Ciała obce przełyku - leczenie

Cele leczenia ciał obcych w przełyku

Możliwe jest wcześniejsze usunięcie ciała obcego, przy zastosowaniu najdelikatniejszej metody, zapobiegającej rozwojowi powikłań.

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie przypadki potwierdzonej obecności ciała obcego w przełyku i podejrzenia połknięcia wymagają natychmiastowej hospitalizacji.

Leczenie bez leków ciał obcych w przełyku

Po usunięciu ciał obcych stosuje się łagodną dietę, w razie konieczności stosuje się leczenie fizjoterapeutyczne w przypadku powikłań.

Leczenie farmakologiczne ciał obcych w przełyku

Prowadzenie terapii antybakteryjnej, detoksykacyjnej, odczulającej, detoksykacji pozaustrojowej w przypadku skomplikowanych ciał obcych przełyku.

Leczenie operacyjne ciał obcych w przełyku

Sposób usunięcia ustala się biorąc pod uwagę charakter, lokalizację i czas przebywania ciała obcego w przełyku, towarzyszące powikłania i wcześniejsze interwencje endoskopowe. Niedopuszczalna jest taktyka wyczekiwania w nadziei na samoistne uwolnienie i wydalenie ciała obcego po podaniu środków rozkurczowych. U dzieci ciała obce nie mają tendencji do uwalniania się i są mocno osadzone w wysokich fałdach kręgosłupa szyjnego.

Przy usuwaniu ciał obcych lekarze kierują się średnią wielkością przełyku i odległością od krawędzi zębów do fizjologicznego zwężenia przełyku.

Ciała obce utknięte w pierwszym zwężeniu fizjologicznym usuwa się za pomocą bezpośredniej hipofaryngoskopii.

Ciała obce usuwa się z drugiego i trzeciego fizjologicznego zwężenia przełyku za pomocą esofagoskopii z esofagoskopem Bruningsa w znieczuleniu ogólnym, stosując rozluźnienie mięśni podczas chwytania i usuwania dużych, ciężkich, amagnetycznych, spiczastych i skomplikowanych ciał obcych, a także w znieczuleniu miejscowym. Ezofagoskopię można wykonać u pacjenta w pozycji siedzącej, leżącego na plecach, na boku i w pozycji kolanowo-łokciowej. U dzieci ciała obce usuwa się z przełyku wyłącznie w znieczuleniu ogólnym.

Sztywna endoskopia w znieczuleniu zachowuje swoją wiodącą rolę w dzieciństwie. Ze względu na specyfikę budowy anatomicznej przełyku, w zdecydowanej większości przypadków u dzieci ciała obce pozostają w części szyjnej przełyku, gdzie ich wizualizacja jest szczególnie trudna ze względu na wysokie fałdy błony śluzowej; część szyjna przełyku u dzieci jest nie tylko węższa, ale również proporcjonalnie dłuższa. Sztywny endoskop zapewnia dobry widok przełyku, unieruchamia go i pozwala na usunięcie ciała obcego z najmniejszym ryzykiem dla dziecka.

Przy usuwaniu ciała obcego z przełyku należy ściśle przestrzegać następujących zasad:

1. nie stosuj takich technik jak wywoływanie wymiotów, nie pozwalaj pacjentowi połykać skórek chleba i innych gęstych produktów spożywczych w celu wtłoczenia ciała obcego do żołądka, nie wpychaj ciała obcego do żołądka bezmyślnie za pomocą sondy żołądkowej;
2. ciało obce usuwać wyłącznie w sposób naturalny, przestrzegając zasady - usuwać ciało obce tą samą drogą, którą dostało się do przełyku, czyli za pomocą ezofagoskopii; metoda ta jest bardzo skuteczna w niepowikłanych prostych przypadkach, w których nie występują miejscowe przeciwwskazania;
3. Nie należy powtarzać ezofagoskopii przy kolejnej próbie usunięcia ciała obcego, jeśli pierwsza próba się nie powiodła, jest powikłana obrzękiem błony śluzowej, ropniem podśluzówkowym lub zakażonym krwiakiem, lub w innych przypadkach, które uniemożliwiają przeprowadzenie ezofagoskopii; w takich przypadkach należy zastosować metodę chirurgiczną w celu usunięcia ciała obcego za pomocą ezofagotomii zewnętrznej.

