Wirusowe zapalenie wątroby typu B: objawy

W przypadku zapalenia wątroby typu B możliwe są wszystkie rodzaje procesu zakaźnego - od zdrowego nosicielstwa HBV wymazanych i subklinicznych form do ciężkich postaci jawnych, w tym złośliwych, przebiegających ze śpiączką wątrobową i zgonem. Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu B na ogół przypominają zapalenie wątroby typu A. Można również wyróżnić cztery okresy: inkubacji, początkowy (przedżółtaczkowy), szczytowy i rekonwalescencji, ale pod względem treści okresy te dla tych zapaleń wątroby różnią się znacząco.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy zapalenia wątroby typu B w okresie początkowym (przedżółtaczkowym)

Choroba zaczyna się stopniowo. Wzrost temperatury ciała nie zawsze jest obserwowany i zwykle nie występuje w pierwszym dniu choroby. Objawami zapalenia wątroby typu B są letarg, osłabienie, szybkie męczenie się, utrata apetytu. Często objawy te są tak słabe, że są widoczne, a choroba wydaje się zaczynać od ciemnienia moczu i pojawienia się odbarwionych kałów. W rzadkich przypadkach początkowe objawy są ostro wyrażone: nudności, powtarzające się wymioty, zawroty głowy, senność. Często występują zaburzenia dyspeptyczne: wzdęcia, zaparcia, rzadziej biegunka. Starsze dzieci i dorośli skarżą się na tępy ból w jamie brzusznej. Podczas badania przedmiotowego w tym okresie najbardziej stałymi objawami są ogólne osłabienie, anoreksja, powiększenie, zagęszczenie i bolesność wątroby, a także ciemnienie moczu i często odbarwienie kału.

Częstotliwość występowania objawów w początkowym okresie ostrego zapalenia wątroby typu B

Objaw	Częstotliwość, %
	Dzieci w pierwszym roku życia	Dzieci powyżej 1 roku życia	Dorośli
Ostry start	57,6	34,5	15
Stopniowy start	42.4	65,5	85
Letarg, osłabienie, zwiększone zmęczenie, adynamia	42.4	61,5	100
Bóle mięśni i stawów	-	1.3	18
Wzrost temperatury	52.2	39,8	82
Zmniejszony apetyt, anoreksja	63,9	58.4	90
Nudności, cofanie się treści żołądkowej	14	18.9	45
Wymiotować	37.4	34.1	32
Ból brzucha		44,0	55
Zjawiska nieżytowe	18,5	12.1	28
Biegunka	12.7	11.4	15
Wysypki krwotoczne skóry	2,5	1-3	1,5
Wysypka alergiczna	2,5	8.8	2

Wirusowe zapalenie wątroby typu B w początkowym, prodromalnym okresie najczęściej objawia się objawami ogólnego zatrucia zakaźnego (ospałość, osłabienie, adynamia, anoreksja itp.). U połowy chorych występuje wzrost temperatury ciała, ale z reguły nie do wysokich wartości, jedynie u niektórych chorych obserwowaliśmy wzrost temperatury ciała do 39-40 °C. Zazwyczaj były to dzieci w pierwszym roku życia, u których rozwinęła się piorunująca postać choroby. Do typowych objawów początkowego okresu zapalenia wątroby typu B należą zjawiska dyspeptyczne: zmniejszenie apetytu, aż do anoreksji, niechęć do jedzenia, nudności, wymioty. Te objawy zapalenia wątroby typu B pojawiają się zwykle od pierwszych dni choroby i są wykrywane przez cały początkowy (przedżółtaczkowy) okres.

Bóle mięśni i stawów często pojawiają się u pacjentów dorosłych, u dzieci w okresie przedżółtaczkowym występują bardzo rzadko. Wśród obserwowanych chorych dzieci bóle oczu odnotowano tylko u 1,3% chorych. Połowa z nich skarżyła się na bóle brzucha, które często lokalizowały się w okolicy nadbrzusza, rzadziej w prawym podżebrzu lub były rozproszone.

