Interwencje chirurgiczne na żeńskich narządach płciowych

Zabiegi chirurgiczne w obrębie żeńskich narządów płciowych przeprowadza się głównie dwoma metodami – przezbrzuszną (przez ścianę brzucha) lub przezpochwowo.

Metody podejść operacyjnych w ginekologii

Przezbrzusznie (ściana brzucha)		Transwaginalny (waginalny)
Laparotomia	Laparocenteza
Dolny pas środkowy Poprzeczny nadłonowy (według Pfannenstiela) Poprzeczne międzybiodrowe (według Cherny'ego)	Laparoskopia Laparoskopia otwarta	Kolpotomia przednia Histeroskopia kolpotomii tylnej

Istnieje możliwość dostępu zewnątrzotrzewnowego do dolnego odcinka macicy, wykonywanego podczas cięcia cesarskiego, obarczonego dużym ryzykiem powikłań ropno-septycznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laparotomia dolnośrodkowa

Nacięcie przebiega wzdłuż linii środkowej od wzgórka łonowego w kierunku pępka. W niektórych przypadkach, dla ułatwienia manipulacji i rewizji jamy brzusznej, nacięcie jest przedłużane w lewo, omijając pępek.

Po przecięciu skóry i tłuszczu podskórnego chirurg zakłada zaciski na krwawiące naczynia i podwiązuje je lub, bardziej racjonalnie, koaguluje. Po odsłonięciu rozcięgna przecina się je skalpelem w kierunku podłużnym na długość 1 cm, a następnie całkowicie na całej długości cięcia – nożyczkami. Mięśnie proste rozchyla się palcami wzdłuż całego cięcia lub przecina się jedną z pochewek mięśnia prostego.

Następnie otwiera się powięź poprzeczną i odciąga tkankę przedotrzewnową, odsłaniając otrzewną ścienną, którą otwiera się między dwiema pęsetami. Ważne jest, aby nie chwytać pęsetą sąsiadujących pętli jelitowych i sieci. Po rozcięciu otrzewnej na całej długości nacięcia, wyznacza się granicę jamy brzusznej.

Po otwarciu jamy brzusznej dokonuje się badania narządów miednicy mniejszej i oddziela je od pętli jelitowych i sieci, wprowadzając do jamy brzusznej serwetkę (ręcznik) nasączoną izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Po zakończeniu operacji, rozcięta ściana brzucha jest zszywana warstwa po warstwie. Otrzewna jest zszywana ciągłym szwem wchłanialnego materiału szewnego, zaczynając od górnego rogu.

Mięśnie proste lewy i prawy są zszywane za pomocą tych samych lub oddzielnych szwów.

Szycie rozcięgna podczas nacięć podłużnych jest szczególnie ważne, ponieważ od jego dokładności zależy gojenie i możliwość wystąpienia przepukliny pooperacyjnej. Rozcięgno jest przywracane za pomocą oddzielnych szwów przy użyciu syntetycznych niewchłanialnych nici. Tłuszcz podskórny jest łączony za pomocą oddzielnych szwów przy użyciu wchłanialnego materiału szewnego. Na skórę nakładane są oddzielne szwy jedwabne.

Laparotomia Pfannenstiela (laparotomia poprzeczna nadłonowa)

Ścianę brzucha rozcina się wzdłuż fałdu skórnego nadłonowego. Po odsłonięciu rozcięgno rozcina się na środku w kierunku poprzecznym skalpelem tak, aby nacięcie po prawej i lewej stronie linii pośrodkowej nie przekraczało 2 cm. Następnie rozcięgno tępo oddziela się najpierw w prawo, a potem w lewo od leżących pod nim mięśni prostych brzucha. Rozcięcie rozcięgna po prawej i lewej stronie należy przedłużyć nacięciem w kształcie półksiężyca, którego kierunek powinien być stromy, co umożliwi maksymalny dostęp chirurgiczny do narządów miednicy w przyszłości. Rozcięgno należy przeciąć wzdłuż linii pośrodkowej wyłącznie metodą ostrą. Odcięte w ten sposób rozcięgno powinno mieć kształt klina, którego podstawa powinna znajdować się 2–3 cm od pierścienia pępkowego.

Mięśnie proste są rozdzielane przez tępe lub ostre rozwarstwienie, następnie otwierana jest powięź poprzeczna i odsłaniana jest otrzewna ścienna. Jama brzuszna jest otwierana i ograniczana w taki sam sposób, jak w laparotomii środkowej dolnej.

Wykonując nacięcie sposobem Pfannenstiela, należy pamiętać o anatomii i położeniu tętnicy nadbrzusznej powierzchownej oraz tętnicy okalającej biodrowej powierzchownej, które znajdują się w miejscu zabiegu i wymagają szczególnie starannej hemostazy, najlepiej z założeniem szwów i podwiązaniem.

Przednią ścianę brzucha odtwarza się w następujący sposób. Otrzewna jest zszywana w taki sam sposób, jak w laparotomii środkowej dolnej, ciągłe szwy skręcane lub wiązane są zakładane na mięśnie proste, a aby uniknąć uszkodzenia tętnicy nadbrzusznej dolnej, igły nie należy wbijać głęboko pod mięśnie. Podczas zszywania nacięcia rozcięgna, wszystkie cztery warstwy powięzi są koniecznie uchwycone. Mięśnie proste i skośne znajdują się w bocznych częściach rany. Podskórna tkanka tłuszczowa jest łączona oddzielnymi szwami za pomocą wchłanialnego materiału szewnego. Skóra jest odtwarzana poprzez zastosowanie śródskórnego szwu ciągłego lub oddzielnych szwów jedwabnych.

