Pobudliwość jelitowa u dzieci

Egzykoza jelitowa jest jednym z najczęściej występujących stanów nagłych, wywołanym działaniem termolabilnej enterotoksyny bakterii Gram-ujemnych i niektórych wirusów na enterocyty. Patogeneza egzykozy jelitowej opiera się na utracie płynów i elektrolitów, a także zasad buforowych z masami biegunkowymi, co prowadzi do rozwoju odwodnienia, kwasicy metabolicznej, zaburzeń krążenia centralnego i obwodowego oraz funkcji transportu tlenu we krwi.

Istnieją trzy stopnie egzozy (od 5 do 10-12% ostrej utraty masy ciała) i trzy typy: egzoza izotoniczna, hipertoniczna i hipotoniczna. Cechą wczesnego dzieciństwa (dzieci poniżej 5 roku życia z ACI) jest rozwój wyłącznie izotonicznej postaci odwodnienia, co wiąże się z hiperaldosteronizmem i niską zawartością sodu w masach biegunkowych. W zależności od objętości utraty płynów ze stolcem i rodzaju ACI, dziecko traci od 60 do 80 mmol/l sodu, podczas gdy dorosły pacjent traci 140-145 mmol/l. Jednak w przeciwieństwie do dorosłych, dziecko traci dwa razy więcej potasu z masami biegunkowymi (25 mmol/l). Z tego powodu przy izotonicznej postaci egzozy i prawidłowej zawartości sodu w osoczu małe dzieci zawsze mają względną (z egzozą II stopnia) lub bezwzględną (z egzozą III stopnia) hipokaliemię. Należy wziąć te cechy pod uwagę podczas terapii nawadniającej metodą infuzji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Intensywna terapia patogenetyczna wyprysku jelitowego II i III stopnia

Podstawowe wymagania dotyczące intensywnej terapii patogenetycznej chorego z egzozą jelitową II-III stopnia:

• zastępowanie utraconych soli i płynów,
• zwiększenie pojemności buforowej krwi,
• redukcja strat patologicznych przy pomocy enterosorbentów.

Straty patologiczne są wynikiem trzech składników: niedoboru płynów, potrzeb fizjologicznych konkretnego pacjenta oraz bieżących strat patologicznych (wymiociny i kał), których objętość określa się grawimetrycznie. Do korekty stosuje się następujący roztwór: sód - 78 mmol/l, potas - 26 mmol/l, chlor - 61 mmol/l, wodorowęglan sodu - 11,8 mmol/l, octan sodu - 31,6 mmol/l, woda - 1 l.

Roztwór izotoniczny o pH 7,4. Z całkowitej objętości płynu obliczonej na dobę dziecko jest w stanie wchłonąć dojelitowo 25-30% już pierwszego dnia. Niedobór płynu jest uzupełniany dość szybko, w ciągu około 6 godzin, jeśli pozwala na to stan pacjenta. W ciągu pierwszych dwóch godzin podaje się 50% utraconego płynu z szybkością 40-50 kropli na minutę, drugą połowę - w ciągu 4 godzin. Po pokryciu niedoboru podaje się płyn z szybkością 10-14 kropli na minutę w celu pokrycia potrzeb fizjologicznych i strat patologicznych. Szybkość infuzji na tym etapie zależy od objętości strat patologicznych.

Straty patologiczne:

• biegunka ciężka - straty do 3 ml/(kg h),
• biegunka ciężka - od 3 do 5 ml/(kg h),
• biegunka choleryczna, obfita - ponad 5 ml/(kg h).

Rehydratacja, terapia korekcyjna trwa zazwyczaj średnio dwa dni. Kryteria jej skuteczności to:

• przyrost masy ciała o 3-7% w pierwszym dniu,
• normalizacja stężeń elektrolitów w osoczu i redukcja kwasicy metabolicznej,
• dodatnie CVP,
• obniżenie temperatury ciała, zwiększenie diurezy, ustanie (zmniejszenie) wymiotów, poprawa ogólnego stanu dziecka.

Równolegle prowadzona jest terapia etiotropowa i objawowa, która obejmuje:

• środki przeciwbakteryjne z grupy aminoglikozydów lub cefalosporyn, począwszy od trzeciej generacji (pozajelitowo i doustnie), w przypadkach ostrych zakażeń jelitowych o podłożu bakteryjnym lub mieszanym oraz enterosorbenty (smecta, neosmectin, enterosgel itp.),
• dieta - posiłki frakcyjne dostosowane do wieku, bez przerw na wodę i herbatę,
• przyjmowanie dawkowanych płynów (w przypadku powtarzających się wymiotów należy najpierw przepłukać żołądek),
• probiotyki, biopreparaty i preparaty enzymatyczne (według wskazań) w okresie rekonwalescencji.

Rokowanie u dzieci z egzykozą jelit jest pomyślne, a czas intensywnego leczenia w przypadkach ostrych nie przekracza 2-3 dni.

Objawy egzykozy jelitowej

Najbardziej charakterystyczne objawy dysplazji jelitowej:

• zapadnięte ciemiączko przednie,
• objaw fałdu „stojącego”,
• zmniejszona diureza,
• sucha skóra i błony śluzowe,
• zimne kończyny,
• duszność,
• hipokapnia,
• zerowy lub ujemny CVP,
• kwasica metaboliczna subskompensowana lub zdekompensowana.

Objawy odwodnienia w II i III stopniu egzykozy

Objawy i dane laboratoryjne	Stopień egzykozy i niedoboru płynów, %
II (5-9%)		III (10% i więcej)
1	2	3
Objaw „stojącego składania”	Zagięcie jest prostowane w ciągu 2 sekund	Zagięcie prostuje się w czasie dłuższym niż 2 sekundy
Duże ciemiączko	To wsiąka	Spada gwałtownie
Krzesło	Straty 2,7-3,9 ml/(kg x godz.)	Straty większe niż 4 ml/(kg x godz.)
Wymiotować	1-3 razy dziennie	Więcej niż 3 razy dziennie
Objawy oczne	„Cienie” pod oczami, zapadnięte oczy	Oczy są mocno zapadnięte, powieki nie zamykają się całkowicie
Błony śluzowe	Suchy, przekrwiony	Suche, jasne, bez łez
CVP	Zero lub wartość ujemna	Negatywny
PH	7,26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mmHg	28,2 + 2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3,5-4,0	3.1-3.3
Hematokryt	36-38	38-40

Niedobór masy ciała do 5% odpowiada egzozie I stopnia, 6-9% – egzozie II stopnia, a 10% i więcej – egzozie III stopnia.

Wiarygodność zdiagnozowanego stopnia egzozy można kontrolować poprzez retrospektywną ocenę przyrostu masy ciała pacjenta w procentach 2-3 dni po terapii korekcyjnej, pod warunkiem, że stężenie głównych elektrolitów w osoczu, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej są znormalizowane, a objawy egzozy są wyeliminowane. Wzrost masy ciała o 3-5% odpowiada egzozie II stopnia, a o 5-9% egzozie III stopnia.