Gruźlica stawów u dzieci: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Gruźlicze zmiany szkieletu u dzieci i młodzieży charakteryzują się rozległym zniszczeniem kości i stawów, co prowadzi do wczesnej i stale postępującej niepełnosprawności przy braku odpowiedniego leczenia. U większości dzieci poniżej 7 roku życia dane anamnestyczne wskazują na pojawienie się pierwszych objawów choroby w pierwszych 3 latach życia, ale rozpoznanie ustalono w tym wieku tylko w połowie przypadków.

Patogeneza zmian kostnych i stawowych jest zwykle związana z limfohematogennym rozprzestrzenianiem się prątków do różnych narządów podczas pierwotnego zakażenia. Patogeneza powikłań kostnych po szczepieniu BCG jest podobna, gdy w wyniku naturalnego rozprzestrzeniania się prątków szczepu BCG z miejsca ich pozajelitowego podania, albo tworzą się izolowane ogniska gruźlicze w kościach (zapalenie kości i szpiku wywołane przez BCG), albo rozwijają się liczne specyficzne zmiany w różnych narządach i układach (posocznica wywołana przez BCG).

Objawy i diagnostyka gruźlicy stawów u dzieci

Diagnostykę gruźlicy kostno-stawowej u dzieci prowadzi się równolegle w dwóch kierunkach:

• określenie aktywności i częstości występowania zakażeń gruźlicą;
• określenie częstości występowania zmian miejscowych i ich powikłań.

Aktywność i częstość występowania zakażenia gruźlicą u dziecka z gruźlicą kostno-stawową ocenia się w wyspecjalizowanych ośrodkach przeciwgruźliczych: ustala się fakt zakażenia gruźlicą, postać kliniczną gruźlicy wewnątrzpiersiowej, stopień wrażliwości na tuberkulinę, identyfikuje się zmiany w innych narządach.

Diagnostykę miejscowych zmian kości i stawów przeprowadza się na podstawie badań klinicznych i radiologicznych.

• Ocenie klinicznej poddaje się wygląd dotkniętego chorobą obszaru szkieletu, obecność ropni, przetok, rozległość deformacji, przykurczów, stopień ograniczenia funkcji narządów oraz patologiczne objawy neurologiczne.
• Podstawową metodą oceny radiologicznej jest standardowa radiografia dotkniętego odcinka szkieletu w dwóch projekcjach. Do wyjaśnienia diagnozy stosuje się specjalne metody - tomografię rentgenowską, TK, MRI. Każda z wymienionych metod jest stosowana według wskazań w zależności od lokalizacji procesu i postawionych zadań diagnostycznych.

W przypadku obecności ropni, przetok, materiału pochodzącego z wcześniej wykonanych operacji lub biopsji wykonuje się badanie bakteriologiczne, cytologiczne i/lub histologiczne.

W obrazie klinicznym gruźliczego zapalenia kości wiodącymi dolegliwościami są umiarkowanie wyrażone przejściowe bóle kończyny lub stawu, umiarkowany obrzęk, kulawizna (w przypadku uszkodzenia kości kończyn dolnych), później z towarzyszącym ograniczeniem ruchomości chorej kończyny, reaktywne zapalenie stawów. Ogólny stan dzieci zwykle nie cierpi, objawy zatrucia są wykrywane albo w wielu ogniskach kostnych, albo w obecności aktywnego wewnątrzpiersiowego procesu gruźliczego. Badanie rentgenowskie ujawnia rozległe jamy destrukcyjne, zwykle zlokalizowane w epimetafiach długich kości cewkowych, komunikujące się ze sobą przez ubytek chrząstki wzrostowej i często towarzyszące reakcji okostnej. W zapaleniu kości małych kości cewkowych zwykle zajęta jest ich trzon, co radiologicznie objawia się jej obrzękiem i masywnym zniszczeniem (spina ventosa tuberculosa). Zmiany radiograficzne wykryte w gruźliczym zapaleniu kości często powodują błędne rozpoznanie przewlekłego zapalenia kości i szpiku lub guza i prowadzą do nieodpowiednich interwencji chirurgicznych, co prowadzi do powstania przetok. Prawidłowa diagnoza jest stawiana albo na podstawie połączenia danych klinicznych, radiologicznych, laboratoryjnych i testów tuberkulinowych, albo na podstawie wyników badania histologicznego materiału chirurgicznego.

Diagnostyka różnicowa gruźlicy stawów u dzieci

Diagnostyka różnicowa różnych uszkodzeń kości i stawów ma swoje charakterystyczne cechy.

