Chemiczne oparzenia przełyku - przyczyny i patogeneza

Przyczyny oparzeń chemicznych przełyku. Najczęściej oparzenia chemiczne przełyku powstają w wyniku połknięcia kwasów (octowego, solnego, siarkowego, azotowego) lub zasad (wodorotlenku potasu, wodorotlenku sodu). Według VO Danilova (1962) najczęstsze są oparzenia wodorotlenkiem sodu (98 przypadków na 115). Według rumuńskich autorów najczęściej oparzenia dotyczą dzieci poniżej 7 roku życia (43,7%), 9,1% w wieku od 7 do 16 lat, 9,1% w wieku od 7 do 16 lat, 25,8% w wieku od 16 do 30 lat, a pozostałe 21,4% w wieku starszym. Najczęściej oparzenia chemiczne przełyku występują w wyniku wypadku (wszystkie ofiary poniżej 16 roku życia; po 16 roku życia - w 78,2% przypadków). Umyślne spożycie żrącej cieczy (co jest również najgroźniejsze pod względem morfologicznym) stanowi 19,3% ogólnej liczby ofiar, z czego 94,2% stanowią kobiety, a 5,8% mężczyźni w wieku od 16 do 30 lat.

Patogeneza i anatomia patologiczna. Ciężkość oparzeń chemicznych zależy od ilości przyjętego żrącego płynu, jego lepkości, stężenia i ekspozycji. Najgłębsze i najbardziej rozległe oparzenia przełyku i żołądka są spowodowane przez zasady, które mają zdolność do rozpuszczania tkanek bez tworzenia granicy demarkacyjnej. Takie chemiczne oparzenie błony śluzowej rozprzestrzenia się wszerz i w głąb jak rozprzestrzeniająca się plama oleju, podczas gdy przy oparzeniu kwasem, który tworzy skrzepową skorupę i odpowiednio granicę demarkacyjną zmiany, zmiana jest ograniczona przez wielkość kontaktu żrącego płynu z dotkniętą tkanką. Od momentu przedostania się żrącego płynu do przełyku następuje odruchowy skurcz jego mięśni, szczególnie silnie wyrażony w obszarze fizjologicznych zwężeń. Skurcz ten opóźnia przepływ płynu do żołądka i zwiększa ekspozycję jego działania na błonę śluzową, co prowadzi do głębszych oparzeń z późniejszym tworzeniem bliznowatych zwężeń przełyku. Szczególnie wyraźny skurcz występuje w okolicy wpustu, gdzie żrący płyn jest zatrzymywany przez długi czas, aż do udzielenia pomocy doraźnej. Wniknięcie płynu do żołądka powoduje oparzenie, które jest szczególnie aktywne, gdy jest pod wpływem kwasów, ponieważ alkalia są częściowo neutralizowane po kontakcie z kwaśną zawartością żołądka. Substancje chemiczne po kontakcie z błoną śluzową, w zależności od wartości pH, albo koagulują białka (kwasy), albo je topią (zasady).

Proces patofizjologiczny w oparzeniu chemicznym można podzielić na 3 fazy:

1. faza odruchowego skurczu;
2. faza interwału jasnego, w której nasilenie objawów dysfagii ulega znacznemu zmniejszeniu;
3. faza postępującego zwężenia przełyku, spowodowana wystąpieniem procesu bliznowaciejącego prowadzącego do powstania trwałego zwężenia i rozszerzenia się przełyku ponad nim.

Stopień chemicznego uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego zależy od anatomicznego obszaru uszkodzenia. W jamie ustnej zmiany bliznowate nie powstają, ponieważ kontakt błony śluzowej z płynem jest tutaj krótkotrwały, a sam płyn szybko się rozpuszcza i jest wypłukiwany z obfitym wydzielaniem śliny. W gardle rzadko dochodzi do zwężenia procesu bliznowatego z tych samych powodów, ale wniknięcie żrącej cieczy do gardła dolnego może prowadzić do zwężenia i obrzęku wejścia do krtani, do zwężenia samej krtani, co może powodować niewydolność oddechową, aż do uduszenia i konieczności pilnej tracheotomii. Najczęściej zmiany bliznowate występują, jak już wspomniano powyżej, w obszarze fizjologicznego zwężenia przełyku i w żołądku, gdy dostanie się do niego żrąca ciecz.

