Gonioskopia w diagnostyce jaskry

Gonioskopia jest bardzo ważną metodą badania diagnostycznego i monitorowania leczenia pacjentów z jaskrą. Głównym celem gonioskopii jest wizualizacja konfiguracji kąta komory przedniej.

W normalnych warunkach struktury kąta komory przedniej nie są widoczne przez rogówkę ze względu na efekt optyczny całkowitego wewnętrznego odbicia. Istotą tego zjawiska optyczno-fizycznego jest to, że światło odbite od kąta komory przedniej jest załamywane wewnątrz rogówki na granicy rogówka-powietrze. Soczewka gonioskopowa (lub goniolens) eliminuje ten efekt, ponieważ pozwala na badanie struktur kąta komory przedniej poprzez zmianę kąta granicy soczewka-powietrze.

Gonioskopia może być bezpośrednia lub pośrednia, w zależności od użytej soczewki, z powiększeniem 15-20 razy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gonioskopia bezpośrednia

Przykładem instrumentu do gonioskopii bezpośredniej jest soczewka Koeppe (Koerre). Do badania tą soczewką wymagane jest urządzenie powiększające (mikroskop) i dodatkowe źródło światła. Pacjent musi znajdować się w pozycji leżącej.

Zalety:

• Gonioskopia bezpośrednia wskazana jest u pacjentów z oczopląsem i zmianami rogówki.
• Gonioskopia jest stosowana u dzieci w warunkach szpitalnych w znieczuleniu miejscowym. W razie potrzeby możliwa jest standardowa terapia sedacyjna. Soczewka Keppe umożliwia badanie zarówno kąta komory przedniej, jak i bieguna tylnego oka.
• Gonioskopia bezpośrednia umożliwia ocenę panoramiczną kąta, co pozwala na porównanie różnych sektorów, a także obu oczu, jeśli jednocześnie wszczepione zostaną dwie soczewki.
• Możliwe jest wykonanie retroiluminacji, co jest bardzo ważne przy określaniu charakteru wrodzonej lub nabytej patologii kąta.

Wady:

• Do gonioskopii bezpośredniej pacjent musi znajdować się w pozycji leżącej.
• Procedura jest technicznie bardziej skomplikowana.
• Wymagane jest dodatkowe źródło światła i sprzęt powiększający (mikroskop), ale jakość obrazu optycznego jest gorsza niż w przypadku badania lampą szczelinową.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gonioskopia pośrednia

Kąt jest wizualizowany za pomocą soczewki połączonej z jednym lub większą liczbą luster, co pozwala na ocenę jego struktur naprzeciwko zamontowanego lustra. Do oceny kwadrantu nosowego lustro jest umieszczane skroniowo, ale zachowane są górne i dolne orientacje obrazu. Obraz jest uzyskiwany za pomocą lampy szczelinowej. Od czasu wynalezienia metody pośredniej gonioskopii Goldmanna, która wykorzystywała soczewkę gonioskopową z pojedynczym lustrem, opracowano wiele typów soczewek. Stosowane są soczewki z dwoma lustrami, które umożliwiają badanie wszystkich kwadrantów poprzez obrót soczewki o 90°. Inne soczewki z czterema lustrami umożliwiają ocenę całego kąta komory przedniej bez obrotu. Soczewki Goldmanna i podobne soczewki mają powierzchnię styku o większym promieniu krzywizny i średnicy niż rogówka, co wymaga użycia lepkiego środka sprzęgającego. Soczewki Zeiss i podobne soczewki nie wymagają środka sprzęgającego, ponieważ ich promień krzywizny jest taki sam jak promień krzywizny rogówki. Soczewki te mają mniejszą powierzchnię styku, a przestrzeń między rogówką a soczewką wypełniona jest filmem łzowym.

Prawidłowy wybór typu soczewki gonioskopowej jest niezbędny do udanej gonioskopii. Należy wziąć pod uwagę kilka punktów. Przed użyciem soczewki gonioskopowej głębokość komory przedniej można oszacować metodą Van Herick-Schaffer. Jeśli przewiduje się szeroki kąt otwarcia, można użyć dowolnej soczewki, pod warunkiem że nic nie utrudnia wizualizacji kąta komory przedniej.

