Zakażenie paciorkowcami

Zakażenie paciorkowcowe to grupa chorób zakaźnych wywoływanych przez paciorkowce różnych grup serologicznych, z przenoszeniem patogenu drogą powietrzną i pokarmową, przebiegającą z gorączką, zatruciem, miejscowymi procesami ropnymi i rozwojem powikłań autoimmunologicznych po paciorkowcowych (reumatyzm, kłębuszkowe zapalenie nerek).

Kody ICD-10

• A38. Szkarlatyna.
• A40. Posocznica paciorkowcowa.
  • A40.0. Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy A.
  • A40.1. Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy B.
  • A40.2. Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy D.
  • A40.3. Posocznica wywołana przez Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Inne posocznice paciorkowcowe.
  • A40.9. Posocznica paciorkowcowa, nieokreślona.
• A46. Róża.
• A49.1. Zakażenie paciorkowcowe, nieokreślone.
• B95. Paciorkowce i gronkowce jako przyczyna chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • B95.0. Paciorkowce grupy A jako przyczyna chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • B95.1. Paciorkowce grupy B jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach.
  • B95.2. Paciorkowce grupy D jako przyczyna chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach.
  • B95.4. Inne paciorkowce jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach.
  • B95.5. Paciorkowce nieokreślone jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach.
• G00.2. Zapalenie opon mózgowych wywołane przez paciorkowce.
• M00.2. Inne paciorkowcowe zapalenie stawów i zapalenie wielostawowe.
• P23.3. Wrodzone zapalenie płuc wywołane przez paciorkowce grupy B.
• P23.6. Wrodzone zapalenie płuc wywołane innymi czynnikami bakteryjnymi (paciorkowce, z wyjątkiem grupy B).
• P36.0. Sepsa noworodka wywołana przez paciorkowce grupy B.
• P36.1 Sepsa noworodka wywołana przez inne i nieokreślone paciorkowce.
• Z22.3. Nosicielstwo patogenów innych określonych chorób bakteryjnych (paciorkowce).

Co jest przyczyną zakażenia paciorkowcami?

Zakażenie paciorkowcowe jest wywoływane przez paciorkowce. Najważniejszym patogenem paciorkowcowym jest S. Pyogenes, jest beta-hemolizujący i w klasyfikacji Lancefield jest klasyfikowany jako grupa A. Tak więc otrzymujemy: paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (GABGS).

Jakie są objawy zakażenia paciorkowcami?

Dwiema najczęstszymi ostrymi chorobami wywoływanymi przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A są zapalenie gardła i zakażenia skóry. Ponadto opóźnione powikłania nieropne, takie jak ostra gorączka reumatyczna i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, czasami pojawiają się 2 lub więcej tygodni po zakażeniu paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A. Choroby wywoływane przez inne gatunki paciorkowców są na ogół mniej powszechne i obejmują zakażenia tkanek miękkich lub zapalenie wsierdzia. Niektóre zakażenia inne niż GABHS występują głównie w niektórych populacjach (np. paciorkowce grupy B u noworodków i kobiet po porodzie, enterokoki u pacjentów szpitalnych).

Zakażenia mogą rozprzestrzeniać się wzdłuż dotkniętych tkanek i poprzez szlaki limfatyczne do regionalnych węzłów chłonnych. Mogą również wystąpić miejscowe powikłania ropne, takie jak ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok. Może również wystąpić bakteriemia. To, czy wystąpi ropienie, zależy od ciężkości choroby i podatności dotkniętej tkanki.

