Infekcyjne zapalenie wsierdzia i uszkodzenie nerek - leczenie

Leczenie uszkodzenia nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zależy od cech patogenu, lokalizacji i ciężkości uszkodzenia zastawki, obecności ogólnoustrojowych objawów choroby (w rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek - od stanu czynności nerek). Terapia antybakteryjna jest metodą etiotropowego leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Poniżej przedstawiono główne zasady stosowania leków przeciwbakteryjnych.

• Należy stosować leki przeciwbakteryjne o działaniu bakteriobójczym.
• Aby uzyskać wysokie stężenie leku przeciwbakteryjnego w roślinach (co jest konieczne dla skutecznego leczenia), wskazane jest dożylne podawanie leków w dużych dawkach przez długi okres czasu (co najmniej 4-6 tygodni).
• Jeżeli stan pacjenta jest ciężki i brak jest informacji o czynniku zakaźnym, należy rozpocząć leczenie empiryczne do czasu uzyskania wyników mikrobiologicznych badań krwi.
• W przypadku podostrego zapalenia wsierdzia infekcyjnego lub nietypowego obrazu klinicznego należy wdrożyć leczenie przeciwbakteryjne etiotropowe po zidentyfikowaniu patogenu.
• Po wyleczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia wskazane jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych w celu zapobiegania nawrotom infekcji w sytuacjach wywołujących przejściową bakteriemię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empiryczne leczenie uszkodzeń nerek w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym

• Lekiem z wyboru w empirycznej terapii ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia są leki przeciwbakteryjne działające na Staphylococcus aureus, głównego czynnika sprawczego tej postaci choroby: dożylnie oksacylina 2 g 6 razy na dobę lub cefazolina 2 g 3 razy na dobę przez 4-6 tygodni w skojarzeniu z gentamycyną w dawce 1 mg/kg 3 razy na dobę przez 3-5 dni. W przypadku podejrzenia ostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez oporne gronkowce lub enterokoki przepisuje się dożylnie wankomycynę 1 g 2 razy na dobę i gentamycynę 1 mg/kg 3 razy na dobę. Alternatywą dla wankomycyny w przypadku dużego ryzyka nefrotoksyczności jest ryfampicyna dożylnie w dawce 300-450 mg 2 razy na dobę.
• W podostrym zapaleniu wsierdzia zastawki natywnej wskazane jest stosowanie ampicyliny dożylnie przez 4 tygodnie w dawce 2 g 6 razy dziennie w skojarzeniu z gentamycyną w dawce 1 mg/kg 3 razy dziennie lub benzylopenicyliny w dawce 3–4 mln IU 6 razy dziennie w skojarzeniu z gentamycyną w dawce 1 mg/kg 3 razy dziennie.
• W przypadku podostrego zapalenia wsierdzia infekcyjnego zastawki trójdzielnej (u narkomanów przyjmujących leki dożylnie) lekiem z wyboru jest oksacylina 2 g 6 razy dziennie w połączeniu z gentamycyną 1 mg/kg 3 razy dziennie dożylnie przez 2-4 tygodnie. Zalecane są również leki alternatywne: cefazolina 2 g w połączeniu z gentamycyną 1 mg/kg dożylnie 3 razy dziennie przez 2-4 tygodnie lub wankomycyna 1 g 2 razy dziennie w połączeniu z gentamycyną 1 mg/kg 3 razy dziennie dożylnie przez 4 tygodnie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie etiotropowe uszkodzenia nerek w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym

• W przypadku etiologii paciorkowcowej choroby (Streptococcus viridans, Strept. bovis) przedstawiono poniższe schematy.
  • W przypadku dużej wrażliwości paciorkowców zieleniących przepisuje się benzylopenicylinę w dawce 2–3 milionów j.m. 6 razy dziennie dożylnie przez 4 tygodnie lub ceftriakson w dawce 2 g raz dziennie dożylnie lub domięśniowo przez 4 tygodnie.
  • W przypadku dużej wrażliwości paciorkowców, czasu trwania choroby ponad 3 miesiące lub występowania powikłań, pacjentom bez przeciwwskazań do stosowania aminoglikozydów przepisuje się benzylopenicylinę 2-3 mln j.m. 6 razy dziennie + gentamycynę 1 mg/kg 3 razy dziennie dożylnie przez 2 tygodnie, a następnie tylko benzylopenicylinę przez 2 tygodnie.
  • W przypadku wykrycia paciorkowców opornych na penicylinę, Enterococcus faecalis, E. faecium i innych enterokoków zaleca się stosowanie ampicyliny 2 g 6 razy dziennie + gentamycyny w dawce 1 mg/kg 3 razy dziennie lub benzylopenicyliny 4-5 milionów j.m. 6 razy dziennie + gentamycyny 1 mg/kg 3 razy dziennie lub wankomycyny 15 mg/kg (lub 1 g 2 razy dziennie) + gentamycyny 1-1,5 mg/kg 3 razy dziennie dożylnie przez okres 4-6 tygodni.
• W przypadku etiologii gronkowcowej choroby wskazane są następujące leki.
  • Gronkowiec złocisty wrażliwy na oksacylinę, gronkowce koagulazo-ujemne: dożylnie oksacylina 2 g 6 razy dziennie przez 4 tygodnie lub oksacylina 2 g 6 razy dziennie + gentamycyna 1 mg/kg 3 razy dziennie przez 3-5 dni, następnie do 4-6 tygodni tylko oksacylina lub cefazolina 2 g 3 razy dziennie + gentamycyna 1 mg/kg 3 razy dziennie przez 3-5 dni, następnie do 4-6 tygodni tylko cefazolina.
  • Gronkowiec złocisty oporny na oksacylinę: wankomycyna dożylnie 15 mg/kg lub 1 g 2 razy dziennie przez 4–6 tygodni.
• W zakażeniach wywołanych przez drobnoustroje z grupy HASEK stosuje się: ceftriakson 2 g na dobę dożylnie lub domięśniowo przez 4 tygodnie lub ampicylinę 3 g 4 razy na dobę dożylnie przez 4 tygodnie + gentamycynę 1 mg/kg 3 razy na dobę.
• W zakażeniach wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa tobramycynę podaje się dożylnie przez 6 tygodni w dawce 5–8 mg/kg na dobę + tykarcylinę/kwas klawulanowy w dawce 3,2 g 4 razy na dobę lub cefepim w dawce 2 g 3 razy na dobę lub ceftazydym w dawce 2 g 3 razy na dobę.

Nie stosuje się specyficznego leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Skuteczna terapia przeciwbakteryjna zapalenia wsierdzia prowadzi do trwałej remisji kłębuszkowego zapalenia nerek u większości pacjentów. Leczenie pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek lekami przeciwbakteryjnymi powinno być prowadzone pod kontrolą zawartości dopełniacza we krwi. W przypadku dysfunkcji nerek u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, która utrzymuje się pomimo odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej infekcyjnego zapalenia wsierdzia, wskazany jest prednizolon w umiarkowanych dawkach (30-40 mg/dobę). W przypadku wystąpienia nefrotoksycznego działania leków przeciwbakteryjnych, objawiającego się dysfunkcją nerek, lek przeciwbakteryjny należy wymienić zgodnie ze spektrum wrażliwości patogenu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rokowanie w przypadku uszkodzenia nerek w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym

Rokowanie u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek w kontekście infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest determinowane przede wszystkim przez ciężkość i nasilenie zakażenia, a w mniejszym stopniu przez charakter kłębuszkowego zapalenia nerek. Niekorzystny wynik częściej obserwuje się u pacjentów wyczerpanych i starszych, w obecności posocznicy z rozwojem ropni w narządach wewnętrznych, a także w rozwoju zapalenia naczyń (plamicy skórnej). Nawet przy znacznym pogorszeniu funkcji nerek na początku infekcyjnego zapalenia wsierdzia, rokowanie zależy bardziej od wyniku choroby podstawowej niż od wariantu morfologicznego zapalenia nerek. Odpowiednia terapia przeciwbakteryjna infekcyjnego zapalenia wsierdzia u większości pacjentów prowadzi do wyleczenia kłębuszkowego zapalenia nerek. Jednakże czynnikami przewlekłości kłębuszkowego zapalenia nerek po wyleczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia mogą być stężenie kreatyniny we krwi powyżej 240 μmol/l i zespół nerczycowy na początku choroby, a także obecność półksiężyców i włóknienia śródmiąższowego w biopsji nerki, jeśli wykonano nefrobiopsję. U takich pacjentów po leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia możliwe jest utrzymywanie się zespołu moczowego i dołączenie objawów niewydolności nerek.