Rzadko, w okresie przedżółtaczkowym obserwuje się wysypki skórne, wzdęcia i zaburzenia jelitowe.

Objawy kataralne nie są w ogóle typowe dla zapalenia wątroby typu B; wśród obserwowanych przez nas pacjentów obserwowano je w 15% przypadków, objawiały się kaszlem, wydzieliną śluzową z nosa i rozlanym przekrwieniem błony śluzowej gardła. U wszystkich tych pacjentów objawy kataralne nie są związane z zapaleniem wątroby typu B, ponieważ w większości przypadków można założyć dodanie ARVI lub zakażenia mieszanego od pierwszych dni choroby.

Najbardziej obiektywnym objawem w początkowym okresie jest powiększenie, stwardnienie i tkliwość wątroby. Obserwowaliśmy ten objaw u wszystkich pacjentów w przypadkach, w których mogliśmy prześledzić rozwój objawów klinicznych od pierwszego dnia choroby. Powiększenie wątroby zwykle rozpoczyna się w 2. lub 3. dniu od początku choroby, tkliwość ujawnia się nieco wcześniej przy palpacji prawego podżebrza, czasami nawet bez związku z powiększeniem wątroby. Obserwowaliśmy powiększenie śledziony tylko u pacjentów izolowanych bezpośrednio przed pojawieniem się żółtaczki.

Zmiany we krwi obwodowej w początkowym okresie zapalenia wątroby typu B nie są typowe. Można zauważyć jedynie niewielką leukocytozę, tendencję do limfocytozy; OB zawsze mieści się w granicach normy.

U wszystkich pacjentów już w okresie przedżółtaczkowym w surowicy krwi wykrywa się wysoką aktywność ALT, AST i innych enzymów komórek wątrobowych; pod koniec tego okresu zawartość bilirubiny sprzężonej we krwi wzrasta, ale wskaźniki badań sedymentacyjnych z reguły nie ulegają zmianie i nie występuje dysproteinemia. HBsAg, HBeAg i anty-HBc IgM krążą w wysokich stężeniach we krwi, często wykrywa się wirusowe DNA.

Czas trwania okresu wstępnego (przedżółtaczkowego) może być bardzo różny – od kilku godzin do 2-3 tygodni; w obserwacjach wynosił średnio 5 dni. Maksymalny czas trwania okresu przedżółtaczkowego u obserwowanych pacjentów wynosił 11 dni, ale u 9,9% pacjentów okres przedżółtaczkowy był całkowicie nieobecny, a choroba w tych przypadkach rozpoczynała się natychmiast od pojawienia się żółtaczki.

Objawy zapalenia wątroby typu B w okresie żółtaczki (szczytowym stadium choroby)

1-2 dni przed wystąpieniem żółtaczki u wszystkich pacjentów występuje ciemnienie moczu, a większość ma odbarwione stolce. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, w przypadku zapalenia wątroby typu B przejście choroby do trzeciego (żółtaczkowego) okresu w większości przypadków nie wiąże się z poprawą ogólnego stanu, a wręcz przeciwnie, u wielu pacjentów wraz z wystąpieniem żółtaczki nasilają się objawy zatrucia. U 33% pacjentów obserwuje się stan podgorączkowy w pierwszym dniu okresu żółtaczkowego, u 25% - nudności, wymioty, 9,3% pacjentów skarży się na bóle brzucha, całkowitą anoreksję. Pacjenci pozostają ospali, skarżą się na ogólne osłabienie, brak apetytu, gorzki smak w ustach, nieprzyjemny oddech, uczucie ciężkości lub bólu w prawym podżebrzu, nadbrzuszu lub bez określonej lokalizacji.