Zapalenie gardła paciorkowcowe jest zwykle wywoływane przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Około 20% pacjentów z tą chorobą doświadcza objawów zakażenia paciorkowcowego, takich jak ból gardła, gorączka, zaczerwienienie ścian gardła i ropna płytka na migdałkach. U pozostałych 80% objawy zakażenia paciorkowcowego są mniej nasilone, a badanie ujawnia te same objawy, co w zapaleniu gardła wirusowym. Węzły chłonne szyjne i podżuchwowe mogą być powiększone i bolesne. Zapalenie gardła paciorkowcowe może prowadzić do ropnia okołomigdałkowego. Kaszel, zapalenie krtani i przekrwienie nosa nie są charakterystyczne dla zakażenia gardła paciorkowcowego. Obecność tych objawów zwykle wskazuje na chorobę o innej etiologii, najczęściej wirusowej lub alergicznej. 20% osób jest bezobjawowymi nosicielami paciorkowców beta-hemolizujących grupy A. Zakażenia skóry obejmują liszajec i zapalenie tkanki łącznej. Zapalenie tkanki łącznej może rozprzestrzeniać się bardzo szybko. Jest to spowodowane licznymi enzymami litycznymi, które są produkowane głównie przez paciorkowce grupy A. Erysipeloid jest szczególnym przypadkiem zapalenia tkanki łącznej.

Martwicze zapalenie powięzi, wywołane przez paciorkowce ropotwórcze, jest ostrą infekcją skóry lub, rzadziej, mięśni, która rozprzestrzenia się wzdłuż sieci powięzi. Paciorkowce w martwiczym zapaleniu powięzi pochodzą ze skóry lub trzewi, a uraz może być chirurgiczny, błahy, oddalony od miejsca choroby lub ślepy, jak w uchyłkach okrężnicy i ropniach wyrostka robaczkowego. Choroba występuje częściej u osób przyjmujących narkotyki dożylnie. Wcześniej znany jako zgorzel paciorkowcowa i popularnie nazywany bakteriami mięsożernymi, zespół może być również polimikrobowy, z tlenową i beztlenową florą saprofityczną, w tym Clostridium Perfringens, również przyczyniającą się do stanu zapalnego. Gdy zespół obejmuje otrzewną, nazywa się go zgorzel Fourniera. Choroby towarzyszące, takie jak upośledzenie odporności, cukrzyca i alkoholizm, są powszechne. Objawy zakażenia paciorkowcami zaczynają się od gorączki i silnego miejscowego bólu. Zakrzepica łożyska mikrokrążenia powoduje martwicę niedokrwienną, która prowadzi do szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji i nieproporcjonalnie dużego zatrucia. W 20-40% przypadków w proces zaangażowane są sąsiednie mięśnie. Często występuje wstrząs i dysfunkcja nerek. Nawet przy odpowiednim leczeniu śmiertelność pozostaje wysoka. Posocznica, ropna sepsa, zapalenie wsierdzia i zapalenie płuc o etiologii paciorkowcowej pozostają poważnymi powikłaniami, zwłaszcza jeśli etiologicznym mikroorganizmem jest wielooporny enterokok.

Zespół wstrząsu toksycznego paciorkowcowego jest podobny do tego, który powoduje gronkowiec złocisty. Może być spowodowany przez szczepy produkujące toksyny paciorkowców beta-hemolizujących grupy A. Pacjentami są zazwyczaj dzieci i dorośli z poza tym zdrowymi zakażeniami skóry lub tkanek miękkich.

Późne powikłania zakażenia paciorkowcami

Mechanizm powstawania późnych powikłań jest w dużej mierze nieznany, wiadomo jednak, że dochodzi do reakcji krzyżowej odporności, w której powstałe przeciwciała przeciwko antygenom paciorkowców reagują z tkankami gospodarza.

