Gorączka krwotoczna Lassa.

Gorączka krwotoczna Lassa jest ostrą odzwierzęcą naturalną ogniskową chorobą wirusową charakteryzującą się rozwojem zespołu krwotocznego, wrzodziejącego martwiczego zapalenia gardła, zapalenia płuc, zapalenia mięśnia sercowego, uszkodzenia nerek i wysoką śmiertelnością. Synonim - gorączka Lassa.

Kod ICD-10

A96.2. Gorączka Lassa.

Epidemiologia gorączki krwotocznej Lassa

Źródłem i rezerwuarem patogenu gorączki krwotocznej Lassa jest szczur Mastomys natalensis, który żyje w większości krajów afrykańskich w pobliżu ludzkich siedlisk. Wirus został również wyizolowany od innych gryzoni afrykańskich (M. erythroleucus, M. huberti). Zwierzęta uwalniają wirusa do środowiska wraz z odchodami i śliną.

Mechanizmy przenoszenia patogenów: aerozol, feko-oralnie, kontakt. Drogi przenoszenia: drogą powietrzną, żywność, woda, kontakt. Czynniki przenoszenia: produkty spożywcze, woda i przedmioty zanieczyszczone moczem gryzoni. Zakażenie człowieka w naturalnych ogniskach może nastąpić poprzez wdychanie aerozolu zawierającego odchody gryzoni: woda pitna ze źródeł zakażonych: niedostatecznie poddane obróbce cieplnej mięso zakażonych zwierząt.

Osoba chora stanowi duże zagrożenie dla innych. Głównym czynnikiem przenoszenia jest krew, ale wirus znajduje się również w wydalinach pacjenta. Zakażenie następuje poprzez kropelki unoszące się w powietrzu, kontakt i drogą płciową. Wirus może być wydalany przez pacjentów nawet przez miesiąc lub dłużej. Zakażenie następuje poprzez mikrourazy, gdy krew lub wydaliny pacjenta dostaną się na skórę. Istnieją zarejestrowane przypadki zachorowań personelu medycznego podczas korzystania z narzędzi skażonych patogenem, wykonywania operacji chirurgicznych i sekcji zwłok.

Podatność jest wysoka. Wszystkie grupy populacji są wrażliwe na patogen, niezależnie od wieku i płci.

Odporność po zakażeniu jest intensywna i długotrwała, a powtarzających się przypadków choroby nie opisano. Na obszarach endemicznych przeciwciała wykrywa się u 10-15% populacji, co wskazuje na możliwość bezobjawowej lub łagodnej postaci choroby.

Specyfiką procesu epidemicznego jest to, że przenoszenie patogenu z człowieka na człowieka drogą powietrzną prowadzi do pojawienia się wtórnych ognisk wewnątrzrodzinnych, a także do pojawienia się ognisk szpitalnych, którym towarzyszy wysoka śmiertelność. Ponadto możliwe jest zawleczenie gorączki Lassa do krajów nieendemicznych i pojawienie się tam ogniska choroby z kontaktowym przenoszeniem patogenu. Gorączka Lassa jest szeroko rozpowszechniona w krajach Afryki Zachodniej i Środkowej, na południe od Sahary (Nigeria, Sierra Leone, Gwinea, Liberia, Mozambik, Senegal, Mali itp.).

Sezonowość gorączki krwotocznej Lassa nie jest wyraźna, zapadalność jest stała.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co wywołuje gorączkę krwotoczną Lassa?

