowym i tkankowym. W tym przypadku zaburzone są funkcje transportowe, troficzne, endokrynologiczne, metaboliczne, antytoksyczne łożyska, które leżą u podstaw występowania patologii u płodu i noworodka.

Zasadniczo ważną kwestią jest stosunek do dysfunkcji łożyska jako niezależnego zespołu klinicznego lub zespołu objawów, który towarzyszy leżącemu u podłoża stanowi patologicznemu, ponieważ analiza literatury pokazuje, że dysfunkcja łożyska jest często rozpatrywana oddzielnie od czynników etiologicznych - przyczyn i warunków jej występowania i rozwoju. W tym przypadku z reguły stwierdza się zaburzenie krążenia krwi w naczyniach kompleksu płodowo-łożyskowego z powodu hipowolemii, zakrzepicy, zwiększonego oporu naczyniowego i wyciąga się wniosek o niedostatecznym zaopatrzeniu płodu w tlen, obecności niewydolności troficznej, po czym podaje się zalecenia w celu poprawy mikrokrążenia i dostarczania tlenu. Jednocześnie przyczyny, które spowodowały dysfunkcję łożyska, pozostają w cieniu, a leczenie leżącej u podłoża choroby nie zawsze wiąże się z jej zapobieganiem i leczeniem.

Przyczynami dysfunkcji łożyska mogą być: zmiany w kształtowaniu i dojrzewaniu łożyska u kobiet z zaburzeniami podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowymi i przysadkowo-nadnerczowymi lub z patologią macicy; zakażenie; zaburzenia naczyniowe (zarówno idiopatyczne, jak i z towarzyszącą patologią); powikłania ciąży (gestoza, uczulenie, zagrożenie poronieniem, ciąża po terminie) i patologie pozagenitalne (zaburzenia endokrynologiczne, hematologiczne, choroby układu sercowo-naczyniowego i moczowo-płciowego, zatrucia itp.).

O polietiologicznym charakterze dysfunkcji łożyska świadczy również duża liczba opisanych czynników ryzyka jej rozwoju: wiek matki - do 17. i powyżej 35. roku życia, złe nawyki (palenie tytoniu, alkohol, narkotyki), niekorzystne warunki socjalno-bytowe, szkodliwe działanie czynników fizycznych lub chemicznych we wczesnym okresie ciąży, obecność ognisk utajonego zakażenia, obciążony wywiad położniczo-ginekologiczny.

Wiele badań w ostatnich latach poświęcono ocenie ryzyka dysfunkcji łożyska przy obecności patologii endokrynologicznej: wykazano, że częstość jej rozwoju wynosi 24-45%. Tak więc choroby tarczycy u kobiet w ciąży z dysfunkcją łożyska obserwuje się u 10,5%, a zaburzenia gospodarki węglowodanowej u 22,4%.

Podczas dogłębnego badania, wspólnie z endokrynologiem, u ponad połowy kobiet w ciąży z dysfunkcją łożyska stwierdza się różne zaburzenia autoimmunologiczne - hiperandrogenizm, patologię tarczycy, cukrzycę itp. Tymczasem w dzisiejszej populacji jest dość wysoki poziom chorych kobiet, które mają kilka chorób endokrynologicznych. Tak więc najczęstszą kombinacją jest cukrzyca i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Przeciwciała przeciwko globulinie tarczycowej i peroksydazie tarczycowej występują u prawie 40% pacjentów z cukrzycą, co jest znacznie wyższym wynikiem niż u osób zdrowych - 5-14%.

Częstość występowania kombinacji tych chorób w dużej mierze determinuje autoimmunologiczne podłoże ich rozwoju, o czym świadczy naciek limfoidalny wysp Langerhansa u chorych, obecność autoprzeciwciał przeciwko insulinie, peroksydazie tarczycowej, limfocytarny charakter zmian w tarczycy jako następstwo autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z wystąpieniem niedoczynności tarczycy.

Istotny wkład w rozwój dysfunkcji łożyska ma hiperprolaktynemia, zarówno samodzielna, jak i w połączeniu z cukrzycą, niedoczynnością tarczycy i hiperandrogenizmem, co znacznie nasila zależności płodowo-łożyskowe.