Z drugiej strony, jeśli podejrzewa się, że kąt przedniej komory jest wąski, można wybrać soczewkę Goldmanna z pojedynczym lub podwójnym lustrem lub soczewkę Zeissa. Lustra w tych soczewkach są umieszczone wyżej i bardziej centralnie, co pozwala na wizualizację struktur, które w przeciwnym razie nie byłyby widoczne z powodu przedniego przemieszczenia przepony tęczówkowo-soczewkowej.

Wyobraź sobie obserwatora stojącego w punkcie A, próbującego zobaczyć dom za wzgórzem. Wzgórze w tym przykładzie przypomina wybrzuszenie tęczówki. Aby rozwiązać ten problem, obserwator musi przenieść się do wyższego punktu - B, który pozwoli mu zobaczyć dom, lub zbliżyć się do środka (do szczytu góry) - do punktu A' lub do punktu B', co jest jeszcze lepsze, ponieważ otworzy pełny widok na dom i otaczające go elementy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodyka gonioskopii

Do każdego oka wkrapla się środek znieczulający i wykonuje badanie lampą szczelinową. W zależności od rodzaju użytej soczewki może być konieczny lepki środek kontaktowy. Goniolens ostrożnie umieszcza się na oku, uważając, aby uniknąć zniekształcenia struktur wewnątrzgałkowych. Aby uzyskać dobry obraz kąta, wiązka światła lampy szczelinowej powinna być prostopadła do zwierciadła goniolens.

Podczas badania konieczna jest regulacja lampy szczelinowej.

Pacjenta prosi się o spojrzenie na źródło światła w celu oceny kąta górnego i dolnego.

Źródło światła jest pochylone do przodu, a soczewka goniodynamiczna jest lekko przesunięta w dół. Pacjenta prosi się o spojrzenie w kierunku, który ma być zbadany, w celu oceny kątów nosowych i skroniowych.

Te proste szczegóły techniczne są niezbędne do oceny wąskich kątów i identyfikacji różnych struktur kątowych, w szczególności pierścienia Schwalbe.

Elementy kąta komory przedniej

Struktury kąta komory przedniej można podzielić na dwie grupy.

• Część stała składa się z pierścienia Schwalbego, siateczki beleczkowej i ostrogi twardówkowej.
• Część ruchoma obejmująca przednią górną powierzchnię ciała rzęskowego i miejsce przyczepu tęczówki do jej ostatniego fałdu.

Egzaminator powinien przeprowadzić ogólne badanie w celu oceny ważnych aspektów.

• Płaszczyzna tęczówki - tęczówka może być płaska (szeroka mil) lub bardzo wypukła (wąska mil).
• Ostatnia fałda tęczówki i jej odległość od pierścienia Schwalbego to dwa elementy służące do oceny amplitudy kąta. Górna część kąta jest zwykle węższa niż wszystkie pozostałe jego części.
• Korzeń tęczówki to punkt, w którym tęczówka łączy się z ciałem rzęskowym. Jest to najcieńsza część i jest najłatwiej przemieszczana, gdy wzrasta ciśnienie w komorze tylnej. W krótkowzroczności tęczówka jest większa i cieńsza, z dużą liczbą krypt i jest zwykle przymocowana tylno do ciała rzęskowego. Z drugiej strony, w nadwzroczności tęczówka jest grubsza, przymocowana przednio do ciała rzęskowego, co tworzy węższą konfigurację kątową.
• Guzki, torbiele, znamiona i ciała obce tęczówki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasyfikacja kątów

Gonioskopia określa amplitudę kąta, a także rodzaj jaskry, kąt otwarty lub kąt zamknięty, z których każdy ma swoją własną epidemiologię, patofizjologię, leczenie i profilaktykę. Klasyfikacja Schaffer ocenia amplitudę kąta między ostatnim fałdem tęczówki a siateczką beleczkową - pierścieniem Schwalbego.

