Endoskopowe objawy łagodnych nowotworów żołądka

Polip to łagodny guz tkanki nabłonkowej wrastający w światło narządu. Termin „polip” powstał w celu określenia formacji na błonie śluzowej przewodów nosowych. Pierwszy opis makroskopowego stanu polipa żołądka został sporządzony przez Omatusa Lusinatusa w 1557 roku. Na podstawie badania klinicznego, rozpoznanie polipa żołądka po raz pierwszy postawił Obraztsov - podczas badania wód płukania żołądka. W 1912 roku, Khosref, operując tę pacjentkę, znalazł u niej polipa. Schindler jako pierwszy odkrył polipa podczas gastroskopii w 1923 roku. Obecnie polipy żołądka obejmują zmiany regeneracyjne, zapalne i nowotworowe błony śluzowej.

Częstotliwość występowania choroby. Polipy żołądka diagnozuje się:

• 0,5% wszystkich sekcji,
• 0,6% pacjentów z prześwietleniem żołądka,
• 2,0-2,2% pacjentów kierowanych na gastroskopię.

Lokalizacja. Część antralna - 58,5% wszystkich polipów żołądka, trzon żołądka - 23,2%, wpust - 2,5%. Na poziomie przełyku i dwunastnicy od 0,01 do 0,18% przypadków.

Polipy mogą być pojedyncze lub wielokrotne. Jeśli w jednym segmencie narządu powstaje kilka polipów - polipy wielokrotne, jeśli w dwóch lub więcej segmentach narządu - polipowatość. Około 50% polipów żołądka jest bezobjawowych.

Przyczyny powstawania polipów.

1. Teoria zapalna (Slavyansky i jego uczniowie). Polip jest wynikiem trwającego stanu zapalnego przewodu pokarmowego. Podczas stanu zapalnego rozwija się wysięk i proliferacja. Gdy proliferacja nabłonka gruczołowego przeważa nad nabłonkiem powłokowym, powstaje polip. Następnym etapem rozwoju polipa jest rak (obecnie nie ma na ten temat danych).
2. Teoria ektopii embrionalnej (Davydovsky, 1934). Powstanie polipa jest wynikiem ektopii embrionalnej. Jako przykład - polipy u dzieci i zarodków.
3. Teoria dysregeneracyjna (Lozovsky, 1947). Zapalenie odgrywa rolę w tworzeniu polipów, ale samo w sobie nie determinuje konieczności tworzenia polipów. Błona śluzowa przewodu pokarmowego ma bardzo wysoki potencjał wzrostu, który kompensuje uszkodzenia tkanek podczas stanu zapalnego, ale jeśli uraz występuje często, regeneracja (koordynacja między procesem proliferacji a procesem stabilizacji) zostaje zaburzona i tworzy się polip.

Klasyfikacja polipów

Anatomiczna klasyfikacja polipów.

• Według kształtu nogi:
  • polipy uszypułowane - mają wyraźnie odgraniczoną łodygę i główkę, charakteryzują się głównym typem ukrwienia;
  • polipy na szerokiej podstawie - nie mają trzonu, ich podstawa jest wyraźnie ograniczona, w przeciwieństwie do guzów podśluzówkowych i polipowatych. Charakterystyczny jest rozproszony typ ukrwienia.
• Ze względu na kształt polipa:
  • kulisty,
  • cylindryczny,
  • grzybkowaty,
  • stożkowy,
  • płaski.
• Polipy stożkowate i płaskie zazwyczaj nie mają trzonu i charakteryzują się rozproszonym ukrwieniem.

Klasyfikacja morfologiczna polipów (WHO).

• Gruczolaki.
  • brodawkowy;
  • rurowy.
• Polipy zapalne (ziarniniaki eozynofilowe).
• Polipy Peutza-Jeghersa.

Gruczolaki. Są to narośla nabłonka gruczołowego i podścieliska. W gruczolakach brodawkowatych nabłonek gruczołowy występuje w postaci oddzielnych pasm, w gruczolakach cewkowych – w postaci rozgałęzionych struktur przenikających cały polip. Mają zazwyczaj gładką powierzchnię, miękką konsystencję, kolor zależy od zmian błony śluzowej pokrywającej polip (najczęściej zapalnych): może być czerwonawy, jaskrawoczerwony, plamisty – nadżerki z blaszką włóknika.

Po schwytaniu polipy przemieszczają się wraz z błoną śluzową, z której pochodzą, tworząc fałd w formie pseudopoda. Kiedy polip jest pociągany i przemieszczany, nie zmienia swojego kształtu. Krwawienie podczas biopsji jest nieaktywne. Gruczolaki mogą być hiperplastyczne, gdy występuje atypia (na przykład nabłonek jelitowy). Polipy gruczolakowate są klasyfikowane jako choroby przednowotworowe.