W cukrzycy, jak wiadomo, występuje połączenie zaburzeń hormonalnych z oczywistymi zaburzeniami stanu odporności, czemu towarzyszy rozwój powikłań troficznych, naczyniowych i neurologicznych. Wyniki badań morfologicznych łożysk w cukrzycy wskazują na zmiany w postaci zaburzeń przepływu krwi, przemieszczenia, obrzęku i stwardnienia na wszystkich poziomach strukturalnych, w tym kosmków końcowych (przy czym hipotrofia płodu wynosi 35,5%).

Na tle zarówno izolowanej, jak i łączonej patologii endokrynologicznej ciąża jest powikłana pierwotną (wczesną) dysfunkcją łożyska (do 16 tygodnia ciąży). Powstaje ona w okresie implantacji, wczesnej embriogenezy i łożyska pod wpływem czynników genetycznych, endokrynologicznych i innych. Pierwotna dysfunkcja łożyska przyczynia się do rozwoju wad wrodzonych u płodu i zamrożonej ciąży. Klinicznie objawia się obrazem zagrożenia przerwaniem ciąży i poronieniem samoistnym we wczesnych stadiach. W niektórych przypadkach pierwotna dysfunkcja łożyska przechodzi w wtórną, która pojawia się na tle uformowanego łożyska po 16 tygodniu ciąży pod wpływem niekorzystnych czynników.

Większość pacjentek z dysfunkcją łożyska doświadcza powikłań w czasie ciąży, przede wszystkim zagrożenia poronieniem. Ustalono, że zagrożenie poronieniem rejestruje się u 91% kobiet z dysfunkcją łożyska, w tym częściowe oderwanie komórki jajowej w pierwszym trymestrze występuje u 16% kobiet, zagrożenie przedwczesnym porodem - u 25,5%. Charakterystyczna jest również ciężka wczesna gestoza, implantacja komórki jajowej w dolnych partiach macicy oraz cechy lokalizacji łożyska. Tak więc podczas badania USG u 58% kobiet stwierdza się duże łożysko, które przechodzi ze ściany przedniej lub tylnej do dolnej i dolnej części macicy.

Głównymi objawami klinicznymi dysfunkcji łożyska są zahamowanie wzrostu płodu (hipotrofia) i niedotlenienie wewnątrzmaciczne.

Rozróżnia się hipotrofię symetryczną płodu (typ harmonijny), w której występuje proporcjonalne opóźnienie masy ciała i długości płodu, oraz hipotrofię asymetryczną (typ dysharmonijny), w której masa ciała pozostaje w tyle za prawidłową długością płodu. Przy hipotrofii asymetrycznej możliwy jest nierównomierny rozwój poszczególnych narządów i układów płodu. Występuje opóźnienie w rozwoju brzucha i klatki piersiowej przy prawidłowych rozmiarach głowy, których zahamowanie wzrostu następuje później. Jest to spowodowane hemodynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi u płodu, które zapobiegają zaburzeniom tempa wzrostu mózgu. Hipotrofia asymetryczna niesie ze sobą ryzyko urodzenia dziecka z nie w pełni rozwiniętym ośrodkowym układem nerwowym, mniej zdolnym do rehabilitacji.

W stanach dysfunkcji łożyska w patologii endokrynologicznej u kobiet ciężarnych obserwuje się oba typy hipotrofii, ale najczęściej występuje typ dysharmonijny.

Diagnostyka dysfunkcji łożyska opiera się na kompleksowym badaniu klinicznym kobiety ciężarnej, wynikach laboratoryjnych metod badawczych i obejmuje: oznaczenie poziomu hormonów, dynamiki specyficznych białek ciążowych; ocenę stanu metabolizmu i hemostazy w organizmie kobiety ciężarnej; ocenę wzrostu i rozwoju płodu poprzez pomiar wysokości dna macicy z uwzględnieniem obwodu brzucha i masy ciała kobiety ciężarnej; biometrię ultrasonograficzną płodu; ocenę stanu płodu (kardiotokografia, echokardiografia, profil biofizyczny płodu, kordocenteza); ocenę ultrasonograficzną stanu łożyska (lokalizacja, grubość, powierzchnia); objętość powierzchni łożyska, stopień dojrzałości, obecność torbieli, zwapnienia; badanie krążenia łożyskowego, przepływu krwi w naczyniach pępowiny i dużych naczyniach płodu (dopplerometria, placentometria radioizotopowa); amnioskopia.

