Ropowica przestrzeni okołomigdałkowej i dna jamy ustnej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ropowica przestrzeni okołomigdałkowej migdałka językowego rozwija się zazwyczaj w ciągu 6-8 dni, a na tle terapii antybiotykowej dojrzewanie ropnia może zostać opóźnione do 2 tygodni, po czym otwiera się on samoistnie, a wszystkie objawy zapalenia okołomigdałkowego migdałka językowego znikają w ciągu 4-5 dni.

Diagnostyka w typowych przypadkach z ostrym początkiem, wyraźnymi objawami zapalenia kataralnego i rozwojem jednostronnego nacieku z późniejszym tworzeniem ropnia nie sprawia większych trudności. W przypadku powolnego przebiegu, umiarkowanego zespołu bólowego i niejasnych ostrych objawów zapalnych, ostateczna diagnoza nie zawsze jest możliwa od pierwszego dnia choroby. W takim przypadku zapalenie okołomagnezowe migdałka językowego należy różnicować z mięsakiem i dziąsłem migdałka językowego, śródmiąższowym zapaleniem języka, a także z ropowicą przestrzeni podjęzykowo-tarczycowo-nagłośniowej.

Leczenie w większości przypadków jest niechirurgiczne (sulfonamidy, antybiotyki), które, jeśli zostaną przepisane wcześnie, mogą zapewnić odwrócenie procesu zapalnego bez ropienia. Ułatwiają to zabiegi fizjoterapeutyczne (UHF, laseroterapia), a także naświetlanie krwi ultrafioletem, szczepienie polibakteryjne i inne metody immunomodulacyjne. W niektórych przypadkach, przy narastającym uduszeniu, wskazana może być tracheotomia.

Ropień (ropowica) otwiera się, gdy jego samoistne opróżnianie jest opóźnione, a objawy kliniczne nasilają się. Po otwarciu ropnia leczenie przeciwbakteryjne kontynuuje się przez kolejne 3 dni.

Ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga) jest procesem ropowicy o charakterze gnilno-martwiczym, którego czynnikiem etiologicznym są paciorkowce beztlenowe,

Bakterie asocjacyjne Fusospirochetal (B. fusiformis, Spirochaeta buccalis), a także gronkowce, E. coli itp. Wielu autorów nie wyklucza pewnej roli w rozwoju tej choroby i beztlenowej mikrobioty Clostridium. Źródłem anginy Ludwiga w przeważającej większości przypadków są dolne zęby próchnicowe, zgorzelinowe zapalenie miazgi, zapalenie przyzębia; rzadziej zakażenie może wniknąć do tkanki dna jamy ustnej z krypt migdałków podniebiennych lub wystąpić jako powikłanie podczas usuwania zęba zmienionego patologicznie.

Anatomia patologiczna. Obraz patologiczny charakteryzuje się rozległą martwicą tkanki komórkowej, wyraźnym obrzękiem otaczających tkanek i powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych, często martwicą mięśni zlokalizowanych w tym miejscu (mm. hyoglossus, mylohyoideus, venter anterior m. digastrici), obecnością pęcherzyków gazu i ostrym, zgniłym zapachem. Zachowane tkanki w miejscu nacięcia są suche, gęste i mało krwawią. Zamiast ropy stwierdza się jedynie niewielkie nagromadzenie płynu o charakterze ropnym o barwie resztek mięsa. Jak zauważa AI Evdokimov (1950), brak tendencji do ropnego topnienia dotkniętych tkanek jest istotną cechą anginy Ludwiga, jako postaci nozologicznej, odróżniającą ją od banalnych ropowic dna jamy ustnej, które charakteryzują się obfitą ropną formacją i które błędnie klasyfikuje się jako anginę Ludwiga.