Diagnostykę różnicową zapalenia kości gruźliczej przeprowadza się z ogniskowymi postaciami przewlekłego krwiopochodnego zapalenia kości, guzami kości (kostniakami kostnymi, chrzęstniakami, guzami olbrzymiokomórkowymi), postacią jednoogniskową dysplazji włóknistej, włóknistym ubytkiem korowym.

• Ogniskowe przewlekłe krwiopochodne zapalenie kości i szpiku występuje zwykle u dzieci w wieku szkolnym; początek choroby jest związany z reakcją temperaturową, zmianami laboratoryjnymi (leukocytoza, podwyższone OB). U małych dzieci przewlekłe zapalenie kości i szpiku występuje niezwykle rzadko.
• Podobieństwo obrazu klinicznego niektórych guzów kości do gruźliczego zapalenia kości wynika z zespołu bólowego i reaktywnego zapalenia błony maziowej. Guzy występują częściej u dzieci w wieku szkolnym i charakteryzują się uporczywym bólem. Chondroblastoma charakteryzuje się lokalizacją guza przynasadowego, ognisko zniszczenia ma niewyraźne kontury i gęste wtrącenia. Osteoid osteoma na zdjęciach rentgenowskich i tomografii komputerowej wygląda jak zlokalizowane ognisko rozrzedzenia o średnicy do 1-2 cm na tle osteosklerozy i hiperostozy. Guzy olbrzymiokomórkowe charakteryzują się adolescencją, lokalizacją ogniska przynasadowego, jego policykliczną strukturą i obrzękiem kości.
• Procesy dysplastyczne w kościach (postać monostyczna dysplazji włóknistej, ubytek włóknisto-korowy) zwykle wiążą się z niewielkimi dolegliwościami subiektywnymi i często są wykrywane przypadkowo podczas badania rentgenowskiego.
• Diagnostykę różnicową reumatoidalnego zapalenia stawów i kosmkowego zapalenia błony maziowej z pierwotnym gruźliczym zapaleniem błony maziowej przeprowadza się na podstawie badania bakteriologicznego, biochemicznego i cytologicznego płynu stawowego, a także badania histologicznego biopsji błony maziowej. W przypadku uszkodzenia stawu biodrowego przeprowadza się również diagnostykę różnicową z chorobą Perthesa.

Diagnostyka różnicowa gruźlicy kręgosłupa u dzieci jest przeprowadzana z nieswoistymi zmianami zapalnymi, wrodzonymi wadami rozwojowymi kręgów, procesami zwyrodnieniowymi i nowotworowymi. Charakteryzują się one niskim poziomem swoistej alergii według testów tuberkulinowych, diagnostyki serologicznej i immunologicznej.

• Przewlekłe krwiopochodne zapalenie kości kręgosłupa jest zazwyczaj diagnozowane w okresie dojrzewania, z historią ostrego początku choroby z silnym zespołem bólowym i reakcją temperaturową. Badania laboratoryjne ujawniają umiarkowaną leukocytozę, podwyższone OB i dysproteinemię. Radiografia ujawnia mniej głębokie kontaktowe zniszczenie trzonów kręgów II-III z osteosklerozą dotkniętych trzonów niż w gruźlicy.
• W przypadku nieswoistych procesów zapalnych kręgosłupa badanie MRI ujawnia przede wszystkim zmiany w obrębie krążka międzykręgowego (deformację i zanik jądra miażdżystego, obrzęk lub zwyrodnienie krążka) ze wzrostem sygnału z trzonów kręgów kontaktowych.
• Wśród wad rozwojowych gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa zwykle różnicuje się z wrodzoną kifozą typu I, spowodowaną zaburzeniami formowania trzonów kręgowych. Anomalie charakteryzują się brakiem anamnesicznych, klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia, a badanie radiologiczne ujawnia naruszenie kształtu kręgów przy zachowaniu ich wyraźnych konturów, struktury i braku reakcji tkanek miękkich.
• Wśród chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa u dzieci, gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa najczęściej różnicuje się z młodzieńczą osteochondrozą, zwykle wykrywaną w okresie dojrzewania. Procesy zwyrodnieniowe charakteryzują się brakiem anamnestycznych, klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia. Na zdjęciach rentgenowskich, z reguły na znacznej długości kręgosłupa, ujawniają się rozluźnienia płytek granicznych trzonów kręgowych, zmiany w ich konfiguracji, węzły chrzęstne i guzki Schmorla.
• Wśród chorób nowotworowych i guzopodobnych, gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa najczęściej różnicuje się ze zmianami kręgosłupa w histiocytozie komórek Langerhansa, naczyniaku krwionośnym, osteoidzie kostniaka, guzach olbrzymiokomórkowych. Podejrzenie procesu nowotworowego zawsze wymaga potwierdzenia cytologicznego lub histologicznego.