Gruźlica nerek - objawy i diagnoza

Objawy gruźlicy nerek

Objawy gruźlicy nerek są niestety nieliczne i niespecyficzne. W stadium miąższowym, gdy ogniska zapalne występują tylko w tkance narządu, objawy kliniczne mogą być minimalne, skąpe: łagodne złe samopoczucie, sporadycznie stany podgorączkowe. U 30-40% chorych objawy kliniczne mogą nie występować. W miarę postępu procesu mogą wystąpić bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i dysuria.

Ból po stronie dotkniętej chorobą obserwuje się u 7% pacjentów na początkowym etapie i u 95% - przy zaawansowanym procesie destrukcyjnym; może to być tępy ból na tle postępującego naciekowego zapalenia i stopniowo rozwijających się procesów, które zakłócają odpływ moczu z nerki. Przy wystąpieniu destrukcji, odrzuceniu martwiczych mas serowatych, zwłaszcza przy zmianach w odcinku moczowodowo-miedniczkowym i moczowodzie, ból może przypominać kolkę nerkową ze wszystkimi jej cechami klinicznymi, z towarzyszącymi dreszczami, gorączką, objawami zatrucia. Jednak jasne objawy ostrego procesu zapalnego w nerce mogą być nieobecne.

Bezbolesny krwiomocz obserwuje się u 17% chorych. Nadciśnienie tętnicze jako objaw swoistego uszkodzenia nerek występuje u 1% obserwacji w początkowych stadiach i u 20% w zaawansowanej gruźlicy. Krwiomocz makroskopowy, według statystyk zbiorczych, występuje tylko u 8-10% chorych, nie jest masywny i rzadko towarzyszy mu wydalanie skrzepów krwi z moczem.

Najczęstsze objawy gruźlicy nerek to: dysuria, częste bolesne oddawanie moczu (2% w początkowych stadiach i 59% w częściowym i całkowitym zniszczeniu). Dysuria występuje z powodu wczesnego uszkodzenia pęcherza moczowego. Wywiad dostarcza istotnych informacji: historia gruźlicy płuc, węzłów chłonnych, wysiękowego zapalenia opłucnej, gruźlicy kości i stawów itp. powinna nasuwać podejrzenie możliwej gruźlicy nerek. Długotrwały kontakt z chorymi na gruźlicę w rodzinie i w domu, w zespołach przemysłowych, w miejscach uwięzienia itp. ma duże znaczenie anamnestyczne.

Rozpoznanie gruźlicy nerek

Historia gruźlicy płuc lub innych narządów; gruźlica pozanerkowa współistniejąca z gruźlicą nerek; gruźlica u bliskich krewnych; kontakt z chorymi na gruźlicę; zmiany charakterystyczne dla poprzedniej gruźlicy ujawnione w badaniu rentgenowskim płuc - wszystko to pozwala podejrzewać specyficzny charakter choroby nerek. U większości chorych na gruźlicę nerek kompleksowe badanie może ujawnić uszkodzenie innych narządów i układów przez specyficzny proces. Diagnostyka i terapia gruźlicy układu moczowo-płciowego jest szczególnie istotna dzisiaj, gdy w naszym kraju występuje wyraźna tendencja wzrostu zachorowań na gruźlicę płuc.

Niestety, diagnoza nie zawsze jest stawiana w odpowiednim czasie, co pozbawia pacjenta możliwości pełnego leczenia zachowawczego i często sprawia, że wynik choroby jest korzystny. Wielu pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą nerek cierpi na ciężkie, zaawansowane postacie choroby i wymaga nefrektomii. Późne rozpoznanie gruźlicy nerek wynika nie tyle z nietypowego lub utajonego przebiegu procesu chorobowego, ile z niewystarczających informacji od praktykujących lekarzy na temat tej poważnej i częstej choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy nerek

Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy nerek odgrywa ważną rolę. Badania kliniczne krwi są w dużej mierze niespecyficzne. Test immunoenzymatyczny pozwala na wykrycie przeciwciał przeciwko prątkom mykobakterii ludzkiej i bydlęcej, jest wysoce specyficzny w wykrywaniu procesu gruźlicy, ale jest bezużyteczny w określaniu jego lokalizacji.

Ważną i wiarygodną informację, pozwalającą podejrzewać gruźlicę, dostarcza ogólne badanie moczu. Ujawnia ono uporczywy, ostro kwaśny odczyn, białkomocz (92% chorych), który jest fałszywy, nie przekracza 0,001 g i nie towarzyszy mu tworzenie się cylindrów; znaczną leukocyturię (70-96% chorych), mniej wyraźną mikrohematurię (30-95%) przy braku banalnej mikroflory. W takim przypadku rutynowa hodowla moczu, pomimo wiarygodnych oznak zapalenia nerek i dróg moczowych, jest zwykle jałowa (aseptyczna ropomocz). Należy podkreślić, że połączenie opisanych objawów laboratoryjnych powinno z pewnością zaalarmować każdego lekarza pod kątem specyficznego gruźliczego uszkodzenia nerek.

