Gonioskopia w diagnostyce jaskry

Gonioskopia jest bardzo ważną metodą badania w diagnostyce i monitorowaniu leczenia pacjentów z jaskrą. Głównym zadaniem gonioskopii jest wizualizacja konfiguracji przedniego kąta kamery.

W normalnych warunkach struktury kąta komory przedniej nie są widoczne przez rogówkę z powodu optycznego efektu całkowitego wewnętrznego odbicia. Istota tego zjawiska optyczno-fizycznego polega na tym, że światło odbite od kąta komory przedniej załamuje się wewnątrz rogówki na granicy rogówki-powietrza. Soczewka gonioskopowa (lub gonioli) eliminuje ten efekt, ponieważ zmieniając kąt granicy soczewka-powietrze, umożliwia badanie struktur kąta komory przedniej.

Gonioskopia może być bezpośrednia lub pośrednia, w zależności od zastosowanego obiektywu, ze wzrostem 15-20 razy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Bezpośrednia gonioskopia

Przykładem narzędzia do bezpośredniej gonioskopii jest soczewka Keppe (Koerre). Do badań z użyciem tego obiektywu potrzebny jest sprzęt powiększający (mikroskop) i dodatkowe źródło światła. Pacjent powinien być w pozycji leżącej.

Korzyści:

• Gonioskopia bezpośrednia jest wskazana u pacjentów z oczopląsem i zmienioną rogówką.
• Gonioskopię stosuje się u dzieci w szpitalu z miejscowym znieczuleniem. W razie potrzeby możliwa jest standardowa terapia uspokajająca. Obiektyw Keppe pozwala na zbadanie zarówno kąta komory przedniej, jak i tylnego bieguna oka.
• Bezpośrednia gonioskopia zapewnia oszacowanie kąta panoramicznego, umożliwiając porównanie różnych sektorów, a także dwóch oczu, jeśli dwie soczewki są zainstalowane w tym samym czasie.
• Oświetlenie retro jest możliwe, co jest bardzo ważne dla określenia natury wrodzonej lub nabytej patologii kąta.

Wady:

• W przypadku bezpośredniej gonioskopii konieczne jest, aby pacjent był w pozycji leżącej.
• Procedura jest technicznie bardziej skomplikowana.
• Potrzebne jest dodatkowe źródło światła i sprzęt powiększający (mikroskop), ale jakość optyczna obrazu jest gorsza niż przy badaniu lampą szczelinową.

[9], [10], [11]

Pośrednia gonioskopia

Kąt jest wizualizowany za pomocą soczewki połączonej z jednym lub kilkoma zwierciadłami, co umożliwia ocenę jego struktur naprzeciwko zainstalowanego lustra. Aby ocenić ćwiartkę nosa, lustro jest umieszczone tymczasowo, ale górna i dolna orientacja obrazu są zachowane. Obraz uzyskuje się za pomocą lampy szczelinowej. Od czasu wynalezienia metody pośredniej gonioskopii Goldmanna, w której zastosowano gonio-soczewkę z pojedynczym lustrem, opracowano wiele rodzajów soczewek. Użyj soczewek z dwoma zwierciadłami, które umożliwiają zbadanie wszystkich ćwiartek, gdy obiektyw obraca się o 90 °. Inne obiektywy z czterema lusterkami pozwalają oszacować cały kąt przedniej kamery, bez ich obracania. Soczewki Goldmanna i tym podobne mają powierzchnię kontaktową o dużym promieniu krzywizny i średnicy niż rogówka, co wymaga zastosowania lepkiej substancji kontaktowej. W przypadku stosowania soczewek Zeissa (Zeiss) i podobnych, nie ma potrzeby stosowania substancji kontaktowej, ponieważ ich promień krzywizny pokrywa się z promieniem rogówki. Soczewki te mają mniejszą średnicę powierzchni styku, a przestrzeń między rogówką a soczewką jest wypełniona filmem łzowym.