Zmiany patologiczne w oparzeniach chemicznych przełyku dzielą się na 3 stadia – ostre, podostre i przewlekłe.

W fazie ostrej obserwuje się przekrwienie, obrzęk i owrzodzenie błony śluzowej pokrytej włóknistymi nalotami. W przypadkach rozległych uszkodzeń naloty te (martwa warstwa błony śluzowej) mogą zostać odrzucone w postaci odlewu wewnętrznej powierzchni przełyku.

W stadium podostrym (naprawczym) pojawia się tkanka ziarninowa, która pokrywa owrzodzone obszary błony śluzowej. Zmiany morfologiczne w dotkniętych tkankach przełyku, które występują na tym etapie, determinują dalszy przebieg kliniczny chemicznego oparzenia przełyku i taktykę leczenia. W dotkniętych tkankach pojawiają się granulocyty, komórki plazmatyczne i fibroblasty. Począwszy od 15. dnia fibroblasty uczestniczą w tworzeniu włókien kolagenowych, które zastępują dotknięte tkanki; proces ten jest szczególnie wyraźny w warstwie mięśniowej przełyku, w dotkniętej części, której ściana staje się gęsta, sztywna z całkowitym brakiem perystaltyki. W płytkich oparzeniach, które dotyczą tylko warstwy nabłonkowej błony śluzowej, powstałe nadżerki są szybko pokrywane nowym nabłonkiem i nie pozostają żadne blizny ani zwężenia. Jeśli martwica błony śluzowej i warstwy podśluzowej występuje na znacznym obszarze, są one odrzucane. Martwe tkanki są uwalniane przez wymioty, a czasami, po przejściu przez cały przewód pokarmowy, z kałem. Przy głębszych oparzeniach występuje martwica błony śluzowej, warstwy podśluzowej i błony mięśniowej z późniejszym tworzeniem się owrzodzeń. Przy bardzo ciężkich oparzeniach mogą wystąpić natychmiast w ostrej fazie zmiany martwicze całej grubości ściany przełyku z krwawieniem i perforacją, zapaleniem okołoprzełykowym, śródpiersia i opłucnej. Tacy pacjenci zazwyczaj umierają.

W fazie przewlekłej w dotkniętym chorobą miejscu powstają włókna kolagenowe, które mają właściwość skracania swojej długości w trakcie procesu rozwoju, co ostatecznie prowadzi do bliznowaciejącego zwężenia światła przełyku.

Częstość lokalizacji bliznowatych pooparzeniowego zwężenia przełyku rozkłada się następująco: najczęściej te zwężenia występują w obszarze zwężenia oskrzelikowo-aortalnego, następnie w obszarze wejścia do przełyku i rzadziej w obszarze zwężenia przepony. Pod względem długości i ilości bliznowate zwężenie przełyku spowodowane oparzeniem chemicznym może być rozproszone, całkowite, ograniczone, pojedyncze i wielokrotne. Powyżej przewlekłego zwężenia rozwija się rozszerzenie przełyku, a pod zwężeniem - jego hipoplazja, czasami obejmująca żołądek. W okolicy okołoprzełykowej często rozwija się proces zapalny, który może rozprzestrzeniać się na pobliskie narządy, których obrzęk i naciek uciskają przełyk i gwałtownie pogarszają jego drożność.

W patogenezie chemicznych oparzeń przełyku ważną rolę odgrywają zjawiska ogólnego zatrucia o różnym nasileniu w zależności od toksyczności i wchłaniania połkniętego płynu. Najczęściej objawy tego zatrucia są spowodowane toksyczno-opornym działaniem trującej cieczy, która dostała się do organizmu, co może również wpływać na nerki, wątrobę, ośrodkowy układ nerwowy i inne narządy i układy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]