Przy usuwaniu ciała obcego z przełyku należy przestrzegać następujących zasad:

• usunięcie ciała obcego z przełyku wykonuje się wyłącznie pod kontrolą wzrokową;
• Przed wyjęciem ciała obcego należy je uwolnić bez większego wysiłku z otaczających tkanek (obrzękniętej błony śluzowej) i ułożyć w taki sposób, aby można je było pewnie chwycić i usunąć bez uszkodzenia błony śluzowej;
• Przed usunięciem ciała obcego należy oczyścić przestrzeń nad nim, aby można było łatwo zbliżyć do niego narzędzie chwytające;
• Kleszcze wybrane do usunięcia ciała obcego muszą być dopasowane do jego kształtu, aby zapewnić najpewniejszy chwyt i atraumatyczną ekstrakcję;
• jeżeli w świetle rurki znajdzie się ciało obce, usuwa się je przez nią i dopiero potem usuwa się samą rurkę;
• jeżeli ciało obce nie przedostanie się do rurki, należy je mocno docisnąć do dziobka esofagoskopu i wraz z nim usunąć;
• Przed wykonaniem ezofagoskopii i usunięciem ciała obcego wykonuje się premedykację - na 1 godzinę przed zabiegiem podaje się atropinę, promedol, difenhydraminę; na 10 minut przed zabiegiem wykonuje się znieczulenie gardła i gardła krtaniowego roztworem kokainy lub dikainy.

Ezofagoskopia może być trudna w przypadku grubej, krótkiej, sztywnej szyi, górnego prognatyzmu, wyraźnej lordozy szyjnej i wysokiej wrażliwości odruchu gardłowego. W takim przypadku nie wyklucza się stosowania znieczulenia dotchawiczego z rozluźnieniem mięśni i sztucznej wentylacji. W ostatnich latach to właśnie ten ostatni rodzaj znieczulenia stał się coraz bardziej powszechny w usuwaniu ciała obcego z przełyku ze względu na to, że stwarza najkorzystniejsze warunki do ezofagoskopii - wyklucza się skurcz mięśni szyi i przełyku, eliminuje się odruch połykania, ściana mięśniowa przełyku, narażona na rozluźniające działanie środków zwiotczających mięśnie (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon itp.), rozluźnia się i poddaje przejściu rurki ezofagoskopu, przechodzi istniejący skurcz przełyku, który może maskować ciało obce, dzięki czemu jest ono łatwo usuwane.

Technika usuwania ciała obcego z przełyku zależy od jego konsystencji (gęstości), kształtu (kulisty, owalny, spiczasty, płaski itp.) i charakteru powierzchni (śliska, szorstka, ząbkowana itp.). Miękkie i elastyczne ciała obce, zwykle zawarte w kęsie pokarmowym (kawałki mięsa, chrząstki) lub w połkniętej części płynnego pokarmu (kość), których rozmiar przekracza średnicę rurki przełyku, chwyta się kleszczami w kształcie patyczka, których kolce wbijają się w miękkie ciało obce lub mocno chwytają kość, doprowadza się do rurki i po bezpośrednim kontakcie z nią usuwa się razem z przełykiem. Czasami takie ciało obce usuwa się przez ugryzienie (fragmentowanie), którego ugryzione części są wyciągane przez rurkę. W tym celu stosuje się kleszcze w kształcie łyżki z ostrymi szczękami.

Twarde płaskie ciała obce (guziki, monety, spinacze i szpilki, ości rybie) są trudne do wykrycia z powodu reaktywnego obrzęku błony śluzowej. Zaleca się ich usuwanie za pomocą specjalnych szczypiec, które są w stanie ciasno chwycić brzeg takiego ciała obcego, lub za pomocą szczypiec, które umożliwiają ciału obcemu ruch obrotowy, co znacznie ułatwia uwolnienie ciała obcego z obrzękniętej błony śluzowej lub skurczu przełyku.