Żółtaczka w zapaleniu wątroby typu B narasta stopniowo - zwykle w ciągu 5-6 dni, czasami nawet do 2 tygodni lub dłużej. Kolor żółtaczki może się zmieniać od jasnożółtego, kanarkowego lub cytrynowego do zielonkawożółtego lub ochrowożółtego, szafranowego. Stopień żółtaczki i jej odcień są związane z ciężkością choroby i rozwojem zespołu cholestazy. Po osiągnięciu szczytu żółtaczka w zapaleniu wątroby typu B zwykle stabilizuje się w ciągu 5-10 dni i dopiero po tym zaczyna się zmniejszać.

Częstotliwość występowania objawów okresu żółtaczkowego u chorych na ostre zapalenie wątroby typu B

Objaw	Częstotliwość, %
	Dzieci w pierwszym roku życia	Dzieci powyżej 1 roku życia	Dorośli
Letarg, osłabienie, adynamia	74	64,7	98
Zmniejszony apetyt, anoreksja	75,3	68.3	100
Podwyższona temperatura ciała	32,9	0	2
Nudności, cofanie się treści żołądkowej	25.1	-	50
Wymiotować	41.6	5.4	25
Ból brzucha	0	11	55
Wysypka krwotoczna	26.7	18.2	20
Wysypki skórne	-	7.8	2
Biegunka	0	0	15
Powiększenie wątroby	100,0	95	98
Powiększenie śledziony	96,3	49.3	15

Jak widać z przedstawionych danych, w okresie żółtaczkowym u prawie wszystkich chorych przeważają objawy o charakterze astenowegetatywnym i dyspeptycznym. Stopień ich ekspresji i czas trwania wykrywania zależą bezpośrednio od ciężkości choroby i w mniejszym stopniu od wieku. Jednocześnie zwraca się uwagę na całkowity brak u dzieci takich objawów charakterystycznych dla zapalenia wątroby typu B, jak bóle mięśni i stawów, biegunka, zjawiska kataralne, a świąd skóry występuje bardzo rzadko.

Wysypki skórne można uznać za rzadki objaw zapalenia wątroby typu B. W obserwacjach klinicznych, w szczytowym okresie żółtaczki, wysypki skórne stwierdzono u 7,8% pacjentów w grupie starszych dzieci. Wysypka była zlokalizowana symetrycznie na kończynach, pośladkach i tułowiu, miała charakter plamisto-grudkowy, koloru czerwonego, do 2 mm średnicy. Po ściśnięciu wysypka przybierała kolor ochry, po kilku dniach w centrum grudek pojawiało się lekkie złuszczanie. Wysypki te należy interpretować jako zespół Gianottiego-Crostiego, opisany przez włoskich autorów dla zapalenia wątroby typu B.

W ciężkich postaciach objawy zespołu krwotocznego mogą być obserwowane w szczytowym stadium choroby: punktowe lub bardziej znaczące wylewy krwi do skóry. Należy jednak zauważyć, że w rozwiniętej postaci zespół krwotoczny z wylewami krwi do skóry i krwawieniami z błon śluzowych obserwuje się tylko w niewydolności wątroby związanej z masywną lub submasywną martwicą wątroby.

Równocześnie ze wzrostem nasilenia żółtaczki w zapaleniu wątroby typu B, wątroba powiększa się, jej brzeg staje się gęstszy, a przy palpacji odczuwalny jest ból.

W typowych przypadkach zapalenia wątroby typu B u prawie wszystkich pacjentów (96,3%) obserwuje się zwiększenie wielkości wątroby, przy czym uszkodzenie wątroby powiększa się równomiernie, z przewagą uszkodzenia lewego płata.

Powiększenie śledziony obserwuje się rzadziej niż wątroby, w obserwacjach - u 96,3% dzieci w pierwszym roku życia i u 49,3% starszych dzieci. Śledziona jest często powiększona w cięższych przypadkach i podczas długiego przebiegu choroby. Według danych badawczych, w łagodnych postaciach śledziona jest wyczuwalna u 65%, w umiarkowanych - u 72%, a w ciężkich - u 93%. Powiększenie śledziony obserwuje się w całym okresie ostrym z powolną odwrotną dynamiką, często śledziona jest wyczuwalna nawet po ustąpieniu innych (oprócz powiększenia wątroby) objawów zapalenia wątroby typu B, co z reguły wskazuje na przewlekły lub przewlekły przebieg choroby.

