Hemofiltracja

Hemofiltracja opiera się na zastosowaniu membrany o wysokiej przepuszczalności w hemofiltrze, który jest połączony z tętnicą i żyłą za pomocą zmodyfikowanych linii hemodializy. Gradient ciśnienia tętniczego stwarza możliwość krążenia krwi przez obwód pozaustrojowy bez użycia pompy. Powolna kontynuacja ultrafiltracji i reinfusion płynu, są głównymi sposobami utrzymania równowagi płynów u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Permanentna hemofiltracja tętniczo-żylna opiera się wyłącznie na konwekcji. Oczyszczanie krwi uzyskuje się poprzez ultrafiltrację i wymianę utraconego płynu podczas filtracji, w przeciwieństwie do dyfuzji stosowanej w "klasycznej" hemodializie. Od lat 80. Ubiegłego wieku u pacjentów, których stan krytyczny nie pozwalał na stosowanie innych rodzajów PTA, technika ta była regularnie stosowana na oddziałach intensywnej terapii. Ważne jest, aby pamiętać, że jego stosowanie umożliwiło klinikom nie wyposażonym w sprzęt do hemodializy i sprzęt do wykonywania PTA u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Bezwarunkową zaletą ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej jest brak negatywnego wpływu na układ krwionośny i możliwość właściwej kontroli równowagi płynowej. Ponadto zdolność prowadzenia pacjentów z intensywnym leczeniem oligoanurią, w tym infuzją-transfuzją i leczeniem farmakologicznym, żywieniem pozajelitowym i dojelitowym. Jednak u pacjentów z zespołem dysfunkcji wielu narządów ujawniono pewne ograniczenia w tej metodzie. Maksymalna efektywność, którą można uzyskać przy jej pomocy, osiąga 14-18 l ultrafiltratu dziennie. Dlatego dzienny klirens mocznika nie może przekraczać 18 litrów. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów z zespołem dysfunkcji wielu narządów ma wyraźny stan hiperkataboliczny, ten klirens mocznika prowadzi do niewystarczającej kontroli jego poziomu i, oczywiście, niewystarczającego leczenia.

[1], [2], [3], [4]

Mechanizm działania

Gdy krew jest perfundowana przez hemofiltrację z filtratem, usuwa się szeroki zakres wolno działających substancji toksycznych w krążeniu i ich metabolitów (masa cząsteczkowa do prealbuminy). Filtrat jest porównywalny w składzie z pierwotnym moczem powstałym w nerkach. Ilość substancji toksycznych, które należy usunąć, zależy od objętości cieczy zastąpionej w łożysku naczyniowym. Intensywność detoksykacji jest proporcjonalna do szybkości filtracji i współczynnika przesiewania metabolitów przez tę półprzepuszczalną membranę. Objętość wymiany płynu i czas trwania procedury są określane w zależności od klinicznych i biologicznych parametrów pacjenta.

Niezakłócony przepływ cieczy przez błonę do strumienia substancji osmotycznie czynnych przechowuje początkowe osmolarność krwi BCC isoosmolar odwodnienie podstawą zapobiega wewnątrzkomórkowej przewodnienie i obrzęk mózgu (zespół równowagi).

Ważną wadą jest to dostęp niestabilny przepływ krwi w obwodzie pozaustrojowym powodu gradientu spadku tętniczo niedociśnienie często obserwowana u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej, lub zakrzepicy obwodu cyrkulacyjnego i przesączono. Komplikacje te są często obserwowane w stałej tętniczo hemofiltracji, ponieważ wysoka szybkość prowadzi do znacznego wzrostu lepkości hematokrytu krwi oraz objętości krwi hyperproteinemia wewnątrz filtra, że przepływ krwi w czasie hamowania z pozaustrojowym thrombosing drukowanej. Te niedociągnięcia tej metody często powodują zaprzestanie niezwykle niezbędnego leczenia pacjenta, zmniejszając w ten sposób jego ogólną skuteczność. Wszystko to doprowadziło do znacznego ograniczenia stosowania tętniczo hemofiltracji w oddziałach intensywnej terapii i rozwoju nowych środków i metod stałej zastępczej PTA.

Dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej cewników podwójnie Lumen i perfuzji nowej generacji modułów była rozpowszechniona venovenous hemofiltracji i venovenous hemodiafiltracji, które są uważane za „złoty standard” leczenia dializacyjnego w OIOM. Dzięki tym zabiegom stosuje się moduł perfuzyjny do zapewnienia przepływu krwi przez obwód pozaustrojowy. Dzięki zastosowaniu konwekcji, ultrafiltracji i dyfuzji wydajność metody znacznie wzrasta. Przepływ krwi nie przekraczającej 200 ml / min, z podobną częstością dializatu, złożonym w przeciwprądzie do kierunku przepływu krwi, pozwala utrzymać luz mocznika przy wysokich wartościach podczas procedury (100 ml / min).

Ciągłe żylno-żylnej hemodiafiltracji porównaniu z „klasycznej” hemodializy zapewnia bulynuyu hemodynamicznego stabilności nieograniczonej regulacji równowagi płynu, pozwala na odpowiednie jako dodatku odżywczego, pozwala kontrolować stężenie rozpuszczonych substancji, aby poprawić lub zapobieganie rozwojowi zaburzenia równowagi elektrolitowej. Opublikowany w 2000 Claudio Ronco randomizowanych badaniach wykazano, że wzrost objętości, przy stałej terapii hemofiltracji może zwiększyć przeżywalność pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, sepsa. Potencjalne korzyści ze zwiększonej objętości ultrafiltracji jest związane z pozytywnym wpływem na humoralną stałych mediatorów PTA sepsą adsorbuje się na membranie filtracyjnej lub wyświetlane bezpośrednio w procesie konwekcyjnym. Badanie to potwierdziło słuszność zwiększenia "dawki" hemofiltracji u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek i sepsą.

Tak więc, ta technika dzisiaj służy jako skuteczna forma sztucznego wsparcia funkcji nerek i ma "nie-nadnerczowe" wskazania do oczyszczania krwi w złożonej intensywnej terapii dla niewydolności wielonarządowej i sepsy.

Stosowanie syntetycznych, biokompatybilne, wykazują wysoką przepuszczalność przez błonę konwekcji Pozwala to na uzyskanie korzyści w usuwaniu substancji o średniej masie cząsteczkowej, głównie cytokiny, z których wiele jest rozpuszczalny w wodzie. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie ich stężenia we krwi za pomocą pozaustrojowych technik oczyszczania krwi. Ponieważ wiele pro- i anty-zapalne mediatory odnosi się do materiałów z „średnia” masa cząsteczkowa, stale przeprowadzonych badań analizujących efektywność hemofiltracji technik konwekcyjnych (hemodiafiltracji), a w ich eliminacji. Wyniki badań doświadczalnych i klinicznych w ciągu ostatnich lat pokazują, że dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod pozaustrojowym detoksykacji udaje się wyeliminować jedynie ograniczoną liczbę cząsteczek „średni”, takich jak cytokiny, składniki dopełniacza i inne. Oczywiście, mechanizm konwekcyjny transfer masy jest znacznie bardziej skuteczne w tym zakresie niż dyfuzji ale zwykle stały w trakcie procedury u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek zatrudnieni „nerek dawki” wynosi hemofiltracji do 2 l / h. Ta dawka jest wystarczająca do wdrożenia odpowiedniego PTA i minimalnej, klinicznie nieistotnej zdolności do eliminowania mediatorów stanu zapalnego. Z drugiej strony, wykazano, że adsorpcja mediatorów zapalnych na błonie hemofilter jest bardzo istotne, zwłaszcza w początkowej fazie pozaustrojowego oczyszczania krwi (pierwsze 2-3 godzin od rozpoczęcia procedury). Adsorpcja krążących cytokin i składniki dopełniacza na porowaty filtr membranowy tymczasowo zmniejsza ich stężenie w osoczu krwi, który ma znaczny jako biologiczny i klinicznego. Niestety hemofilter membrana nie są przeznaczone do pochłaniania, jak nasycenia, ponieważ ich skuteczność w usuwaniu cytokin gwałtownie maleje.