Prawidłowo wykonane nacięcie Pfannenstiela umożliwia wystarczający dostęp do narządów miednicy, aby wykonać praktycznie dowolną ilość interwencji i ma niewątpliwe zalety w porównaniu z innymi: pozwala na aktywne zarządzanie pacjentem w okresie pooperacyjnym, nie obserwuje się przepuklin pooperacyjnych i ewentracji jelit. Obecnie ten rodzaj laparotomii w ginekologii operacyjnej jest preferowany i jest wykonywany praktycznie we wszystkich placówkach medycznych.

Ta metoda laparotomii nie jest zalecana w przypadkach raka narządów płciowych i ropnych procesów zapalnych z wyraźnymi zmianami bliznowato-zrostowymi. W przypadku powtórnej laparotomii nacięcie wykonuje się zazwyczaj wzdłuż starej blizny.

Laparotomia Cherny'ego (laparotomia poprzeczna międzybiodrowa)

Zaletą tego nacięcia w porównaniu z nacięciem Pfannenstiela jest to, że umożliwia szeroki dostęp do narządów miednicy, nawet przy nadmiernym rozwoju tkanki tłuszczowej podskórnej.

Skórę i tłuszcz podskórny rozcina się poprzecznie 4-6 cm nad spojeniem łonowym. Rozcięgno rozcina się w tym samym kierunku, z krawędziami zaokrąglonymi na zewnątrz. Dolne tętnice nadbrzuszne przecina się i podwiązuje po obu stronach, następnie przecina się oba mięśnie proste brzucha. Po otwarciu powięzi poprzecznej otrzewna jest otwierana poprzecznie. Nacięcie zszywa się w następujący sposób:

• otrzewna jest odtwarzana poprzez szycie ciągłe, przy użyciu wchłanialnego materiału szewnego od prawej do lewej;
• pojedyncze szwy w kształcie litery U są zakładane na mięśnie proste brzucha przy użyciu wchłanialnego materiału szewnego;
• Zszycie rozcięgna, tłuszczu podskórnego i skóry wykonuje się w taki sam sposób, jak w przypadku nacięcia Pfannenstiela.

Powikłania laparotomii i ich zapobieganie

Wszystkie rodzaje laparotomii niosą ze sobą ryzyko uszkodzenia szczytu pęcherza moczowego. Powikłaniu temu można zapobiec poprzez obowiązkowe odprowadzenie moczu przed operacją i dokładną kontrolę wzrokową podczas rozcinania otrzewnej ściennej.

Niebezpiecznym powikłaniem, które może wystąpić przy poprzecznym nacięciu nadłonowym, jest uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zlokalizowanych u podstawy trójkąta udowego. Tętnica i żyła udowa z nerwem lędźwiowo-pachwinowym przechodzą przez lukę naczyniową zlokalizowaną w tym miejscu. Naczynia zajmują zewnętrzne dwie trzecie luki, wewnętrzna trzecia część nazywana jest pierścieniem udowym, wypełnionym tkanką tłuszczową i naczyniami limfatycznymi. Zapobieganie tym powikłaniom polega na nacięciu zawsze wykonywanym powyżej więzadła pachwinowego.

Jednym z powikłań nacięć poprzecznych jest powstawanie krwiaków. Niewystarczające podwiązanie tętnicy nadbrzusznej dolnej lub uszkodzenie jej odgałęzień jest bardzo niebezpieczne, zwłaszcza przy nacięciu Cherny'ego. W takich przypadkach wyciekająca krew łatwo rozprzestrzenia się wzdłuż tkanki przedotrzewnowej, praktycznie nie napotykając oporu. Pod tym względem objętość krwiaków może być dość znaczna. Tylko prawidłowa technika operacyjna i najdokładniejsza hemostaza naczyń z ich szyciem i podwiązaniem pozwalają uniknąć tego powikłania.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Powikłania występujące podczas operacji ginekologicznych

Charakter powikłań powstających w trakcie leczenia operacyjnego pacjentek ginekologicznych determinowany jest przez:

• rodzaj operacji;
• wielkość guza, jego umiejscowienie;
• cechy ukrwienia obszarów anatomicznych, w obrębie których przeprowadzany jest zabieg.

Podczas operacji brzusznych guzów macicy i przydatków może dojść do uszkodzeń moczowodów, które krzyżują się z tętnicami macicznymi u podstawy więzadła szerokiego macicy; pęcherza moczowego, gdy jest on oddzielony, zwłaszcza gdy węzły mięśniakowate znajdują się na przedniej powierzchni macicy; krwiaków przymacicz przy niedostatecznej hemostazie w trakcie operacji.

W okresie pooperacyjnym może dojść do krwawienia wewnętrznego, gdy podwiązanie zsunie się z dużych naczyń we wczesnym okresie pooperacyjnym; przetoki pęcherzowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, gdy powyższe narządy układu moczowego zostaną uszkodzone lub gdy zostaną uchwycone przez szew, zwłaszcza w przypadku syntetycznych szwów niewchłanialnych. Wyraźny proces zrostowy w miednicy małej i jamie brzusznej może stać się warunkiem zadawania rany jelitom podczas rozdzielania zrostów i zrostów.

Podczas operacji drogą pochwy istnieje ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego i ściany odbytnicy, a także powstania krwiaka ściany pochwy i/lub krocza w okresie pooperacyjnym, jeśli w trakcie zabiegu nie zostanie wykonana właściwa hemostaza.

Nowe technologie medyczne, które pojawiły się w ostatnich latach, umożliwiają wykonywanie brzusznych operacji ginekologicznych przy użyciu technologii endowideo. Etapy wykonywania operacji laparoskopowych w praktyce ginekologicznej są zasadniczo takie same jak w przypadku operacji wykonywanych z dostępu laparotomijnego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]