Ciała kuliste i jajowate (koraliki, pestki owoców) usuwa się za pomocą szczypiec w kształcie łyżki lub pierścienia albo szczypiec o zębach kulistych. Ciała stałe o nieregularnym kształcie i powierzchni atraumatycznej usuwa się za pomocą szczypiec, których rozmiar rozwarcia i kształt umożliwiają pewny chwyt takiego ciała obcego. Ciała stałe o powierzchni urazowej (odłamki szkła, ostre przedmioty metalowe, wióry kostne o ostrych krawędziach w kształcie szydła) usuwa się bardzo ostrożnie, najpierw ustawiając je w pozycji, w której ich usunięcie nie spowoduje uszkodzenia błony śluzowej. Ciała spiczaste (igły, gwoździe, szpilki, cienkie kości kurczaka itp.) są bardzo niebezpieczne, ponieważ to właśnie podczas ich wprowadzania najczęściej dochodzi do perforacji przełyku. Jeśli ostry koniec takiego ciała obcego jest skierowany w stronę żołądka, to jego usunięcie nie nastręcza szczególnych trudności. Ważne jest tylko, aby podczas szukania i chwytania tępego końca nie pchać go w dół ani nie powodować uszkodzenia ściany przełyku. Jeżeli ostry koniec takiego ciała obcego (np. igły) jest skierowany ku górze, to do jego usunięcia konieczne jest użycie specjalnych kleszczy Tuckera, za pomocą których ostry koniec chwyta się tymi kleszczami, ustawia wzdłuż osi narzędzia i wprowadza do rurki esofagoskopu.

Istnieje również inny sposób wyjęcia igły: dzióbek rurki doprowadza się do końca igły, który wniknął w błonę śluzową, dociska się go do ściany przełyku tak, aby jego koniec znalazł się głębiej niż koniec igły, następnie rurkę w tej pozycji przesuwa się do przodu tak, aby koniec igły znalazł się w świetle rurki za krawędzią dziobka, w końcowej fazie doprowadza się szczypce w kształcie miseczki do końca igły, chwyta i usuwa.

Ciało obce w postaci wygiętych gwoździ (w kształcie litery V, U lub L) usuwa się razem z esofagoskopem. W tym celu ostry koniec wprowadza się do rurki, a tępy koniec pozostaje w świetle przełyku. Podczas usuwania takiego ciała obcego jego tępy koniec przesuwa się wzdłuż ściany przełyku, nie uszkadzając jej. Tę zasadę stosuje się podczas usuwania agrafki, która została włożona w stanie otwartym końcem do góry.

Jeżeli ostry koniec szpilek skierowany jest w stronę kolendry, chwyta się go kleszczykami jednozębnymi za pierścień sprężynowy i wprowadza do światła rurki. Sytuacja jest znacznie bardziej skomplikowana, gdy szpilka skierowana jest końcem do góry. Próby obrócenia jej końcem w dół prowadzą do uszkodzenia ściany przełyku, a często do jego perforacji. Dlatego takie próby są surowo zabronione. Aby wyciągnąć szpilkę w tej pozycji, najpierw należy znaleźć i uwolnić jej ostry koniec osadzony w błonie śluzowej. Następnie chwyta się ją kleszczami Tuckera i wprowadza do rurki. Usuwanie wykonuje się razem z esofagoskopem, podczas gdy gładka, zaokrąglona powierzchnia uchwytu szpilek przesuwa się wzdłuż błony śluzowej, wypychając ścianę przełyku na zewnątrz, nie powodując jej uszkodzenia.