Wybór odpowiedniego typu soczewek gonio jest kluczem do udanej gonioskopii. Aby to zrobić, rozważ kilka punktów. Przed użyciem goniolii można oszacować głębokość komory przedniej za pomocą metody Van Hericka-Schaffera. Jeśli przyjmiesz szeroki kąt otwarcia, możesz użyć dowolnego obiektywu, ponieważ nic nie utrudni wizualizacji kąta komory przedniej.

Z drugiej strony, jeśli zakłada się, że kąt komory przedniej jest wąski, zaleca się stosowanie pojedynczych lub dwóch soczewek lustrzanych Goldmana lub soczewki Zeissa. Zwierciadła w tych soczewkach znajdują się powyżej i bliżej środka, co pozwala na wizualizację struktur, które inaczej nie są widoczne ze względu na przesunięcie czołowe iridesentralnej membrany soczewki.

Wyobraź sobie obserwatora stojącego w punkcie A, próbującego zobaczyć dom za wzgórzem. Wzgórze w tym przykładzie przypomina wybrzuszenie tęczówki. Aby rozwiązać ten problem, obserwator musi przejść do wyższego punktu - B, co pozwoli mu zobaczyć dom lub zbliżyć się do środka (na szczyt góry) - do punktu A 'lub do punktu B', co jest jeszcze lepsze, ponieważ otworzy pełny widok. Dom i jego elementy.

[12], [13], [14]

Metoda gonioskopii

W każdym oku instaluje się środek znieczulający, a następnie przeprowadza badanie za pomocą lampy szczelinowej. W zależności od rodzaju zastosowanej soczewki może być konieczne posiadanie lepkiej substancji kontaktowej. Goniole są ostrożnie umieszczane na oku, starając się uniknąć deformacji struktur wewnątrzgałkowych. Aby uzyskać dobry obraz kąta, wiązka światła lampy szczelinowej powinna być prostopadła do zwierciadła goniolimage.

Konieczne jest dostosowanie lampy szczelinowej podczas procesu badania.

Pacjent jest proszony o obejrzenie źródła światła, aby ocenić górne i dolne rogi.

Źródło światła jest pochylone ku przodowi, a gonioliza jest lekko przesunięta w dół, pacjent jest proszony, aby spojrzał w kierunku, w którym chce być zbadany, aby ocenić kąty nosowe i skroniowe.

Te proste szczegóły techniczne są niezbędne do oceny wąskich kątów i identyfikacji różnych konstrukcji kątowych, w szczególności pierścienia Schwalbe.

Elementy kąta komory przedniej

Strukturę kąta przedniej kamery można podzielić na dwie grupy.

• Część stała, składająca się z pierścienia Schwalbe, siatki beleczkowej i ostrogi twardówki.
• Część ruchoma, która obejmuje przednią powierzchnię ciała rzęskowego i miejsce mocowania tęczówki z jej ostatnim zagięciem.

Egzaminator powinien przeprowadzić ogólne badanie w celu oceny ważnych aspektów.

• Płaszczyzna tęczówki - tęczówka może być płaska (szeroki kąt) i bardzo wypukła (wąska miliona).
• Ostatnia fałda tęczówki i jej odległość od pierścienia Schwalbe są dwoma elementami do oszacowania amplitudy kąta. Górna część narożnika jest zwykle węższa niż wszystkie pozostałe części.
• Korzeń tęczówki jest miejscem mocowania tęczówki do ciała rzęskowego. Jest to najcieńsza część, najłatwiej ją przesuwać, gdy wzrasta ciśnienie w tylnej komorze. W krótkowzroczności tęczówka jest większa i cieńsza, z dużą liczbą krypt, zazwyczaj jest przymocowana do tylnej części ciała rzęskowego. Z drugiej strony, w hipermetropii, tęczówka jest grubsza, przymocowana z przodu do ciała rzęskowego, co tworzy węższy kąt ustawienia.
• Guzki, torbiele, znamiona i ciała obce tęczówki.

[15], [16], [17], [18]

Klasyfikacja kątów

Podczas gonioskopii określa się amplitudę kąta, a także rodzaj jaskry, otwarty kąt lub zamknięcie kąta, z których każdy ma własną epidemiologię, patofizjologię, leczenie i zapobieganie. Klasyfikacja Schaffera szacuje amplitudę kąta między ostatnim fałdem tęczówki a beleczkowatą siecią pierścieniową Schwalbe.