Gorączka krwotoczna Lassa jest wywoływana przez wirus Lassa z rodzaju Arenavirus z rodziny Arenaviridae; należy do kompleksu arenawirusów Starego Świata LChM/Lassa. Ma powiązania antygenowe z innymi arenawirusami (czynnikami wywołującymi limfocytarne zapalenie opon mózgowych i gorączkę krwotoczną Ameryki Południowej). Wirus ma kulisty kapsyd o średnicy cząstek 50-300 nm, pokryty błoną lipidową zawierającą glikoproteiny (G1 i G2). Nukleokapsyd składa się z białka (N) i RNA, z których dwa fragmenty (L i S) kodują syntezę składników wirionu w zakażonej komórce; nie ma hemaglutynin. Patogenny dla niektórych gatunków małp, białych myszy, świnek morskich. W hodowli komórkowej Vero replikacji wirusa towarzyszy efekt cytopatyczny. Jest odporny na czynniki środowiskowe. Zakaźność wirusa w surowicy krwi i wydzielinach śluzowych nie zmniejsza się przez długi czas bez specjalnego leczenia. Wirus może zostać inaktywowany przez rozpuszczalniki tłuszczowe (eter, chloroform itp.).

Patogeneza gorączki krwotocznej Lassa

Punktami wejścia patogenu są błony śluzowe narządów oddechowych i trawiennych, uszkodzona skóra. W miejscu wprowadzenia wirusa po jego pierwotnej replikacji w elementach limfoidalnych rozwija się wiremia z krwiopochodnym rozsiewem patogenu, wpływając na wiele narządów i układów. Wirus ma tropizm do różnych układów narządów człowieka i powoduje martwicze zmiany w komórkach wątroby, mięśnia sercowego, nerek, śródbłonka małych naczyń, co determinuje przebieg choroby. W ciężkich przypadkach, ze względu na cytopatyczne działanie wirusa i reakcje odporności komórkowej, uszkodzenie komórek śródbłonka w połączeniu z upośledzoną funkcją płytek krwi prowadzi do zwiększonej „kruchości” i przepuszczalności ściany naczyniowej. Głębokie zaburzenia hemostazy występują z rozwojem zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i koagulopatii zużyciowej.

Objawy gorączki krwotocznej Lassa

Okres inkubacji gorączki krwotocznej Lassa wynosi od 3 do 20 dni, częściej od 7 do 14 dni.

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji. Istnieją łagodne, umiarkowane i ciężkie formy choroby.

Początek gorączki krwotocznej Lassa jest podostry lub stopniowy. Wyróżnia się następujące objawy gorączki krwotocznej Lassa: ogólne złe samopoczucie, umiarkowane bóle mięśni i głowy, niską gorączkę, zapalenie spojówek. W tym okresie u większości pacjentów (80%) rozwija się charakterystyczna zmiana w gardle w postaci wrzodziejącego martwiczego zapalenia gardła, a także powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. Pod koniec pierwszego tygodnia choroby temperatura ciała osiąga 39-40 C; objawy gorączki krwotocznej Lassa nasilają się: nudności, wymioty, dołączają się bóle w klatce piersiowej i podbrzuszu; rozwija się biegunka prowadząca do odwodnienia. Od drugiego tygodnia może pojawić się wysypka plamisto-grudkowa: wyróżnia się objawy krwotoczne (krwotoki podskórne, nosowe, płucne, maciczne i inne). Występuje bradykardia, niedociśnienie tętnicze; możliwa jest utrata słuchu, drgawki i ogniskowe objawy kliniczne neurologiczne. W niekorzystnych przypadkach występuje obrzęk twarzy i szyi, w jamie opłucnej i brzusznej stwierdza się wolny płyn, a zespół krwotoczny ulega nasileniu. W ciężkich przypadkach śmierć następuje w 7–14 dniu. U pacjentów, którzy przeżyli, temperatura ciała obniża się litycznie po 2–4 tygodniach. Powrót do zdrowia jest powolny. Ogólne osłabienie utrzymuje się przez kilka tygodni, w niektórych przypadkach dochodzi do utraty włosów i rozwija się głuchota; możliwe są nawroty choroby.

Powikłania gorączki krwotocznej Lassa

Zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność nerek, wstrząs, ostra psychoza.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Śmiertelność i przyczyny zgonu

Śmiertelność wynosi 30-50% i więcej (szczególnie wysoka u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze). Przyczyny zgonu: wstrząs zakaźno-toksyczny, wstrząs hipowolemiczny, ostra niewydolność nerek, zespół krwotoczny.