Istnieją inne metody usuwania otwartej szpilki bezpieczeństwa z przełyku, które, choć nie mają żadnych zalet w stosunku do powyższych, niosą ze sobą ryzyko przebicia ściany przełyku lub zgubienia usuwanego przedmiotu. Tak więc metoda wstępnego zamknięcia szpilki wymaga specjalnego narzędzia do wykonania, a podczas tej procedury istnieje ryzyko wysunięcia się szpilki z części chwytnej narzędzia i wbicia się głębiej w ścianę przełyku, aż do jej przebicia. Metoda rozdrabniania szpilki i usuwania jej częściami przez rurkę również wymaga specjalnych „szczypiec”, a ponadto nie można wykluczyć utraty części szpilki, która przez jakiś czas pozostaje nieusunięta lub uszkodzenia ściany przełyku podczas przegryzania mocnej stali, z której wykonana jest szpilka.

Aby usunąć odłamek szkła, którego powierzchnia pokryta śluzem staje się szczególnie śliska, należy posłużyć się pęsetą o szerokich szczękach, na którą nakładamy kawałki gumowego wężyka lub owinąć go taśmą klejącą, aby zapobiec zsuwaniu się ciała obcego.

Jeżeli nie można usunąć ciała obcego za pomocą esofagoskopii, usuwa się je chirurgicznie, przy czym wskazania do tego zabiegu dzielą się na bezwzględne i względne. Do wskazań bezwzględnych zalicza się niemożność usunięcia głęboko osadzonego ciała obcego za pomocą esofagoskopii bez spowodowania poważnego uszkodzenia przełyku; perforację przełyku z widocznymi objawami wtórnego zakażenia; obecność rozedmy okołoprzełykowej, zagrażającego krwawienia lub przetoki przełykowo-tchawiczej. Do względnych wskazań do chirurgicznego usunięcia ciała obcego z przełyku zalicza się rozległe uszkodzenie błony śluzowej; brak doświadczonego esofagoskopisty w danej placówce medycznej, a pacjent z przyczyn obiektywnych nie zostanie dostarczony w ciągu 24 godzin do odpowiedniej placówki medycznej, gdzie usunięcie może zostać przeprowadzone za pomocą esofagoskopii.

Spośród zabiegów chirurgicznych stosowanych w celu usunięcia ciała obcego o odpowiedniej lokalizacji stosuje się esophagotomię szyjną, która umożliwia odsłonięcie odcinka szyjnego przełyku, badanie jego światła palcem lub endoskopowo po esophagotomii, a w przypadku wykrycia ciała obcego jego wydobycie bez szczególnych trudności. W tym celu stosuje się mediastinotomię szyjną, która służy również do drenażu ropni w przestrzeni okołoprzełykowej. Procesy ropne, które powstają jako powikłania ciała obcego w przełyku w przestrzeniach między przełykiem, tchawicą i powięzią przedkręgową, często mają swój początek w węzłach chłonnych zagardłowych, gdzie zakażenie wnika drogami limfatycznymi z obszaru uszkodzenia przełyku przez ciało obce i powoduje ciężki obraz kliniczny. Perforacja ściany przełyku przez ciało obce, jak również jej pęknięcie przez narzędzie podczas ezofagoskopii, powoduje szybkie tworzenie się ropowicy szyi, która bez przeszkód rozprzestrzenia się w dół.

Chirurgiczne usunięcie ciała obcego z przełyku szyjnego i leczenie powikłań wtórnych w perforacjach przełyku przeprowadza się według ogólnych zasad. Nacięcie szyi wykonuje się w zależności od umiejscowienia ciała obcego lub ropowicy. Ropowice i ropnie szczeliny naczyniowej otwiera się wzdłuż przedniej lub tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Penetrację do ropnia lub przełyku po rozcięciu powięzi powierzchownej (wzdłuż sondy rowkowanej) wykonuje się tępymi środkami. Wprowadzenie sztywnych drenów do otwartej jamy ropnej jest niedopuszczalne, ponieważ grozi to powstaniem odleżyny ściany naczynia. Chirurgiczne usunięcie ciała obcego z przełyku szyjnego i leczenie chirurgiczne ich powikłań ropnych łączy się z przepisywaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. W przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji oddechowych wykonuje się tracheostomię. Po chirurgicznym usunięciu ciała obcego z okolicy przełyku szyjnego i piersiowego, pacjentowi podaje się pokarm przez cienką, elastyczną sondę żołądkową; w rzadkich przypadkach zakłada się tymczasową gastrostomię.