Najbardziej charakterystycznymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym w zapaleniu wątroby typu B są bradykardia, arytmia oddechowa nerwu błędnego, spadek ciśnienia tętniczego, osłabienie tonów, zaburzenie pierwszego tonu lub słaby szmer skurczowy na szczycie, lekkie zaostrzenie drugiego tonu w tętnicy płucnej, a czasem krótkotrwała ekstrasystolia.

W początkowym okresie choroby czynność serca ulega przyspieszeniu. W okresie żółtaczkowym występuje bradykardia z arytmią. Wraz z ustąpieniem żółtaczki tętno stopniowo zbliża się do normy, pozostając przez pewien czas labilne. Nagłą zmianę z bradykardii na tachykardię w szczycie żółtaczki należy traktować jako niekorzystny objaw wskazujący na niebezpieczeństwo rozwoju śpiączki wątrobowej.

Zmiany sercowo-naczyniowe w zapaleniu wątroby typu B prawie nigdy nie odgrywają poważnej roli w przebiegu i wyniku choroby. W zdecydowanej większości przypadków aktywność serca normalizuje się do czasu wypisania pacjenta ze szpitala.

Zmiany elektrokardiograficzne w zapaleniu wątroby typu B w postaci pogrubienia i zmniejszenia fali T, nieznacznego poszerzenia zespołu QRS, zmniejszenia odstępu ST, zatokowej arytmii oddechowej są interpretowane jako przejawy zaburzeń czynnościowych czynności serca, a nie jako wskaźnik uszkodzenia mięśnia sercowego. W rzeczywistości zmiany te można uznać za przejaw „zakaźnego serca”, które bardzo często obserwuje się w innych chorobach zakaźnych. Jednocześnie bardziej wyraźne zmiany elektrokardiograficzne, niekiedy wykrywane w ciężkich postaciach zapalenia wątroby typu B, mogą być wynikiem bezpośrednich toksycznych skutków dla mięśnia sercowego, a także odzwierciedleniem zaburzeń metabolicznych w organizmie i mięśniu sercowym.

Zmiany w układzie nerwowym zajmują poczesne miejsce w obrazie klinicznym zapalenia wątroby typu B, są tym bardziej zauważalne i jaskrawe, im poważniejsze jest uszkodzenie wątroby. Jednak nawet w łagodnych przypadkach, już na początku choroby, można wykryć pewną ogólną depresję ośrodkowego układu nerwowego, wyrażającą się w zmianie nastroju chorych, zmniejszeniu aktywności, letargu i adynamii, zaburzeniach snu i innych objawach.

W ciężkich przypadkach obserwuje się bardzo ostre zaburzenia mózgowe, związane ze znacznymi zmianami dystroficznymi wątroby. W tych postaciach opisywane są wyraźne zmiany anatomiczne w układzie nerwowym z największym uszkodzeniem węzłów podkorowych, gdzie zlokalizowane są ośrodki wegetatywne.

W badaniach hematologicznych zwykle obserwuje się wzrost liczby czerwonych krwinek i ilości hemoglobiny we wczesnych stadiach okresu żółtaczkowego, ale w szczytowym okresie żółtaczki liczba czerwonych krwinek ma tendencję do zmniejszania się. W ciężkich przypadkach rozwija się anemia. Odsetek retikulocytów w szczytowym okresie choroby jest zwykle zwiększony. W rzadkich przypadkach możliwe są poważniejsze zmiany w szpiku kostnym, aż do rozwoju panmyeloftyzy.