Ilościowe badanie moczu (test Nechiporenko) może dostarczyć bardziej wiarygodnych danych, jeśli mocz zostanie pobrany bezpośrednio z chorej nerki przez cewnikowanie. W wątpliwych przypadkach możliwa jest analiza porównawcza leukocyturii przed i w trakcie prowokacji przez podskórne podanie tuberkulinuny (prototyp testu Kocha), która zwiększa swoją intensywność w obecności określonego procesu. Nie mniej cenne są wyniki posiewu i badania bakteriologicznego moczu pobranego bezpośrednio z chorej nerki.

Gruźlica nerek może być połączona z nieswoistym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, zwłaszcza u pacjentów, u których wykonano badania diagnostyczne instrumentalne i masywną terapię przeciwdrobnoustrojową. Takie połączenie znacznie komplikuje rozpoznanie procesu gruźliczego, gdyż dołącza się wtórna nieswoista flora (do 70% obserwacji), odczyn moczu zmienia się w kierunku obojętnym lub zasadowym. Brak pożądanego efektu na tle banalnej terapii przeciwbakteryjnej i przeciwzapalnej u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, nawet przy obecności nieswoistej flory, powinien być wskazaniem do przeprowadzenia reakcji łańcuchowej polimerazy, posiewów moczu i badań bakteriologicznych w celu rozpoznania gruźlicy.

Jedną z wiodących metod diagnozowania tej choroby można słusznie uznać za bakteriologiczną. W tym celu, w warunkach aseptycznych pod nadzorem personelu medycznego, pobiera się poranną porcję moczu do jałowego pojemnika w celu posiewu na specjalne podłoża elektywne. Pozwala to po 2-3 tygodniach zidentyfikować początkowy wzrost prątków za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej i dać przybliżoną odpowiedź, a w ciągu 2-3 miesięcy uzyskać ich wzrost z określeniem wrażliwości na leki. Testy biologiczne polegające na dootrzewnowym wprowadzeniu moczu pacjenta do świnki morskiej i obserwacji przez 2-4 tygodnie, pomimo wrażliwości (mogą być dodatnie nawet przy ekstremalnie niskim mianie patogenu do pojedynczych prątków), nie są dziś szeroko stosowane ze względu na znaczne koszty finansowe.

Pod względem czułości (ponad 1 prątek w 1 ml) tylko reakcja łańcuchowa polimerazy moczu może konkurować z biotestem. Po 5 godzinach gruźlicę nerek można potwierdzić z czułością 94% i swoistością 100%. Tak więc w dzisiejszych warunkach wiarygodną diagnozę gruźlicy można postawić tylko za pomocą metod diagnostycznych: reakcji łańcuchowej polimerazy moczu, bakteriologicznej (wzrost prątków gruźlicy w hodowli moczu) i morfologicznej, gdy badanie histologiczne tkanki nerek, dróg moczowych i biopsji ściany pęcherza moczowego ujawnia charakterystyczne objawy zapalenia gruźliczego z obecnością olbrzymich komórek Pirogowa-Langhansa.

Diagnostyka tuberkulinowa

Wśród innych metod diagnostycznych, zwłaszcza w przypadkach wątpliwych, stosuje się tzw. próby prowokacyjne z użyciem tuberkuliny. Jej dawka w tych celach wynosi zwykle 20 TE, w razie potrzeby można ją zwiększyć do 100 TE. Po podaniu podskórnym reakcję ogniskową ocenia się, badając mocz. W tym przypadku specyficzny charakter zapalenia potwierdza się wzrostem miana elementów uformowanych w osadzie, zwłaszcza podczas badania moczu nerkowego. Czasami można osiągnąć wzrost prątków gruźlicy. Ponieważ proces gruźliczy w nerce jest często jednostronny, a w pęcherzu mocz jest rozcieńczony z powodu nieuszkodzonej nerki, miano komórek, zwłaszcza prątków, gwałtownie spada, a wyniki prowokacji przy badaniu tylko moczu z pęcherza mogą być ujemne. Dlatego też, jeśli zachodzi taka potrzeba, wskazane jest łączenie prowokacyjnych prób tuberkulinowych z cewnikowaniem odpowiedniego moczowodu w celu uzyskania moczu bezpośrednio z nerki oraz wsteczną ureteropielografią, zwiększając w ten sposób informacyjność badań.