Polipy zapalne (hiperplastyczne). Stanowią 70-90% wszystkich polipów żołądka. Powstają w wyniku rozrostu struktur włóknistych i limfoidalnych z warstwy podśluzówkowej lub z właściwej płytki błony śluzowej. Określa się nacieki limfoidalne, histiocytarne i plazmocytarne z domieszką eozynofilów. Najczęściej lokalizują się na błonie śluzowej antrum lub dolnej 1/3 trzonu żołądka. Często towarzyszą wrzodowi dwunastnicy (opuszce), w którym upośledzona jest funkcja odźwiernika, co prowadzi do refluksu żółci, a żółć powoduje zmiany zapalne błony śluzowej żołądka i powstawanie nadżerek. Wyglądają jak okrągło-cylindryczne wyniosłości na błonie śluzowej na szerokiej podstawie ze spłaszczonym wierzchołkiem, w okolicy spłaszczenia lub nadżerki, lub białawo-szarej tkanki bliznowatej. Konsystencja jest gęsta.

Polipy Peutza-Jeghersa. Wielokrotne polipy, zewnętrznie niewiele różniące się od gruczolaków, ale o gęstej konsystencji. Mają bogato rozgałęziony podścielisko mięśni gładkich, które przenika cały polip. Polip śluzowy ma normalną strukturę gruczołową. Najczęściej znajdują się na granicy części antralnej z trzonem żołądka.

Guzy podśluzówkowe (nienabłonkowe) żołądka

Niektóre formacje przypominające guzy mogą nie być polipami, ale guzami podśluzówkowymi i innymi formacjami. Rozwijają się z tkanki nienabłonkowej (nerwowej, mięśniowej, tłuszczowej, łącznej), często są mieszane i mogą być łagodne i złośliwe. Makroskopowa diagnostyka guzów podśluzówkowych jest trudna ze względu na identyfikację endoskopowych objawów nowotworów nabłonkowych, nienabłonkowych i zapalnych. Częstotliwość ustalenia prawidłowej diagnozy na podstawie danych wizualnych wynosi 48-55%.

Obraz endoskopowy guzów podśluzówkowych jest determinowany przez charakter ich wzrostu, umiejscowienie w ścianie narządu, rozmiar, obecność powikłań, technikę badania endoskopowego, ilość wstrzykniętego powietrza i stopień rozciągnięcia ścian żołądka: im więcej powietrza zostanie wstrzyknięte i im bardziej ściany zostaną rozciągnięte, tym bardziej widoczny i wyraźny będzie guz. Wzrost guza może być egzo-, endofityczny i śródścienny.

W typowych przypadkach guzy podśluzówkowe są guzami o kształcie okrągłym (od spłaszczonych do półkulistych w zależności od głębokości umiejscowienia) o wyraźnie określonych granicach. Mogą mieć różne rozmiary - od małych (1-2 cm) do znacznych (10-20 cm). Te ostatnie zajmują większą część narządu, a ich gruntowna rewizja jest niemożliwa.

Powierzchnia guzów podśluzówkowych zależy od rodzaju pokrywającej je błony śluzowej. Może być gładka lub pofałdowana. Podczas instrumentalnego „palpowania” błona śluzowa nad dużymi guzami jest zwykle ruchoma, a w obecności zmian zapalnych jest zrośnięta z tkanką guza i nieruchoma. Błona śluzowa małych guzów podśluzówkowych jest nieznacznie ruchoma.

Błona śluzowa powyżej guzów jest zwykle niezmieniona, ale można zaobserwować zmiany zapalne (obrzęk, przekrwienie) i destrukcyjne (krwotoki, nadżerki, owrzodzenia). Często wykrywa się cofnięcia błony śluzowej z powodu jej przylegania do tkanki guza. Podstawa guzów podśluzowych jest słabo zróżnicowana z powodu obecności fałdów w błonie śluzowej. Po wtłoczeniu powietrza fałdy prostują się, a podstawa guza jest lepiej zarysowana. Za pomocą instrumentalnego „palpowania” można określić konsystencję i ruchomość guza.

Bardzo trudno jest określić strukturę morfologiczną (lipoma, mięśniak) i łagodność guza na podstawie danych wizualnych. Makroskopowo łagodne guzy (z niezmienioną błoną śluzową, wyraźną podstawą) mogą okazać się złośliwe, a odwrotnie, złośliwe guzy - łagodne. Istnieją jednak oznaki, dzięki którym podczas badania endoskopowego można z pewnym prawdopodobieństwem stwierdzić, że guz jest łagodny:

1. Objaw namiotu: błonę śluzową nad guzem można unieść za pomocą kleszczy biopsyjnych, tworząc namiot.
2. Objaw Schindlera: zbieżność fałdów błony śluzowej z guzem w postaci torów.
3. Objaw poduszkowy: powierzchnia guza może być wgnieciona przy uciskaniu go kleszczykami biopsyjnymi (na przykład tłuszczakiem).

