Hipotermia

Hipotermia to spadek wewnętrznej temperatury ciała poniżej 35 °C. Objawy przechodzą od dreszczy i senności do dezorientacji, śpiączki i śmierci.

W przypadku umiarkowanej hipotermii wystarczające może być przebywanie w ciepłym otoczeniu i ogrzewanie się kocami (pasywne ogrzewanie). Ciężka hipotermia wymaga aktywnego ogrzewania powierzchni ciała (w szczególności za pomocą systemów z przepływem ciepłego powietrza, promienników ciepła, elektrycznych poduszek grzewczych) lub wewnętrznego środowiska ciała (na przykład płukanie jam ciała, pozaustrojowe ogrzewanie krwi).

Hipotermia występuje, gdy utrata ciepła przewyższa produkcję ciepła. Hipotermia występuje najczęściej w zimne dni lub gdy ktoś jest zanurzony w zimnej wodzie, ale jest również możliwa w ciepłe dni, gdy osoba leży nieruchomo na chłodnej powierzchni przez bardzo długi czas (na przykład, gdy jest pod wpływem alkoholu) lub po przebywaniu w wodzie o temperaturze odpowiedniej do pływania (na przykład 20-24 °C) przez bardzo długi czas.

Pierwotna hipotermia powoduje około 600 zgonów w Stanach Zjednoczonych każdego roku. Hipotermia ma również znaczący i nie zawsze zrozumiały wpływ na ryzyko zgonu w chorobach sercowo-naczyniowych i neurologicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny hipotermii

Nieruchomość, wilgotne ubranie, wietrzne warunki i leżenie na zimnej powierzchni zwiększają ryzyko hipotermii. Warunki powodujące utratę przytomności, nieruchomość lub jedno i drugie (np. uraz, hipoglikemia, drgawki, udar, zatrucie narkotykami lub alkoholem) są najczęstszymi czynnikami predysponującymi.

Hipotermia spowalnia wszystkie funkcje fizjologiczne, w tym funkcje układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, przewodnictwo nerwowe, aktywność umysłową, czas reakcji nerwowo-mięśniowej i tempo metabolizmu. Termoregulacja ustaje, gdy temperatura ciała spada poniżej około 30°C; powyżej tego punktu ponowne ogrzanie jest możliwe tylko z zewnętrznego źródła. Dysfunkcja komórek nerkowych i obniżone poziomy hormonu antydiuretycznego powodują produkcję dużych objętości rozcieńczonego moczu (zimna diureza). Diureza plus wyciek płynu do przestrzeni śródmiąższowej powoduje hipowolemię. Zwężenie naczyń krwionośnych występujące w przypadku hipotermii może maskować hipowolemię, która może następnie objawiać się nagłym wstrząsem lub zatrzymaniem akcji serca podczas ponownego ogrzania (zapaść po ponownym ogrzaniu), gdy naczynia obwodowe rozszerzają się.

Zanurzenie w zimnej wodzie może wywołać odruch „nurkowania”, z obkurczeniem naczyń w mięśniach trzewnych; krew jest odprowadzana do ważnych organów (np. serca, mózgu). Odruch ten jest szczególnie wyraźny u małych dzieci i może mieć działanie ochronne. Ponadto całkowite zanurzenie w wodzie o temperaturze bliskiej zamarzania może chronić mózg przed niedotlenieniem poprzez zmniejszenie zapotrzebowania metabolicznego. Zjawisko to prawdopodobnie leży u podstaw przypadków przeżycia po długotrwałym zatrzymaniu akcji serca z powodu krytycznej hipotermii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy hipotermii

Na początku występuje intensywne dreszcze, które ustępują, gdy temperatura ciała spada poniżej 31 °C, co przyczynia się do jeszcze szybszego spadku temperatury ciała. Wraz ze spadkiem temperatury ciała postępuje dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego; ludzie nie czują zimna. Senność i odrętwienie przechodzą w stan dezorientacji, drażliwość, czasami halucynacje i ostatecznie śpiączka. Źrenice przestają reagować na światło. Oddech i skurcze serca zwalniają i ostatecznie ustają. Najpierw rozwija się bradykardia zatokowa i powolne migotanie przedsionków, rytmem końcowym jest migotanie komór i asystolia. Jednak takie zaburzenia rytmu są potencjalnie mniej niebezpieczne niż w przypadku normotermii.

Rozpoznanie hipotermii

Diagnozę ustala się za pomocą termometrii doodbytniczej. Preferowane są termometry elektroniczne, ponieważ standardowe termometry rtęciowe mają dolną granicę pomiaru 34 °C, nawet specjalne niskotemperaturowe. Czujniki przełykowe i czujniki termistorowe do cewników tętnicy płucnej dostarczają najdokładniejszych informacji, ale nie zawsze są dostępne.