Liczba leukocytów w okresie żółtaczkowym jest prawidłowa lub zmniejszona. W składzie krwi w szczytowym stadium zatrucia ujawnia się skłonność do neutrofilii, a w okresie rekonwalescencji – do limfocytozy. Monocytozę obserwuje się u jednej trzeciej pacjentów. W ciężkich przypadkach szczególnie powszechna jest umiarkowana leukocytoza z przesunięciem pasma, podczas gdy OB prawie zawsze spada, podczas gdy w łagodnych formach OB zwykle mieści się w granicach normy. Niski OB (1-2 mm/h) przy ciężkim zatruciu u pacjenta z ciężką postacią zapalenia wątroby typu B jest niekorzystnym objawem.

W szczytowym stadium choroby całkowita zawartość bilirubiny w surowicy krwi jest maksymalnie zwiększona (głównie z powodu frakcji sprzężonej) z powodu zaburzenia jej wydalania przez hepatocyty. Mechanizmy wychwytywania i sprzęgania bilirubiny są zaburzone tylko w ciężkich postaciach, a szczególnie w masywnej martwicy wątroby. W tych przypadkach w surowicy krwi, wraz ze wzrostem bilirubiny sprzężonej, wzrasta ilość frakcji niesprzężonej.

U wszystkich chorych obserwuje się zwiększoną aktywność enzymów hepatocytarnych w okresie żółtaczkowym. Maksymalną aktywność ALT i AST notuje się zazwyczaj w szczycie okresu żółtaczkowego, następnie aktywność zaczyna stopniowo spadać z całkowitą normalizacją pod koniec 6-8 tygodnia choroby i nie u wszystkich chorych.

U większości chorych ilość całkowitego białka w surowicy krwi zmniejsza się na skutek zmniejszonej syntezy albumin, w niektórych przypadkach wzrasta zawartość a1-, a2-globulin, a w większości przypadków wzrasta zawartość y-globulin, ale mimo to wyraźną dysproteinemię w szczytowym stadium choroby obserwuje się tylko w ciężkich i złośliwych postaciach choroby.

Wyniki badania tymolu w przypadku zapalenia wątroby typu B są często prawidłowe lub lekko podwyższone.

Wskaźniki próby sublimacyjnej w zapaleniu wątroby typu B mają tendencję do obniżania się; istotne obniżenie obserwuje się jedynie w ciężkich i szczególnie złośliwych postaciach choroby oraz w marskości wątroby.

Poziomy beta-lipoprotein w ostrym okresie choroby wzrastają 2-3 razy lub więcej i stopniowo spadają do normy, gdy pacjent wraca do zdrowia i inne testy biochemiczne normalizują się. Wraz z rozwojem masywnej martwicy wątroby poziom beta-lipoprotein gwałtownie spada, co jest złym prognostykiem.

W szczytowym stadium choroby z zapaleniem wątroby typu B wartości wskaźnika protrombiny, poziomu fibrynogenu, prokonwertyny spadają, zwłaszcza w ciężkich postaciach, którym towarzyszy masywna lub submasywna martwica wątroby. Spadek wskaźnika protrombiny do zera zawsze wskazuje na niepomyślne rokowanie.

W okresie żółtaczkowym we krwi nadal wykrywa się HBsAg, HBeAg, anty-HBC IgM, a u niektórych pacjentów pojawiają się przeciwciała przeciwko antygenowi bydlęcemu klasy IgG i anty-HBV. Z innych przesunięć immunologicznych w szczytowym momencie objawów klinicznych stale wykrywa się pewien spadek limfocytów T, zwłaszcza limfocytów pomocniczych T, przy względnie normalnej zawartości limfocytów supresorowych T, zwiększonej wrażliwości limfocytów T na HBsAg i lipoproteinę wątrobową, zawartość limfocytów B ma tendencję do wzrostu, wzrasta zawartość immunoglobulin IgM i IgG.

Obserwowane zmiany immunologiczne mają charakter stabilny, można je śledzić w całym okresie ostrym i są bardziej widoczne w cięższych postaciach choroby.