Ostra gorączka reumatyczna (ARF) jest chorobą zapalną. Występuje u mniej niż 3% pacjentów w ciągu kilku tygodni od nieleczonej infekcji górnych dróg oddechowych wywołanej przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Obecnie ARF jest znacznie mniej powszechna niż w erze przedantybiotykowej. Diagnozę stawia się na podstawie połączenia zapalenia serca, zapalenia stawów, pląsawicy, specyficznych objawów skórnych i badań laboratoryjnych. Najważniejszym aspektem leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła jest zapobieganie ARF.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach to ostry zespół nerczycowy, który następuje po zapaleniu gardła lub zakażeniu skóry wywołanym przez niektóre nefrytogenne szczepy paciorkowców beta-hemolizujących grupy A. Tylko pewna liczba serotypów paciorkowców grupy A może powodować to powikłanie. Całkowita częstość występowania ataków po zapaleniu gardła lub zakażeniu skóry wynosi około 10-15%. Najczęściej występuje u dzieci 1-3 tygodnie po zachorowaniu. Prawie wszystkie dzieci wracają do zdrowia bez trwałego upośledzenia czynności nerek, ale u niektórych dorosłych może się rozwinąć. Leczenie antybiotykami zakażenia paciorkowcami nie wpływa znacząco na rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach.

Jak diagnozuje się zakażenie paciorkowcami?

Paciorkowce rzadko są identyfikowane przez hodowlę na agarze z krwią owczą. Obecnie dostępne są szybkie testy antygenowe, które mogą wykryć paciorkowce beta-hemolizujące grupy A bezpośrednio z wymazów z gardła. Wiele z tych testów opiera się na metodologii immunoanalizy. Ostatnio szerzej dostępne stały się optyczne immunoanalizy. Mają one wysoką czułość (>95%), ale różnią się swoistością (50-80% i 80-90% w przypadku najnowszych optycznych immunoanaliz). Wyniki ujemne powinny zostać potwierdzone przez hodowlę (szczególnie gdy istnieje kwestia stosowania makrolidów ze względu na potencjalną oporność). Do czasu wyzdrowienia dowód zakażenia można uzyskać pośrednio, mierząc miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych w surowicy. Wykrywanie przeciwciał jest bardzo ważne w diagnostyce chorób popaciorkowcowych, takich jak ostra gorączka reumatyczna i kłębuszkowe zapalenie nerek. Potwierdzenie wymaga stałego wzrostu miana przeciwciał w próbkach, ponieważ pojedynczy wzrost miana przeciwciał może być spowodowany wcześniejszą przedłużającą się infekcją. Próbki surowicy nie powinny być pobierane częściej niż co 2 tygodnie, można je również pobierać co 2 miesiące. Miano antystreptolizyny-O (ASL-O) wzrasta tylko w 75-80% przypadków zakażenia. Aby uzyskać pełną diagnozę w trudnych przypadkach, można zastosować następujące testy w celu określenia: antyhialuronidazy, antydeoksyrybonukleazy B, antynikotynoamidoadeninowej dinukleotydazy lub antystreptokinazy. Penicylina podawana w pierwszych 5 dniach choroby w celu objawowego leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła może opóźnić wystąpienie i zmniejszyć odpowiedź ASL-O. Pacjenci z ropnym zapaleniem skóry wywołanym paciorkowcami zwykle nie wytwarzają znaczącej odpowiedzi ASL-O, ale mogą generować odpowiedź na inne antygeny (szczególnie anty-DNAazę lub antyhialuronidazę).

Jak leczy się zakażenie paciorkowcami?

Zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce

Zakażenia gardła paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A są zwykle samoograniczające się. Antybiotyki mogą skrócić czas trwania choroby u dzieci, zwłaszcza w przypadku szkarlatyny, ale mają niewielki wpływ na rozwój objawów u dorosłych. Jednak antybiotyki mogą zapobiegać miejscowym powikłaniom ropnym i ostrej gorączce reumatycznej.

Penicylina jest lekiem pierwszego wyboru. Często wystarcza pojedyncza iniekcja benzatynowej penicyliny G 600 000 jednostek domięśniowo dla małych dzieci (poniżej 27,3 kg) i 1,2 miliona jednostek dożylnie dla nastolatków i dorosłych. Doustna penicylina V może być stosowana, gdy pacjent jest pewien, że ukończy wymagany 10-dniowy kurs i będzie postępował zgodnie z instrukcjami. Dawka wynosi 500 mg penicyliny V (250 mg dla dzieci poniżej 27 kg). Doustne cefalosporyny są również skuteczne. Cefdinir, cefpodoksym i azytromycyna mogą być stosowane w 5-dniowym kursie terapii. Opóźnienie terapii o 1 do 2 dni do czasu potwierdzenia laboratoryjnego nie wydłuża czasu trwania choroby ani częstości występowania powikłań.

