Terapia HIFU i kriodestrukcja - minimalnie inwazyjne metody leczenia raka prostaty

Jeszcze kilka lat temu jedyną dostępną dla urologa i onkologa opcją leczenia raka prostaty była obustronna orchidektomia. Na początku lat 90. ubiegłego wieku odsetek wczesnych form raka znacznie wzrósł w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich, zarówno wśród ludzi młodych, jak i wśród osób starszych i niedołężnych.

Coraz częściej ostateczny wybór metody leczenia był podyktowany opinią pacjenta. Pacjenci powinni otrzymać kompletne i rzetelne informacje o możliwych opcjach leczenia oraz mieć możliwość wyboru. Dość często pacjenci preferują nieco mniej skuteczne, ale łagodniejsze metody niż prostatektomia urazowa. Stało się to impulsem do opracowania nowych skutecznych technik małoinwazyjnych.

Kriodestrukcja i ultradźwiękowe zniszczenie guza zostały zaproponowane jako alternatywa dla prostatektomii i radioterapii w przypadku miejscowego raka prostaty. Ta ostatnia metoda została uwzględniona w zaleceniach Francuskiego Towarzystwa Urologicznego, a kriodestrukcja w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego. Obie metody są uważane za interwencje minimalnie inwazyjne i teoretycznie nie gorsze od operacji i radioterapii, wiążą się z niższym ryzykiem powikłań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriodestrukcja raka prostaty

Znane są następujące mechanizmy śmierci komórek podczas zamrażania:

• odwodnienie związane z denaturacją białek;
• pękanie błon komórkowych przez kryształki lodu;
• spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń włosowatych z upośledzeniem mikrokrążenia i niedokrwieniem;
• apoptoza.

Pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej do gruczołu krokowego wprowadza się 12-15 igieł chłodzących o średnicy 17 G. Czujniki temperatury instaluje się na poziomie szyi pęcherza i zwieracza zewnętrznego odbytnicy, a do cewki moczowej wprowadza się grzałkę. Wykonuje się dwa cykle zamrażania i rozmrażania (temperatura w grubości gruczołu i w obszarze wiązek naczyniowo-nerwowych osiąga -40 °C).

Kriodestrukcję najlepiej przeprowadzać u pacjentów z niskim ryzykiem onkologicznym. Objętość gruczołu nie powinna przekraczać 40 cm3 ⁽ w przeciwnym razie, aby uniknąć wkłuwania igieł zamrażających pod spojenie łonowe, rozpoczyna się terapię hormonalną), poziom PSA nie powinien przekraczać 20 ng/ml, a wskaźnik Gleasona nie powinien przekraczać 6. Ponieważ praktycznie nie ma danych na temat wyników zdalnych po 10 i 15 latach, pacjentów z oczekiwaną długością życia dłuższą niż 10 lat należy poinformować, że wyniki zdalne tej metody nie zostały wystarczająco zbadane.

Mówiąc o skuteczności różnych nowych metod leczenia, należy pamiętać, że ryzyko zgonu z powodu ograniczonego raka gruczołu krokowego w ciągu 10 lat po prostatektomii wynosi zaledwie 2,4%.

Trudno jest ocenić skuteczność kriodestrukcji na podstawie dynamiki poziomów PSA, ponieważ kryteria nawrotu są różne w przypadku stosowania różnego sprzętu. Na przykład, przy stosowaniu sprzętu drugiej generacji w grupie 975 pacjentów, 5-letnie przeżycie bez nawrotu w grupach niskiego, średniego i wysokiego ryzyka wynosiło odpowiednio 60, 45 i 36% (jeśli za nawrót uznaje się wzrost poziomu PSA o ponad 0,5 ng/ml) lub 76, 71 i 61% (jeśli za nawrót uznaje się poziom PSA wynoszący około 1 ng/ml). Zastosowanie kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Radiologii Terapeutycznej i Onkologii (ASTRO), gdzie za nawrót uznaje się trzy kolejne wzrosty poziomu PSA, wykazuje 7-letnie przeżycie bez nawrotu u 92% pacjentów.

Kriodestrukcja z zachowaniem nerwów jamistych możliwa jest poprzez zamrożenie połowy gruczołu objętej nowotworem.

Zaburzenia erekcji występują u około 80% pacjentów (niezależnie od zastosowanej techniki). Przy stosowaniu sprzętu trzeciej generacji odrzucenie tkanki występuje u 3% pacjentów, nietrzymanie moczu - u 4,4, zatrzymanie moczu - u 2, ból w podbrzuszu - u 1,4% pacjentów. Ryzyko powstania przetoki moczowej nie przekracza 0,2%. U około 5% pacjentów występuje niedrożność cewki moczowej, wymagająca przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

Według badania większość zaburzeń czynnościowych spowodowanych kriodestrukcją znika w ciągu roku. W ciągu kolejnych dwóch lat nie występują żadne wiarygodne zmiany. Trzy lata po kriodestrukcji 37% pacjentów może uprawiać seks.

Kriodestrukcja jest możliwa w grupach niskiego ryzyka (T _1-2a, indeks Gleasona poniżej 6, poziom PSA poniżej 10 ng/ml) i średniego ryzyka (T _2b, poziom PSA 10-20 ng/ml lub indeks Gleasona 7). Objętość gruczołu krokowego nie powinna przekraczać 40 ^cm3.

Pięcioletnie przeżycie bez choroby w grupie niskiego ryzyka jest niższe niż po prostatektomii, jednak brakuje danych dotyczących długoterminowych wyników leczenia i pacjenci powinni być o tym poinformowani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ablacja prostaty za pomocą skoncentrowanych ultradźwięków o wysokiej intensywności (terapia HIFU)

Fale ultradźwiękowe o wysokiej intensywności niszczą guz za pomocą ogrzewania i kawitacji akustycznej. Guz jest podgrzewany do 65 °C, co powoduje martwicę koagulacyjną (suchą). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym, w pozycji bocznej. Zniszczenie każdych 10 g tkanki gruczołowej trwa około 1 godziny.

Podobnie jak w przypadku kriodestrukcji, interpretację wyników destrukcji ultradźwiękowej komplikuje brak powszechnie akceptowanych kryteriów skuteczności. Ponadto dane literaturowe pozwalają nam oceniać badania przeprowadzone na zaledwie 10 tysiącach pacjentów.

Prawie wszyscy pacjenci doświadczają zatrzymania moczu, co wymaga cewnikowania pęcherza przez 7-10 dni lub epicystostomii przez 12-35 dni. Łagodne lub umiarkowane nietrzymanie moczu w stresie odnotowuje 12% pacjentów. Przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego lub dyssekcja szyi pęcherza są często konieczne w celu wyeliminowania niedrożności cewki moczowej. Jednoczesne wykonanie obu procedur uważa się za optymalne. Ryzyko impotencji wynosi 55-70%.

Terapia HIFU i kriodestrukcja mogą być alternatywą dla operacji u pacjentów ze spodziewaną długością życia mniejszą niż 10 lat lub gdy są wykonywane na życzenie pacjenta.