Okres inkubacji zapalenia wątroby typu B

Okres inkubacji zapalenia wątroby typu B wynosi 60-180 dni, najczęściej 2-4 miesiące, w rzadkich przypadkach ulega skróceniu do 30-45 dni lub wydłużeniu do 225 dni. Czas trwania okresu inkubacji zależy od dawki zakaźnej i ewentualnie wieku. W przypadku masywnego zakażenia, które zwykle obserwuje się podczas transfuzji krwi lub osocza, obserwuje się krótszy okres inkubacji - 1,5-2 miesiące, natomiast przy manipulacjach pozajelitowych (iniekcje podskórne i domięśniowe), a zwłaszcza przy zakażeniu domowym, okres inkubacji często wynosi 6 miesięcy. U dzieci w pierwszych miesiącach życia okres inkubacji jest zwykle krótszy (2,8 ± 1,6 dnia) niż u dzieci w starszych grupach wiekowych (117,8 ± 2,6, p < 0,05).

Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu B w tym okresie są całkowicie nieobecne. Ale podobnie jak w przypadku zapalenia wątroby typu A, pod koniec inkubacji we krwi stale wykrywa się wysoką aktywność enzymów komórek wątrobowych, a ponadto występują markery aktywnej, bieżącej infekcji wirusem HB: HBsAg, HBeAg, anty-HBc IgM.

Objawy zapalenia wątroby typu B w okresie rekonwalescencji

Całkowity czas trwania okresu żółtaczkowego w zapaleniu wątroby typu B jest bardzo zróżnicowany – od 7-10 dni do 1,5-2 miesięcy. W obserwacjach okres żółtaczkowy wynosił średnio 29,5±12,5 dni, w tym 20,6±9,6 dni w postaciach łagodnych, 31,4±13 dni w postaciach umiarkowanych i 37,6±16 dni w postaciach ciężkich.

Wraz z zanikiem żółtaczki pacjenci nie skarżą się już, są aktywni, apetyt powraca, ale w połowie przypadków hepatomegalia nadal pozostaje, a w 2/3 - niewielka hiperfermentemia. Wartości odczynu tymolowego, zjawiska dysproteinemii itp. mogą pozostać podwyższone. Należy podkreślić, że nawet w ramach korzystnego przebiegu możliwe są przypadki z przyspieszonym tempem powrotu czynności wątroby, gdy całkowite zanik objawów klinicznych i normalizacja czynnościowych prób wątrobowych następuje po 3-4 tygodniach, i odwrotnie, zdarzają się przypadki, gdy normalizacja obrazu klinicznego i zmian biochemicznych nie następuje po 4-6 miesiącach.

Badając szybkość powrotu czynności wątroby u 243 pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B przy użyciu uniwersalnej krzywej odzwierciedlającej wzorzec procesów zdrowienia w tej chorobie, lekarze zauważyli, że w 6,2% przypadków stwierdza się przyspieszone tempo powrotu czynnościowego (średnio 25% dziennie), u 48,1 - tempo prawidłowe w przedziałach ufności krzywej uniwersalnej (średnio 13% dziennie), u 41,7 - tempo wolne ze wskaźnikiem powrotu czynnościowego na poziomie 7,5% dziennie, u 4% wskaźnik powrotu czynnościowego wyniesie 3,3% dziennie, co zakwalifikowaliśmy jako przewlekły przebieg zapalenia wątroby typu B.

Dynamika poprawy klinicznej korelowała z tempem powrotu czynności wątroby. Przy jego przyspieszonym tempie nie obserwowano spowolnienia poprawy klinicznej, przy normalnym tempie – odnotowano je u 18,8% dzieci poniżej 1 roku życia i u 10,3% dzieci starszych, a przy wolnym tempie – odpowiednio u 57,4 i 40,6%.

Szczególnie wyraźne odchylenia w dynamice zdrowienia klinicznego zauważono u chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B.