Rozpoznanie gorączki krwotocznej Lassa

Wczesna diagnoza kliniczna gorączki Lassa jest trudna, ponieważ nie ma specyficznych objawów gorączki krwotocznej Lassa. Spośród objawów klinicznych największą wartość diagnostyczną mają: podostry początek; połączenie gorączki, wrzodziejącego zapalenia gardła, zespołu krwotocznego i niewydolności nerek. Duże znaczenie mają dane epidemiologiczne (pozostawanie w ognisku epidemii) w połączeniu z wynikami badań wirusologicznych i serologicznych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka laboratoryjna swoista i nieswoista gorączki krwotocznej Lassa

Gorączkę krwotoczną Lassa diagnozuje się metodami wirusologicznymi i serologicznymi w specjalistycznych laboratoriach o IV poziomie bezpieczeństwa biologicznego. Bezwzględnym objawem diagnostycznym choroby jest wyizolowanie wirusa z krwi pacjenta, wymazów z gardła, śliny, moczu i wysięków (opłucnowych, osierdziowych, otrzewnowych); a także od zmarłego - z próbek narządów wewnętrznych. Skuteczne metody diagnostyczne: ELISA i RNIF. Rozpoznanie potwierdza się serologicznie (wzrostem miana przeciwciał przeciwko wirusowi Lassa 4-krotnie lub więcej). Reakcja wiązania dopełniacza ma wartość retrospektywną.

Niespecyficzna diagnostyka laboratoryjna gorączki krwotocznej Lassa obejmuje morfologię krwi (wykazującą leukopenię przechodzącą w leukocytozę, przesunięcie w lewo wzoru neutrofilowego, trombocytopenię, podwyższone OB); badanie biochemiczne krwi (charakteryzujące się hipoproteinemią, zwiększoną aktywnością aminotransferaz, azotemią); oznaczenie koagulogramu (charakteryzującego się hipokoagulacją) i równowagi kwasowo-zasadowej krwi (widoczne są objawy dekompensacji kwasicy); ogólne badanie moczu (wykazujące białkomocz, krwiomocz, walcowurię).

Diagnostyka różnicowa gorączki krwotocznej Lassa

Diagnostykę różnicową gorączki krwotocznej Lassa przeprowadza się z chorobami przebiegającymi z długotrwałą gorączką (dur brzuszny i osunięty, posocznica, malaria), biegunką (biegunka wirusowa), zespołem krwotocznym (inne gorączki krwotoczne), leptospirozą, anginą opryszczkową, paciorkowcowym zapaleniem gardła, błonicą, zapaleniem płuc.

Diagnostyka różnicowa gorączki Lassa

Choroby	Podobieństwa	Różnice
Malaria	Ból głowy, wysoka gorączka, bóle ciała i mięśni. Możliwe są żółtaczka i skąpomocz.	Malaria nie powoduje wrzodziejącego martwiczego zapalenia jamy ustnej, powiększenia obwodowych węzłów chłonnych, ale w przeciwieństwie do gorączki krwotocznej charakteryzuje się poceniem, bladością i nieregularną gorączką (w przypadku malarii tropikalnej). Zespół krwotoczny w przypadku malarii rozwija się rzadko i jest mniej nasilony niż w przypadku gorączki Lasa.
HFRS	Bóle mięśni i głowy, wysoka gorączka, zespół krwotoczny. zapalenie twardówki, zapalenie spojówek. skąpomocz	W przypadku HFRS nie występuje zapalenie gardła, biegunka ani powtarzające się wymioty. W przeciwieństwie do gorączki Lassa, skąpomocz w przypadku HFRS rozwija się od drugiego tygodnia choroby na tle normalnej temperatury. Ponadto w przypadku HFRS od pierwszych dni choroby występuje silne osłabienie, suchość w ustach i pragnienie.
Leptospiroza	Wysoka gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, objawy krwotoczne. skąpomocz. zapalenie spojówek. zapalenie twardówki. Możliwa żółtaczka.	Leptospiroza nie charakteryzuje się wrzodziejącym martwiczym zapaleniem gardła, bólem brzucha, wymiotami, biegunką, kaszlem, bólem w klatce piersiowej, względną bradykardią, leukopenią, często wykrywaną w gorączce Lassa

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Diagnostykę różnicową gorączki krwotocznej Lassa z chorobami o podobnym obrazie klinicznym lub zaostrzającymi przebieg gorączki krwotocznej przeprowadza się równolegle z niezbędnymi konsultacjami odpowiednich specjalistów: pulmonologa, gastroenterologa, nefrologa, neurologa itp.