Tak więc „dawka nerek” hemofiltracji (2 litry / godzinę) jest wystarczająca do zastąpienia funkcji nerek w leczeniu ostrej niewydolności nerek, ale wystarczające, aby zmienić poziom mediatorów zapalenia w zespół niewydolności wielonarządowej i posocznicy. Dlatego nie stosuje się stałej hemofiltracji do posocznicy, z wyjątkiem przypadków jej połączenia z ciężką niewydolnością nerek.

Hemofiltracja o dużej objętości

Według badań, u pacjentów z niewydolnością wielonarządową i sepsą, oczywiste są zalety stosowania wysokonakładowej hemofiltracji żyłko-żylnej. Badania kliniczne wykazały skuteczność duża ilość żylno-żylnej hemofiltracji ze zmniejszeniem śmiertelności wśród pacjentów z posocznicą i parametry hemodynamiczne ulepszonych powodu niższego popytu w korzystaniu z wazopresyjnych i agonistów. Według badań, zwiększenie dawki hemofiltracji powyżej zwykłej "dawki nerkowej" ma pozytywny wpływ na przeżycie pacjentów z zespołem dysfunkcji wielu narządów.

Szybkość ultrafiltracji tą metodą osiąga 6 l / h lub więcej, a dzienna objętość wynosi 60-80 l. Olbrzymia hemofiltracja żyłko-żylna jest stosowana tylko w ciągu dnia (6-8 godzin), a technika nazywa się pulsacją. Wynika to z potrzeby dużej prędkości przepływu krwi, dokładnego obliczenia objętości ultrafiltracji i zwiększonego zapotrzebowania na roztwory zastępcze.

Przyczyny pozytywnego wpływu dużej objętości hemofiltracji żylno-żylnej w złożonej terapii sepsy:

• Skrócenie fazy prozapalnej posocznicy poprzez filtrowanie niezwiązanej części cytokin, zmniejszając tym samym towarzyszące zmiany narządów i tkanek.
• Zmniejszone stężenie i eliminacji składników krwi odpowiedzialnych za szoku u ludzi (endoteliny-1, odpowiedzialnego za wczesnego rozwoju nadciśnienia płucnego trakcie posocznica; endokannabinoidów odpowiedzialnych za vazoplegii; sercowego depresję czynnik udział w patogenezie zastoinowej niewydolności serca, w posocznicy).
• Zmniejszenie stężenia w osoczu czynnika PAM (inhibitor aktywacji plazminogenu), zmniejszenie rozproszonej koagulopatii wewnątrznaczyniowej. Wiadomo, że poziom PAI-I w sepsie koreluje z wysokimi wartościami w skali APACHE II i znacznym poziomem umieralności.
• Zmniejszone objawy immunopalności po sepsie i zmniejszone ryzyko wtórnego zakażenia.
• Tłumienie apoptozy makrofagów i neutrofili.

Tak więc, wielowarstwowa hemofiltracja żylno-żylna jest metodą pozaustrojowej detoksykacji, która pozwala znacznie zmniejszyć stężenie w osoczu większości mediatorów stanu zapalnego, zapewniając możliwość "kontrolowania" ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Jednakże filtry i membrany stosowane do hemofiltracji w leczeniu ostrej niewydolności nerek z ich wielkością porcji i czynnikami przesiewowymi są mało prawdopodobne, aby były znaczące dla zewnątrzustrojowej terapii sepsy.