Należy zauważyć, że spowolnienie dynamiki powrotu do zdrowia klinicznego u dzieci w pierwszym roku życia nastąpiło głównie z powodu nasilenia i czasu trwania objawów zatrucia i hepatomegalii, natomiast u dzieci starszych – z powodu ospałego przebiegu żółtaczki. W niektórych przypadkach spowolnienie tempa powrotu do zdrowia funkcjonalnego wiąże się z obecnością zaostrzeń, które w naszych obserwacjach u dzieci w pierwszym roku życia były klinicznie bardziej wyraźne, podczas gdy u dzieci starszych zwykle objawiały się wzrostem aktywności enzymów hepatocytarnych.

W okresie rekonwalescencji w surowicy krwi zazwyczaj nie wykrywa się już antygenu HBsAg, a zwłaszcza antygenu HBeAg, natomiast zawsze wykrywa się przeciwciała anty-HBe, anty-HBc IgG i często anty-HBs.

Przebieg zapalenia wątroby typu B

Według powszechnie przyjętej klasyfikacji przebieg zapalenia wątroby typu B może być ostry, przewlekły i przewlekły.

Ostry przebieg zapalenia wątroby typu B

Ostre zapalenie wątroby typu B obserwuje się u 90% pacjentów. W tych przypadkach ostra faza choroby kończy się w 25-30 dniu od początku choroby, a w 30% przypadków w tym okresie można stwierdzić całkowite wyleczenie. U pozostałych pacjentów obserwuje się nieznaczne zwiększenie wielkości wątroby (nie więcej niż 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego) w połączeniu z hiperenzymemią, przekraczającą wartości prawidłowe nie więcej niż 2-4 razy. Po 2 miesiącach od początku choroby niepełne zakończenie procesu patologicznego obserwuje się tylko u 50% pacjentów, a tylko jedna trzecia z nich ma niewielką hiperenzymemię; pozostali mają powiększoną wątrobę w połączeniu z dysproteinemią.

W 3-4 miesiącu od początku choroby całkowite wyleczenie jest już zauważalne u 63%, a w 6 miesiącu - u 93% pacjentów. Pozostali pacjenci mają nieznaczne powiększenie wątroby, czasami nadal skarżą się na zmniejszony apetyt, okresowe bóle brzucha, zwykle związane z przyjmowaniem pokarmów lub aktywnością fizyczną. Jednocześnie aktywność enzymów wątrobowych i innych wskaźników biochemicznych pozostaje prawidłowa.

Podczas szczegółowego badania tych pacjentów w gastrocenter, u jednej trzeciej z nich stwierdzono niewielką hepatomegalię, którą można interpretować jako indywidualną cechę konstytucyjną niezwiązaną z wcześniejszym zapaleniem wątroby typu B; u wszystkich pozostałych udokumentowano różne patologie żołądkowo-dwunastnicze i wątrobowo-żółciowe. Najczęściej u tych pacjentów diagnozowano dyskinezę dróg żółciowych w połączeniu z deformacją pęcherzyka żółciowego, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem żołądka i dwunastnicy lub zapaleniem pęcherzyka żółciowego, ale często pacjenci ci cierpieli na przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie jelit itp.

Retrospektywna analiza danych anamnesicznych wykazała, że 30% dzieci skierowanych do gastrocentrum miało subiektywne dolegliwości (nudności, brak apetytu, odbijanie itp.) przed zarażeniem się wirusem zapalenia wątroby typu B. Czas trwania tych dolegliwości wynosił od 1 do 7 lat. Połowa dzieci nie miała żadnych dolegliwości przed zarażeniem się wirusem zapalenia wątroby typu B, ale dokładny wywiad wykazał, że miały one albo zaostrzoną dziedziczność, albo wielokierunkowe alergie (na żywność, leki), albo wcześniejsze choroby zakaźne (zakażenia jelitowe, świnkę itp.).