W przypadkach, gdy penicylina i beta-laktamy są przeciwwskazane, przepisuje się erytromycynę 250 mg doustnie lub klindamycynę 300 mg doustnie przez 10 dni, ale odnotowano oporność paciorkowców beta-hemolizujących grupy A na makrolidy (niektórzy autorzy zalecają potwierdzenie wrażliwości in vitro w przypadkach, gdy ma zostać przepisany makrolid i istnieje możliwość oporności na makrolidy w społeczności). Trimetoprim-sulfametoksazol, niektóre fluorochinolony i tetracykliny są niepewne w leczeniu zakażeń paciorkowcowych. Klindamycyna (5 mg/kg doustnie) jest bardziej preferowanym lekiem u dzieci z częstymi zaostrzeniami przewlekłego zapalenia migdałków. Może to wynikać z faktu, że przewlekłe zapalenie migdałków powoduje koinfekcję w kryptach migdałkowych gronkowcami lub beztlenowcami wytwarzającymi penicylinazę, które inaktywują penicylinę G, a klindamycyna wykazuje dobrą aktywność przeciwko tym czynnikom. Wiadomo również, że klindamycyna hamuje produkcję egzotoksyn szybciej niż inne leki.

Ból gardła, gorączka, ból głowy można leczyć środkami przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi. Odpoczynek w łóżku i izolacja nie są konieczne. Bliskie kontakty osób z objawami zakażenia paciorkowcowego lub historią powikłań popaciorkowcowych należy zbadać pod kątem obecności paciorkowców.

Zakażenia skóry paciorkowcami

Zapalenie tkanki łącznej jest często leczone bez wykonywania hodowli. Dzieje się tak, ponieważ bardzo trudno jest wyizolować hodowlę. Dlatego do leczenia stosuje się środki skuteczne nie tylko przeciwko paciorkowcom, ale także gronkowcom. Martwicze zapalenie powięzi powinno być leczone na oddziale intensywnej terapii. Konieczne jest rozległe (ewentualnie powtarzane) chirurgiczne oczyszczenie. Zalecanym początkowym antybiotykiem jest beta-laktam (często środek o szerokim spektrum działania, dopóki etiologia nie zostanie potwierdzona hodowlą) plus klindamycyna.

Chociaż gronkowce pozostają wrażliwe na antybiotyki laktamowe, badania na zwierzętach wykazały, że penicylina nie zawsze jest skuteczna w walce z dużymi inokulum bakteryjnymi, ponieważ paciorkowce rosną powoli.

Inne zakażenia paciorkowcowe

Lekami z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez grupy B, C i G są penicylina, ampicylina i wankomycyna. Cefalosporyny i makrolidy są na ogół skuteczne, ale muszą być przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości mikroorganizmów, szczególnie u pacjentów ciężko chorych, z obniżoną odpornością lub osłabionych oraz u osób z ciałami obcymi w zakażeniu. Drenaż chirurgiczny i oczyszczanie rany jako uzupełnienie terapii przeciwdrobnoustrojowej mogą uratować życie.

S. bovis jest stosunkowo wrażliwy na antybiotyki. Chociaż ostatnio donoszono o izolatach S. bow opornych na wankomycynę, organizm pozostaje wrażliwy na penicylinę i aminoglikozydy.

Większość paciorkowców viridans jest wrażliwa na penicylinę G, a pozostałe są wrażliwe na laktamy. Oporność wzrasta, a terapia tych szczepów powinna być ukierunkowana na badania wrażliwości in vitro.