Wszystkie powyższe metody rejestrują obecność wady jednej lub więcej funkcji łożyska u kobiety ciężarnej, dlatego też przy diagnozowaniu dysfunkcji łożyska, działania profilaktyczne i terapeutyczne, z przyczyn obiektywnych, rozpoczynane są późno i nie zawsze okazują się skuteczne.

Diagnostykę dysfunkcji łożyska należy przeprowadzać w formie badań przesiewowych u wszystkich kobiet o wysokim ryzyku powikłań okołoporodowych.

Ostatnio szczególnie pilna stała się kwestia badania pierwotnych wewnątrzkomórkowych mechanizmów uszkodzeń łożyska i opracowywania metod ich zapobiegawczej korekty. Ujawniono, że dysfunkcja łożyska jest spowodowana rozpadem mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych na poziomie tkankowym. W jej patogenezie decydującą rolę odgrywają zmiany molekularne i komórkowe z naruszeniem regulacji adaptacyjnych reakcji homeostatycznych komórek łożyska.

Wczesne stadia zaburzeń mechanizmów kompensacyjnych są prawdopodobnie związane ze zmianami w strukturach błonowych komórek i stanowią istotę okresu przedklinicznego choroby. Uszkodzenia na poziomie tkankowym są już całkowitą niewydolnością łożyska ze spadkiem unaczynienia i rozwojem zmian inwolucyjno-dystroficznych w łożysku.

Głównym zespołem metabolicznym prowadzącym do patologicznych zmian morfofunkcjonalnych w komórkach są zaburzenia procesów zależnych od tlenu i reakcji utleniania-redukcji. Biochemiczne i ultrastrukturalne zmiany w komórkach w dysfunkcji łożyska lub patologii endokrynologicznej są identyczne.

Prowadzenie ciężarnej z połączoną i izolowaną patologią endokrynologiczną wymaga wspólnej obserwacji położnika-ginekologa i endokrynologa, gdyż rozwój powikłań ciążowych zależy od stopnia kompensacji współistniejącej patologii endokrynologicznej.

Cechą przebiegu dysfunkcji łożyska na tle endokrynopatii jest jej wczesny początek i korelacja stopnia objawów patologicznych z ciężkością patologii endokrynologicznej. W większości przypadków, gdy ciężkie postacie chorób endokrynologicznych łączą się z dysfunkcją łożyska, istnieją wskazania do wczesnego przerwania ciąży.

Biorąc pod uwagę powyższe, głównym ogniwem w zapobieganiu rozwojowi i leczeniu dysfunkcji łożyska jest oddziaływanie mające na celu poprawę przepływu krwi i mikrokrążenia maciczno-łożyskowego, normalizację wymiany gazowej w układzie matka-łożysko-płód, poprawę funkcji metabolicznych łożyska i przywrócenie funkcji błon komórkowych.

W celach terapeutycznych w przypadku dysfunkcji łożyska stosuje się obecnie leki poprawiające wymianę gazową (tlenoterapia), mikro- i makrokrążenie (leki rozkurczowe, leki kardiotoniczne, tokolityki, leki przeciwpłytkowe), normalizujące równowagę kwasowo-zasadową i elektrolitową, wpływające na metabolizm komórkowy, stosuje się także terapię etiotropową.

Tak więc prowadzenie ciąży na tle patologii endokrynologicznej wymaga podejścia naukowego i dalszych badań. Identyfikacja czynników etiologicznych powstawania dysfunkcji łożyska pozwala na zróżnicowane podejście do jej leczenia, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia częstości powikłań ciążowych i okołoporodowych oraz pomaga utrzymać zdrowie matki i dziecka.

Działania mające na celu zapobieganie powikłaniom matczynym i okołoporodowym u kobiet z patologią endokrynologiczną muszą rozpocząć się jeszcze przed zajściem w ciążę i powinny polegać nie tylko na normalizacji poziomu hormonów, ale także na wyeliminowaniu wszystkich towarzyszących zaburzeń w układzie rozrodczym.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, Assoc. Prof. IA Tikhaya, Prof. V. Yu. Shcherbakov, Assoc. Prof. EA Novikova. Dysfunkcja łożyska na tle patologii endokrynologicznej // International Medical Journal - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]