Konieczne jest ustalenie przyczyn. Badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi, oznaczenie stężenia glukozy w osoczu, elektrolitów, azotu mocznikowego, kreatyniny i składu gazów we krwi. Skład gazów we krwi w niskich temperaturach nie jest korygowany. EKG charakteryzuje się pojawieniem fali J (fala Osborne'a) i wydłużeniem odstępów PR, QT i QRS, chociaż nie zawsze tak się dzieje. Jeśli przyczyna hipotermii jest niejasna, określa się zawartość alkoholu i narkotyków we krwi oraz bada się czynność tarczycy. Należy wziąć pod uwagę sepsę, ukryty uraz szkieletowy lub czaszkowo-mózgowy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoza i leczenie hipotermii

U pacjentów zanurzonych w lodowatej wodzie przez godzinę lub dłużej (rzadko) udało się skutecznie ogrzać bez resztkowego uszkodzenia mózgu (patrz odpowiednia sekcja), nawet gdy ich temperatura rdzenia wynosiła 13,7°C, a ich źrenice nie reagowały na światło. Przewidywanie wyników jest trudne i nie powinno się go przeprowadzać przy użyciu skali Glasgow Coma Scale. Silne markery prognostyczne obejmują dowody lizy komórek (hiperkaliemia >10 mEq/l) i zakrzepicy wewnątrznaczyniowej (fibrynogen <50 mg/dl). Dzieci mają większe prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia niż dorośli w przypadku danego stopnia i czasu trwania hipotermii.

Pierwszym krokiem jest zatrzymanie dalszej utraty ciepła, zdjęcie wilgotnej odzieży, owinięcie pacjenta kocami i zaizolowanie głowy. Dalsze środki zależą od nasilenia hipotermii, obecności niestabilności hemodynamicznej lub zatrzymania akcji serca. Przywrócenie pacjentowi normalnej temperatury ciała po hipotermii nie jest tak pilne, jak po ciężkiej hipertermii. W przypadku pacjentów stabilnych dopuszczalny jest wzrost temperatury rdzenia ciała o 1 °C/godzinę.

Jeśli hipotermia jest umiarkowana i termoregulacja nie jest zaburzona (o czym świadczą dreszcze i temperatura ciała w granicach 31-35 °C), wystarczy ogrzewać się kocami i ciepłymi napojami.

Uzupełnianie płynów w hipowolemii jest niezbędne. Pacjentom podaje się dożylnie 1-2 l 0,9% roztworu chlorku sodu (20 ml/kg masy ciała dla dzieci); podgrzewa się do 45 °C, jeśli to możliwe. Większa ilość może być potrzebna do utrzymania prawidłowego przepływu krwi przez narząd.

Aktywne ogrzewanie jest wymagane, jeśli pacjenci mają niestabilność hemodynamiczną, temperaturę ciała <32,2°C, niewydolność hormonalną lub hipotermię wtórną do urazu, zatrucia lub choroby. Jeśli temperatura ciała jest bliższa górnej granicy zakresu krytycznego, do zewnętrznego ogrzewania można użyć poduszek grzewczych lub nadmuchu gorącego powietrza. Pacjenci z niższą temperaturą, zwłaszcza ci z niskim ciśnieniem krwi lub zatrzymaniem akcji serca, wymagają wewnętrznego ogrzewania. Metodą z wyboru jest płukanie jamy brzusznej i klatki piersiowej gorącym 0,9% roztworem chlorku sodu. Ogrzewanie krwi w obwodzie tętniczo-żylnym lub żylno-żylnym (jak w hemodializie) jest bardziej skuteczne, ale znacznie trudniejsze do wykonania. Najskuteczniejsze jest urządzenie płuco-serce. Te pozaustrojowe środki wymagają wcześniej przygotowanego protokołu leczenia i przeszkolonego personelu medycznego.

Resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie wykonuje się, jeśli częstość akcji serca jest wystarczająca do zaopatrzenia narządów w krew, nawet przy braku tętna; podawanie płynów i ogrzewanie są kontynuowane w sposób opisany powyżej. Niedociśnienie tętnicze i bradykardia są spodziewane przy niskiej temperaturze ciała i nie wymagają agresywnego leczenia w izolowanej hipotermii. Pacjenci z migotaniem komór lub asystolią są leczeni za pomocą resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zamkniętego masażu serca i intubacji tchawicy. Przy niskiej temperaturze ciała defibrylacja jest trudna. Jeśli pierwsza lub druga próba jest nieskuteczna, defibrylację należy odłożyć do czasu, aż temperatura wzrośnie do >28 °C. Intensywna terapia jest kontynuowana do momentu, aż temperatura ciała osiągnie 32 °C, w przypadku braku urazów lub chorób zagrażających życiu. Jednak leki kardiotropowe (takie jak leki przeciwarytmiczne, wazopresory, leki inotropowe) zwykle nie są stosowane. Małe dawki dopaminy (1-5 mcg/kg x min) lub wlew innych katecholamin podaje się pacjentom z nieproporcjonalnie ciężkim niedociśnieniem tętniczym lub którzy nie reagują na krystaloidy i ogrzewanie. Ciężka hiperkaliemia (>10 mEq/l) podczas resuscytacji zwykle wskazuje na zgon i może służyć jako jedno z kryteriów zaprzestania działań resuscytacyjnych.