U pozostałych dzieci subiektywne dolegliwości i obiektywne objawy patologii przewodu pokarmowego pojawiły się po raz pierwszy w momencie zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub 1-2 miesiące po wypisaniu ze szpitala, co wydaje się potwierdzać ich etiopatogenetyczny związek z wcześniejszą chorobą wątroby, ale biorąc pod uwagę charakter zmian endoskopowych, bardziej prawdopodobne jest, że chodzi o przewlekłą, utajoną patologię żołądka i dwunastnicy, ujawniającą się pod wpływem zakażenia HBV.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Długotrwały przebieg zapalenia wątroby typu B

Według danych badawczych, u 7,8% dzieci obserwuje się przewlekły przebieg choroby. W tych przypadkach hepatomegalia i hiperfermentemia utrzymują się przez 4-6 miesięcy.

W przypadku przewlekłego przebiegu choroby wyróżnia się trzy jej odmiany:

• Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się przedłużonymi objawami klinicznymi i biochemicznymi ostrej fazy: żółtaczką, hepatomegalią, hiperfermentemią itp. („utknięciem” w środku choroby).
• Przewlekłemu przewlekłemu zapaleniu wątroby towarzyszą przedłużone objawy kliniczne i biochemiczne choroby, charakterystyczne dla okresu jej regresji („utknięcie” w fazie regresji). Żółtaczka jest nieobecna, główne objawy choroby są umiarkowanie wyrażone, hiperfermentemia jest monotonna. Głównymi objawami choroby są umiarkowana hepatomegalia, rzadziej - splenomegalia.
• Przewlekłe zapalenie wątroby o charakterze falistym objawia się nawracającymi zaostrzeniami, którym towarzyszy obraz kliniczny lub jedynie wzrost aktywności enzymów.

U obserwowanych chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B całkowite wyleczenie kliniczne i laboratoryjne z serokonwersją HBsAg do anty-HBs nastąpiło po 6-10 miesiącach od wystąpienia choroby, w pojedynczych przypadkach nawet po 1,5-2 latach. W żadnym przypadku nie zaobserwowano rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby typu B jako następstwa jawnych postaci zapalenia wątroby typu B.

Klasyfikacja zapalenia wątroby typu B

Zapalenie wątroby typu B klasyfikuje się według typu, ciężkości i przebiegu tak samo jak zapalenie wątroby typu A.

Natomiast w grupie „postaci ciężkiej” obok postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej uwzględniają również postać złośliwą, występującą niemal wyłącznie przy zapaleniu wątroby typu B i D, a w grupie „postaci przewlekłej” oprócz postaci ostrej i przewlekłej dodają postać przewlekłą.

Kryteria kliniczne i laboratoryjne służące rozróżnianiu postaci żółtaczkowej, utajonej, subklinicznej oraz postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej zapalenia wątroby typu B zasadniczo nie różnią się od kryteriów stosowanych w przypadku zapalenia wątroby typu A.

• Postacie kliniczne: żółtaczka, żółtaczka, odmiany podkliniczne (bezobjawowe).
• Według czasu trwania i cykliczności przepływu.
  • Ostre (do 3 miesięcy).
  • Długotrwały (ponad 3 miesiące).
  • Z nawrotami, zaostrzeniami (klinicznymi, enzymatycznymi).
• Formularze według stopnia nasilenia.
  • Światło.
  • Średnio-ciężki.
  • Ciężki.
  • Piorunujący (błyskawica).
• Powikłania: ostra i podostra dystrofia wątroby z rozwojem encefalopatii wątrobowej i śpiączki wątrobowej.
• Wyniki.
  • Ostre zapalenie wątroby typu B, wyzdrowienie, przewlekłe zapalenie wątroby typu B, zgon z rozwojem dystrofii wątroby.
  • Przewlekłe zapalenie wątroby typu B: wyzdrowienie (spontaniczna serokonwersja HBsAg/anty-HBs), nieaktywne nosicielstwo, marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]