• Stopień IV - 45°.
• Stopień III - 30°.
• Stopień II - 20°, możliwe zamknięcie kąta.
• Stopień I - 10°, prawdopodobne zamknięcie kąta.
• Szczelina - kąt mniejszy niż 10°, większe prawdopodobieństwo zamknięcia kąta.
• Zamknięte - tęczówka ściśle przylega do rogówki.

Klasyfikacja Spaetha bierze również pod uwagę szczegóły dotyczące obwodu tęczówki, a także wpływ wgłębienia na konfigurację kąta.

Zapalenie błony naczyniowej oka. W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka można zaobserwować obszary nierównomiernego odkładania się pigmentu, co sprawia wrażenie „brudnego” kąta.

Jaskra z zamkniętym kątem. W jaskrze z zamkniętym kątem plamiste obszary odkładania się pigmentu można zobaczyć na dowolnym elemencie kąta przedniej komory, ich obecność wskazuje, że tęczówka jest przyczepiona do tego obszaru, ale nie ma trwałego przyczepu. Plamy pigmentu i wąski kąt mogą być dowodem wcześniejszego epizodu ostrej jaskry z zamkniętym kątem.

Kąt jest zazwyczaj pozbawiony unaczynienia. Czasami można zobaczyć małe odgałęzienia koła tętniczego ciała rzęskowego. Te odgałęzienia są zazwyczaj pokryte siateczką błony naczyniowej, tworząc kolistą, krętą strukturę lub mogą zbiegać się promieniowo w kierunku zwieracza tęczówki. W jaskrze neowaskularnej nieprawidłowe naczynia przecinają ciało rzęskowe i rozgałęziają się w siateczce beleczkowej. Skurcz miofibryli fibroblastów towarzyszących nieprawidłowym naczyniom powoduje powstawanie obwodowych przednich zrostów i zamknięcie kąta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zastosowanie gonioskopii w urazach

Stłuczenie. Gdy uderzy się rogówkę, nagle powstaje fala płynu. Fala ta przemieszcza się do kąta, ponieważ przesłona tęczówkowo-soczewkowa pełni funkcję zaworu, zapobiegając cofaniu się płynu. Ten ruch płynu może uszkodzić struktury kąta, a ciężkość uszkodzeń zależy od siły uderzenia. Oderwanie tęczówki od ostrogi twardówkowej w miejscu przyczepu - irydodializa.

Recesja kątowa. Recesja kątowa występuje, gdy ciało rzęskowe pęka, pozostawiając jego zewnętrzną ścianę pokrytą przez podłużną część mięśnia rzęskowego.

Cyklodializa. Cyklodializa to całkowite oddzielenie ciała rzęskowego od twardówki, co skutkuje połączeniem z przestrzenią nadnaczyniówkową. Cyklodializie często towarzyszy hyphema.

Irydodializa. Irydodializa ma miejsce, gdy tęczówka zostaje oderwana w miejscu, w którym łączy się z ostrogą twardówkową.

Przyczyny błędów w gonioskopii

Podczas wykonywania gonioskopii badacz musi pamiętać, że niektóre działania zniekształcają wyniki badania. Soczewka gonioskopowa zwiększa amplitudę kąta (pogłębia go), zbyt duży nacisk na twardówkę powoduje przesunięcie płynu do kąta.

Gonioskopia kompresyjna jest nieoceniona w ocenie jaskry z zamkniętym kątem, szczególnie w różnicowaniu nakładania się tęczówki od prawdziwych zrostów. Do tego typu gonioskopii zaleca się stosowanie gonioskopów Zeiss. Gonioskopia kompresyjna mechanicznie wywiera nacisk na ciecz wodnistą, powodując wgniecenie rogówki, co pozwala osobie badającej na dynamiczną zmianę względnego położenia tęczówki. Ta procedura pomaga odróżnić kąt wąski od kąta zamkniętego, a także określić ryzyko zamknięcia kąta. Nadmierny nacisk powoduje fałdy błony Descemeta, co utrudnia badanie kąta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]