Objawy i przebieg kliniczny. Początek choroby objawia się dreszczami, złym samopoczuciem, bólem głowy, bólem dna jamy ustnej podczas połykania, utratą apetytu, bezsennością z powodu narastającego bólu pękającego w miejscu zapalenia. Temperatura ciała wzrasta powoli i dopiero 3. dnia osiąga 39°C i więcej. Przebieg choroby jest zwykle ciężki i tylko w niektórych przypadkach ma umiarkowane nasilenie.

Typowym wczesnym objawem anginy Ludwiga jest obrzęk okolicy ślinianki podżuchwowej, charakteryzujący się zdrewniałą gęstością. Stąd proces zapalny w ciężkich przypadkach szybko rozprzestrzenia się na cały obszar dna jamy ustnej i schodząc w kierunku szyi, koncentruje się w tkance podskórnej. Na szyi obrzęk rozprzestrzenia się na obojczyki, ku górze obejmuje najpierw dolną połowę twarzy, a następnie rozprzestrzenia się na całą twarz i powieki. Skóra nad zmianą chorobową pozostaje niezmieniona przez pierwsze 2-3 dni, następnie blednie, następnie pojawiają się zaczerwienienia i pojedyncze niebiesko-fioletowe i brązowawe plamy, typowe dla infekcji beztlenowej.

Obrzęk tkanek dna jamy ustnej powoduje zwężenie wejścia do gardła, głos staje się chrypliwy, mowa niewyraźna, połykanie bolesne i utrudnione. Tkanki w okolicy podjęzykowej puchną i unoszą się (objaw drugiego języka), błona śluzowa nad nimi pokryta jest włóknistą płytką. Język jest powiększony, suchy, pokryty ciemnobrązową płytką, lekko ruchomy, umiejscowiony między zębami. Usta są półotwarte, wyczuwa się z nich zgniły zapach. Twarz jest blada z sinicą lub ziemistym odcieniem, wyraża strach, źrenice są rozszerzone. Oddech jest przerywany, szybki, chory odczuwa brak powietrza. Pozycja chorego jest wymuszona, półsiedząca.

Ogólny stan chorego pogarsza się stopniowo z każdym dniem, występują wstrząsające dreszcze i obfite poty, zamglona świadomość, majaczenie. Jednocześnie spada zawartość hemoglobiny, z wyraźną leukopenią, zauważa się gwałtowne przesunięcie formuły leukocytów w lewo. Przy narastającym osłabieniu ogólnym, obniżonej czynności serca i obrazie ogólnej sepsy, śmierć może często nastąpić pod koniec pierwszego, rzadziej drugiego tygodnia.

Powikłania: zapalenie płuc i ropień płuc, uduszenie, zapalenie śródpiersia itp.

Rokowanie. W okresie przedantybiotykowym śmiertelność sięgała 40-60%, rokowanie było poważne. Obecnie rokowanie można uznać za pomyślne.

Leczenie. Wczesne szerokie i głębokie nacięcia wewnątrzustne zmian, otwieranie przestrzeni podżuchwowych w przypadku naciekania całej przestrzeni dna jamy ustnej i innych interwencji chirurgicznych na przedniej powierzchni szyi. Rany są starannie osuszane cienkimi paskami gumowymi. Podczas opatrunków przemywane są roztworami antyseptycznymi i odpowiednimi antybiotykami. Stosowanie surowic przeciwgangrenopodobnych (Antiperfringens, Antiocdematiens, Antivibrionseptic), antybiotyków o szerokim spektrum działania, szczególnie aktywnych wobec beztlenowców, sulfonamidów. Zalecane są dożylne przetoczenia krwi napromieniowanej promieniowaniem UV, podawanie urotropiny, chlorku wapnia; w przypadku ciężkiej leukopenii - masa leukocytów. Stosowane są również leki wzmacniające odporność, multiwitaminy, zwiększone dawki kwasu askorbinowego. Pielęgnacja jamy ustnej ma duże znaczenie. Dieta jest głównie roślinno-mleczna, dużo płynów. Pacjent musi leżeć w łóżku, aż do całkowitego odrzucenia martwiczej tkanki i powrotu temperatury ciała do normy.