• Klasa IV - 45 °.
• Klasa III - 30 °.
• Klasa II - 20 °, możliwe zamknięcie kątowe.
• Klasa I - 10 °, prawdopodobnie zamknięcie narożne.
• Szczelina - kąt mniejszy niż 10 °, bardziej prawdopodobny kąt do zamknięcia.
• Zamknięte - tęczówka ciasno przylega do rogówki.

Klasyfikacja Spaetta uwzględnia również szczegóły dotyczące obrzeża tęczówki, a także wpływ podciśnienia na konfigurację kąta.

Zapalenie błony naczyniowej Po zabraniu można zobaczyć miejsca niejednorodnych złogów pigmentu, które dają obraz „brudnego” kąta.

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania. W przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania widoczne są niejednolite obszary odkładania się pigmentu na dowolnym elemencie kąta przedniej komory, ich obecność wskazuje, że tęczówka pasuje do tego miejsca, ale nie ma trwałego połączenia. Plamy pigmentowe i wąski kąt mogą świadczyć o odroczeniu epizodu ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania.

Zazwyczaj w obszarze kąta nie ma unaczynienia. Czasami można zobaczyć małe gałęzie koła tętniczego ciała rzęskowego. Te gałęzie są zwykle pokryte siecią błony naczyniowej, tworzą okrągłą strukturę falistą lub mogą zbiegać się promieniowo do zwieracza tęczówki. W przypadku jaskry neowaskularnej nieprawidłowe naczynia przechodzą przez ciało rzęskowe i gałąź w sieci beleczkowej. Skurcz miofibryli fibroblastów towarzyszących nieprawidłowym naczyniom powoduje tworzenie obwodowych zrostów przednich i zamknięcie kąta.

[19], [20], [21], [22]

Użycie gonioskopii do urazu

Kontuzja Podczas uderzania w rogówkę powstaje fala płynu. Ta fala porusza się pod pewnym kątem, ponieważ membrana irydowo-soczewkowa służy jako zawór, zapobiegając przemieszczaniu się płynu w kierunku do tyłu. Ten ruch płynu może uszkodzić struktury kątowe, dotkliwość uszkodzenia zależy od siły uderzenia. Oddzieleniem tęczówki od ostrogi twardówki w miejscu przywiązania jest irydodializa.

Kątowa recesja. Recesja kąta następuje, gdy ciało rzęskowe pęka, jego zewnętrzna ściana pozostaje pokryta wzdłużną częścią mięśnia rzęskowego.

Cyklodializa Cyklodializa - całkowite oddzielenie ciała rzęskowego od twardówki, w wyniku czego otwiera się wiadomość z przestrzenią naddźwiękową. Cyklodializie często towarzyszy hiphema.

Iridodializa Iridodializa zachodzi, gdy tęczówka jest odrywana przy jej przywiązaniu do ostrogi twardówki.

Przyczyny błędów gonioskopii

Prowadząc gonioskopię, badacz musi pamiętać, że niektóre działania zniekształcają wyniki badania. Soczewka gonioskopowa zwiększa amplitudę kąta (pogłębia ją), zbyt duży nacisk na twardówkę powoduje, że płyn przemieszcza się do rogu.

Gonioskopia kompresyjna jest nieoceniona w ocenie jaskry z zamkniętym kątem przesączania, zwłaszcza w diagnostyce różnicowej nakładki tęczówki od prawdziwych zrostów. Do tego typu gonioskopii zaleca się stosowanie Zeiss gonioles. Gdy kompresja gonioskopia mechanicznie wpływa na wodnistość cieczy, co prowadzi do obniżenia rogówki, umożliwiając badaczowi dynamiczną zmianę względnej pozycji tęczówki. Procedura ta pomaga odróżnić wąski kąt od zamkniętego, a także określić ryzyko jego zamknięcia. Nadmierne ciśnienie prowadzi do powstawania fałd na membranie Descemeta, co utrudnia kontrolę kąta.

[23], [24], [25]