Jeżeli nie jest możliwe zastosowanie metody ezofagoskopowej, ciało obce z odcinka piersiowego i brzusznego przełyku usuwa się odpowiednio za pomocą mediastotomii piersiowej i laparotomii z otwarciem przełyku na poziomie, na którym ciało obce zostało wykryte podczas wstępnego badania pacjenta.

Wskazania do fibroendoskopii w przypadku ciał obcych w przełyku:

• duże ciała obce, które ściśle blokują światło przełyku i są niedostępne ze względu na swoje rozmiary do uchwycenia i wydobycia kleszczami podczas sztywnej endoskopii (w takich przypadkach możliwe jest użycie pętli polipektomicznej lub koszyka chwytającego, umieszczanego pod dystalną częścią ciała obcego);
• małe i szczególnie ostre ciała obce, które przeniknęły przez ścianę przełyku i są niedostępne do wizualizacji i usunięcia podczas sztywnej endoskopii;
• ciała obce w patologicznie zmienionym zwężonym przełyku (duże ryzyko perforacji ściany przełyku podczas sztywnej endoskopii); kontrolowany dystalny koniec fibroskopu umożliwiał jego przeprowadzenie przez zwężony odcinek w celu określenia stanu ściany przełyku w miejscu lokalizacji ciała obcego lub po usunięciu ciała obcego o ostrych krawędziach; możliwość przeprowadzenia fibroesofagoskopu przez zwężony otwór przełyku dzięki kontrolowanemu dystalnemu końcowi urządzenia ma ogromne znaczenie dla określenia stopnia zaawansowania, długości i dolnego poziomu zwężenia, co ma decydujące znaczenie przy wyborze późniejszego leczenia rekonstrukcyjnego chirurgicznego lub zachowawczego, bougienage;
• niekorzystne warunki konstytucyjne, które nie pozwalają na wprowadzenie sztywnego endoskopu (krótka szyjka, długie zęby, sztywność kręgosłupa szyjnego itp.);
• kontrolne badanie endoskopowe po usunięciu z przełyku skomplikowanych ciał obcych w celu wykrycia uszkodzeń ściany przełyku po usunięciu ostrych ciał obcych, które znajdowały się w przełyku przez długi czas;
• ciała obce, które podczas badania przełyku dostały się do żołądka, pozostają w żołądku przez dłuższy czas lub stwarzają zagrożenie podczas przemieszczania się przez przewód pokarmowy.

Przeciwwskazania do fibroesofagoskopii:

• stan pacjentów jest wyjątkowo poważny;
• hemofilia, białaczka;
• krwawienie z przełyku;
• objawy perforacji ściany przełyku;
• wyraźne zmiany zapalne błony śluzowej wokół ciała obcego.

Po każdej interwencji chirurgicznej mającej na celu usunięcie ciała obcego wykonuje się kontrolną fluoroskopię w celu wykluczenia obecności większej liczby ciał obcych, a także badanie z użyciem kontrastu radiologicznego z użyciem jodolipolu lub kontrastu rozpuszczalnego w jodzie w celu wykluczenia perforacji przełyku.

Po usunięciu ciała obcego ze zwężonego przełyku, pacjenta przewieziono na oddział klatki piersiowej w celu kontynuacji leczenia mającego na celu przywrócenie światła przełyku.

Ciała obce, które przeniknęły przez ścianę przełyku, usuwa się poprzez boczną faryngotomię, esofagotomię szyjną i mediastinotomię. Jeśli jest to wskazane, jednocześnie otwiera się ropowicę okołoprzełykową.

Powikłania występujące podczas usuwania ciał obcych z przełyku mogą być różne – od drobnych urazów jamy ustnej i ściany przełyku aż do obrażeń zagrażających życiu pacjenta.