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy pacjenci podlegają hospitalizacji i ścisłej izolacji na specjalistycznych oddziałach zakaźnych szpitali.

Leczenie gorączki krwotocznej Lassa

Reżim i dieta

Pacjent wymaga ścisłego leżenia w łóżku i całodobowej opieki lekarskiej.

Preferowana jest dieta składająca się z półpłynnych, łatwo strawnych pokarmów, bez ograniczania ilości białka i soli kuchennej, co odpowiada tabeli nr 4 według Pevznera.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie farmakologiczne gorączki krwotocznej Lassa

Leczenie przeciwwirusowe gorączki krwotocznej Lassa przeprowadza się dożylnie podając rybawirynę przez 10 dni (dawka początkowa leku wynosi 2 g, następnie 1 g co 6 godzin przez 4 dni i 0,5 g co 8 godzin przez kolejne 6 dni). We wczesnych stadiach choroby w wielu regionach endemicznych stosuje się osocze ozdrowieńców.

Leczenie patogenetyczne gorączki krwotocznej Lassa ma na celu zwalczanie wstrząsu, zespołu krwotocznego, niewydolności serca i układu oddechowego, a także środki detoksykacyjne i nawadnianie infuzyjne roztworami soli fizjologicznej. Antybiotyki są stosowane w przypadku powikłań bakteryjnych.

Badanie kliniczne

Gorączka krwotoczna Lassa nie wymaga obserwacji ambulatoryjnej.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Karta informacyjna dla pacjenta

Zaleca się spożywanie pełnowartościowej diety, opartej na produktach łatwostrawnych, bez szczególnych ograniczeń, przestrzeganie reżimu fizycznego.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

W przypadku pomyślnego wyniku, rekonwalescencja jest długa. Biorąc pod uwagę ciężkość choroby, rekonwalescentów uważa się za niezdolnych do pracy przez 4-6 tygodni po wypisaniu ze szpitala.

[ 29 ]

Jak zapobiegać gorączce krwotocznej Lassa?

Nie opracowano specyficznej profilaktyki gorączki krwotocznej Lassa.

Niespecyficzna profilaktyka gorączki krwotocznej Lassa polega na ochronie pomieszczeń przed wnikaniem gryzoni i stosowaniu środków deratyzacyjnych w naturalnych ogniskach. Personel medyczny musi być przeszkolony w zakresie opieki nad pacjentami zakaźnymi i musi pracować w odzieży ochronnej, respiratorach lub maskach z gazy, rękawiczkach i okularach. Zaleca się ścisłą izolację pacjentów (najlepiej w specjalnych kabinach z tworzywa sztucznego lub szkła i metalu z autonomicznym podtrzymywaniem funkcji życiowych) przez co najmniej 30 dni od wystąpienia choroby. Monitorowanie osób, które miały kontakt z pacjentami, trwa przez 17 dni. Przeprowadzana jest ostateczna dezynfekcja. W celu doraźnej profilaktyki gorączki Lassa stosuje się rybawirynę (doustnie 0,2 g 4 razy dziennie przez 10 dni). Kwarantannę stosuje się w przypadku pacjentów gorączkujących przybywających z Afryki Środkowej i Zachodniej.

Prognoza gorączki krwotocznej Lassa

Gorączka krwotoczna Lassa ma poważne rokowanie. W ciężkich przypadkach śmiertelność jest wysoka (do 50% i więcej). Zmniejsza się przy terminowym kompleksowym leczeniu. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach rokowanie jest korzystne. Okres rekonwalescencji jest przedłużony.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]