Włókniak. Pochodzi z warstwy podśluzówkowej żołądka. Bardzo gęsta konsystencja. Podczas palpacji wysuwa się spod palpatora (brak zrostu ze śluzówką). Pozytywny objaw namiotu. Biopsja nie daje pojęcia o naturze guza podśluzówkowego.

Lipoma. Wywodzi się z warstwy podśluzowej lub podsurowicówkowej. Trudności w diagnostyce różnicowej pojawiają się głównie w przypadku lipomów zlokalizowanych w warstwie podśluzowej. Miękki w badaniu palpacyjnym, nie ślizga się w kontakcie z instrumentem. Jeśli guz zostanie uciśnięty palpatorem, tworzy się w nim wgłębienie. Biopsja wykazuje niezmienioną błonę śluzową.

Mięśniak gładkokomórkowy. Najczęściej stożkowaty. Błona śluzowa nad nim jest często intensywnie czerwona (guz prześwituje). Konsystencja jest miękka. Na jego powierzchni czasami można zaobserwować promieniste prążki w postaci wąskich, czerwonawych pasków - naczyń (guz jest dobrze ukrwiony). Często guz wrasta w błonę śluzową - wtedy podczas biopsji można ustalić jego strukturę morfologiczną. Krwawienie podczas biopsji jest aktywne.

Xanthoma. Guz składa się z lipofagów. Guz ma żółtawy kolor. Kształt jest różny, najczęściej nieregularny, okrągły lub owalny. Wystaje nieznacznie ponad powierzchnię błony śluzowej. Rozmiar waha się od szpilkowego do 0,6-1,0 cm. Aktywnie krwawi podczas biopsji.

Biopsja zawsze potwierdza strukturę morfologiczną. Ksantomy na błonie śluzowej dwunastnicy wymagają szczególnej uwagi, ponieważ można je pomylić z rakowiakiem, który znacznie częściej staje się złośliwy.

Trzustka ektopowa. Zawsze zlokalizowana w części antralnej na ścianie tylnej lub większej krzywiźnie, bliżej odźwiernika. Z wyglądu przypomina polipa zapalnego, w przeciwieństwie do którego nie ma nadżerek ani włókniście zmienionych tkanek w okolicy spłaszczonego wierzchołka. Charakterystyczną cechą jest otwór w środku wierzchołka, odpowiadający przewodowi szczątkowemu. Gdy wierzchołek guza zostanie uchwycony kleszczami biopsyjnymi, porusza się on swobodnie w formie trąbki; po uwolnieniu jest ponownie wciągany do wierzchołka guza, nie zachowując kształtu trąbki.

Rakowiak. Jest to guz, który zajmuje pozycję pośrednią między guzami łagodnymi i złośliwymi. Wywodzi się z tkanki błony podstawnej błony śluzowej. Jest barwiony srebrem - argentofilny guz przewodu pokarmowego. Ma kształt okrągły lub stożkowaty, szeroką podstawę, ograniczony od otaczających tkanek. Kolor jest zwykle plamisty ze względu na przemienność odcieni białawo-czerwonawych. Ma tendencję do wczesnej erozji i przerzutów. Prawdziwą naturę dokładnie ustala się na podstawie biopsji.

Hiperplazja limfofolikularna. Hiperplazja w aparacie limfatycznym błony śluzowej lub warstwy podśluzowej. Zaokrąglone formacje na szerokiej podstawie. Rozmiary mogą wynosić od punktu do 0,3-0,4 cm. Gęsta konsystencja. Błona śluzowa w obrębie ziarniniaków jest nacieczona. Biopsja ujawnia naciek limfoidalny i histiocytarny z domieszką gruczołów typu jelitowego. Kolor jest szaro-białawy lub szaro-żółtawy.

Przerzuty czerniaka do błony śluzowej żołądka. Mają kształt okrągło-cylindryczny, przypominają polip zapalny, w przeciwieństwie do którego w okolicy spłaszczonego wierzchołka błona śluzowa jest niebieskawo-dymna lub brązowa. Podczas biopsji krwawienie jest prawidłowe lub zmniejszone. Zauważa się fragmentację. Konsystencja jest gęsta. Prawdziwą naturę ustala się na podstawie biopsji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]