Zapalne zmiany pooperacyjne w przełyku i jego okolicy rozwijają się szybko i są ciężkie, towarzyszy im sepsa, zatrucie i wymiotowanie.

Ciężkim powikłaniem jest perforacja przełyku (do 4% przypadków) z rozwojem ropni okołoprzełykowych (w 43%) i ropnego zapalenia śródpiersia (16%). Największe zagrożenie w tym względzie stanowią ciała obce w przełyku zwężone z bliznami. W tych przypadkach perforacja występuje powyżej zwężenia w okolicy ścieńczonej ściany worka nadstenotycznego. Obraz kliniczny perforacji w pierwszych godzinach jest spowodowany rozwojem rozedmy śródpiersia, odmy opłucnowej i podrażnienia silnych stref odruchowych śródpiersia, co powoduje ostry samoistny ból za mostkiem, promieniujący do pleców i brzucha, nasilający się podczas połykania. Napromieniowanie bólu do brzucha jest charakterystyczne dla perforacji przełyku piersiowego i dla małych dzieci, niezależnie od poziomu perforacji. Zapalenie śródpiersia rozwija się szybko już w ciągu pierwszych 6 godzin po powstaniu perforacji. Wśród różnic wiekowych w obrazie klinicznym perforacji przełyku zwraca uwagę jej fazowość u starszych dzieci i dorosłych: wstrząs. pozorny spokój i nasilenie objawów zapalenia śródpiersia; u małych dzieci stan nagle się pogarsza, pojawia się niepokój, który następnie zostaje zastąpiony przez letarg i obojętność, skóra przybiera ziemisty odcień. Pojawiają się objawy niewydolności oddechowej i czynności serca, wzrasta temperatura.

Na zdjęciu rentgenowskim perforacji przełyku wykonanym w pierwszych godzinach po zabiegu widoczna jest jama powietrzna, najczęściej w dolnej jednej trzeciej śródpiersia, oraz wnikanie środka kontrastowego do tkanek okołoprzełykowych, śródpiersia i oskrzeli.

W przypadku małej perforacji przełyku szyjnego bez objawów zapalenia śródpiersia stosuje się leczenie zachowawcze: żywienie przez sondę, żywienie pozajelitowe, masywną terapię przeciwbakteryjną i detoksykacyjną. W przypadku stosunkowo dużej perforacji wskazane jest założenie gastrostomii, wczesny drenaż chirurgiczny przestrzeni okołoprzełykowej i śródpiersia poprzez kolotomię i mediastinotomię szyjną, a jeśli to możliwe, pierwotne zszycie ubytku w ścianie przełyku w połączeniu z miejscowym i pozajelitowym podawaniem antybiotyków.

Prognoza

Zależy od terminowości rozpoznania obecności ciała obcego w przełyku i jego kwalifikowanego usunięcia, możliwie na wcześniejszym etapie, aby zapobiec rozwojowi powikłań. Połknięcie ciał obcych przez niemowlęta jest bardzo niebezpieczne ze względu na rozwój ciężkich, zagrażających życiu powikłań i największe trudności w usuwaniu tych przedmiotów ze względu na małą średnicę przełyku. Śmiertelność z ciałami obcymi w przełyku pozostaje dość wysoka i wynosi 2-8%. Częściej zgon następuje z powodu powikłań naczyniowych i sepsy wywołanych miejscowymi procesami ropnymi, zwłaszcza z penetrującymi i migrującymi ciałami obcymi.

Zapobieganie przedostawaniu się ciał obcych do przełyku

Właściwa organizacja wypoczynku dzieci, nadzór rodzicielski nad małymi dziećmi. W zapobieganiu powikłaniom priorytetem jest terminowa diagnostyka z optymalnym wykorzystaniem nowoczesnych metod badawczych, usuwanie ciał obcych delikatnymi metodami, staranne badanie i obserwacja pacjentów po usunięciu ciała obcego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]