Diagnostyka ultrasonograficzna gruźlicy nerek

Niestety, metoda ta nie pozwala na diagnozowanie wczesnych objawów gruźlicy nerek i jest skuteczna jedynie w destrukcyjnych, jamistych postaciach procesu. W jamistych zmianach nerek możliwe jest zidentyfikowanie zaokrąglonych, echo-ujemnych form, które są otoczone gęstą błoną echo-dodatnią, ponieważ granica jamy, w przeciwieństwie do torbieli, jest gęsta. Czasami w centrum jamy widoczne są pojedyncze, echo-dodatnie inkluzje w treści płynnej ze względu na niejednorodną zawartość. Diagnostyka ultrasonograficzna nie pozwala na wiarygodną diagnozę konkretnego procesu w nerce, ale znacząco pomaga w ustaleniu ciężkości i dokładnej lokalizacji zmian destrukcyjnych. Wyniki badania ultrasonograficznego pozwalają na wyjaśnienie wskazań do innych badań radiologicznych, a także umożliwiają ocenę regresji lub progresji konkretnego procesu w trakcie terapii.

Diagnostyka rentgenowska gruźlicy nerek

Na obrazie przeglądowym i natywnych nefrotomogramach można zauważyć zwiększenie konturów nerki, obszarów zwapnienia, częściej zwapnienia części lub całej nerki. Urografia wydalnicza i wsteczna ureteropielografia są tradycyjnie bardzo ważne w uzyskiwaniu informacji o charakterze, lokalizacji i częstości występowania zmian gruźliczych.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny gruźlicy nerek

Zastosowanie wielospiralnej TK i MRI, zwłaszcza z kontrastem, u chorych na gruźlicę nerek pozwala na jednoznaczną identyfikację ognisk destrukcji zlokalizowanych w miąższu. Metody te umożliwiają wizualną ocenę relacji ognisk destrukcji z układem kielichowo-miedniczkowym, elementami zatoki nerkowej i naczyniami głównymi, a także wyjaśnienie udziału regionalnych węzłów chłonnych w procesie zapalnym.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka radionuklidowa gruźlicy nerek

Badania radionuklidowe (dynamiczna nefroscyntygrafia) dają pogląd na wydolność funkcjonalną nerki jako całości i segment po segmencie, oceniając dynamikę pobierania, gromadzenia się radiofarmaceutyku w miąższu i jego wydalania przez drogi moczowe. W tym przypadku możliwe jest zastosowanie preparatów izotopowych, które są w większym stopniu tropowe dla układu naczyniowego, kłębuszkowego i cewkowego nerki. Z powodzeniem stosuje się połączenia takich badań z prowokacją tuberkulinową. Pogorszenie wskaźników czynności nerek po podaniu tuberkuliny w porównaniu z początkowymi pośrednio wskazuje na możliwość wystąpienia określonej zmiany chorobowej.

Diagnostyka morfologiczna gruźlicy nerek

Ze względu na ogniskowy charakter procesu patologicznego biopsja nerki z późniejszym badaniem histologicznym w przypadku zmian gruźliczych jest nieskuteczna i niebezpieczna ze względu na rozprzestrzenienie się zakażenia do otaczających tkanek. W przypadku dysurii badania endoskopowe z biopsją zmienionych obszarów błony śluzowej pozwalają na rozpoznanie zmian gruźliczych. Jednak u ponad 50% pacjentów z gruźlicą nerki, nawet przy braku widocznych zmian w błonie śluzowej pęcherza, przy dokładnym badaniu histologicznym jej wycinków biopsyjnych pobranych endoskopowo, można wykryć w warstwie podśluzówkowej olbrzymie komórki Pirogowa-Langhansa, co wskazuje na konkretną zmianę.

Diagnostyka różnicowa gruźlicy nerek

Diagnostykę różnicową gruźlicy nerek należy przeprowadzić w przypadku wodonercza, moczowodowodowego nercza, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zwłaszcza z wynikiem w postaci roponercza i obecnością przetok ropnych w odcinku lędźwiowym. Objawy radiologiczne procesu należy odróżnić od martwicy rdzenia, wikłającej przebieg ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, anomalii istoty rdzenia (nerka gąbczasta, uchyłek kielicha, megakaliks, megakalioza). Wykluczone ogniska destrukcyjne w gruźlicy mogą być podobne do torbielowatych i gęstych formacji guzowatych w miąższu, deformujących kontury nerki i układu kielichowo-miedniczkowego. Wiodącym kryterium powinno być połączenie danych klinicznych, laboratoryjnych, ultrasonograficznych, radiologicznych i innych. Uporczywe dysuria i ropomocz powinny być wskazaniem do wykluczenia banalnego przewlekłego stanu zapalnego za pomocą badań laboratoryjnych moczu z dwóch (u mężczyzn trzech, z badaniem wydzieliny prostaty) porcji oraz badań bakteriologicznych, a także uretrocystoskopii i biopsji endoskopowej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]