Jak leczy się infekcje dróg moczowych?

Późne rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej u dzieci z zakażeniem dróg moczowych prowadzi do poważnych następstw: uszkodzenia miąższu nerkowego (z możliwym powstaniem obszarów obkurczenia) i sepsy. Analiza wyników scyntygrafii wykonanej w ciągu 120 godzin od rozpoczęcia leczenia wykazała, że terapia przeciwdrobnoustrojowa zalecona dzieciom z gorączką i podejrzeniem zakażenia dróg moczowych w ciągu pierwszych 24 godzin choroby pozwala całkowicie uniknąć ogniskowych ubytków w miąższu nerkowym. Rozpoczęcie leczenia w późniejszym terminie (2-5 dni) prowadzi do pojawienia się ubytków miąższu u 30-40% dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do stosowania

Pozajelitowe (dożylne lub domięśniowe) podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych jest wskazane u dzieci z gorączką, zatruciem, niemożnością podania terapii doustnej, a także w celu zapewnienia optymalnego stężenia środka przeciwdrobnoustrojowego we krwi, wyeliminowania ostrej infekcji, zapobiegania urosepsy i zmniejszenia prawdopodobieństwa uszkodzenia nerek. Przy podawaniu leków dożylnie dzieciom z zakażeniem dróg moczowych zaleca się pojedynczą dawkę ceftriaksonu dziennie, a przy podawaniu domięśniowym zgodnie z oficjalnymi zaleceniami. Po poprawie klinicznej (zwykle 24-48 godzin po rozpoczęciu leczenia) i przy braku wymiotów, dziecko może przejść na przyjmowanie leku doustnie (terapia stopniowana).

Wybór terapii przeciwdrobnoustrojowej

Pierwszy wybór terapii zakażenia układu moczowego jest zawsze empiryczny. Opiera się na znajomości dominujących u dzieci w tej grupie wiekowej uropatogenów, przewidywanej wrażliwości mikroflory na antybiotyki i stanie klinicznym dziecka. W zdecydowanej większości przypadków uzasadniony jest empiryczny wybór penicylin chronionych, cefalosporyn trzeciej generacji (np. cefiksym) lub aminoglikozydów. Według Allena UD i in. (1999) wrażliwość E. coli na aminoglikozydy może sięgać 98%. Lekami z wyboru są amoxiclav lub augmentin. Głównym problemem w wyborze terapii przeciwdrobnoustrojowej zakażenia układu moczowego jest rozwój oporności mikroflory moczowej. Oporność najczęściej rozwija się w przypadku anomalii układu moczowego, dlatego przy zmianie terapii przeciwbakteryjnej należy kierować się udowodnioną wrażliwością mikroflory moczowej na środek przeciwdrobnoustrojowy.

Środki przeciwdrobnoustrojowe zalecane w leczeniu zakażeń układu moczowego u dzieci

Przygotowanie	Wrażliwość mikroflory	Droga podania i dawkowanie
Amoksycylina	Pałeczka okrężnicy, Klebsiella	Doustnie: dzieci poniżej 2 lat - 20 mg/kg 3 razy dziennie; 2-5 lat - 125 mg 3 razy dziennie; 5-10 lat - 250 mg 3 razy dziennie; powyżej 10 lat - 250-500 mg 3 razy dziennie IM: 50 mg/kg na dobę w 2 dawkach
Augmentin (amoksyklaw)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Dożylnie: dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia 30 mg/kg na dawkę w odstępach 12 godzin; w wieku od 3 miesięcy do 12 lat - 30 mg/kg na dawkę co 6-8 godzin; powyżej 12 lat dawka jednorazowa 1,2 g co 6-8 godzin. Doustnie: dzieciom poniżej 9 miesięcy nie przepisuje się leku; dzieciom poniżej 12 lat podaje się lek w postaci syropu; dzieciom w wieku od 9 miesięcy do 2 lat - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) na dawkę; od 2 do 7 lat - 5 ml (0,156 g/5 ml) na dawkę; od 7 do 12 lat - 10 ml (0,156 g/5 ml) na dawkę; powyżej 12 lat - 0,375 g na dawkę (w postaci syropu lub tabletek)
Cefaleksyna	Pałeczka okrężnicy	Doustnie: dla dzieci o masie ciała do 40 kg - 25-50 mg/kg na dobę w 4 dawkach; powyżej 40 kg - 250-500 mg co 6-12 godzin
Cefotaksym	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m i I/v: 50-180 mg/kg na dobę
Ceftriakson	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Domięśniowo i dożylnie: noworodki do 2 tygodnia życia - 20-50 mg/kg na dobę jednorazowo; powyżej 2 tygodnia życia 50-100 mg/kg na dobę jednorazowo
Cefiksym	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Doustnie: dzieci od 6 miesięcy do 12 lat - 4 mg/kg co 12 godzin; dzieci powyżej 12 lat i o masie ciała powyżej 50 kg - 400 mg 1 raz na dobę lub 2 mg 2 razy na dobę
Cefaklor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Doustnie: 20 mg/kg na dobę w 3 dawkach. Podczas prowadzenia leczenia antynawrotowego: 5-10 mg/kg na dobę w 1-3 dawkach
Gentamycyna	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Domięśniowo i dożylnie: noworodki i wcześniaki - 2-5 mg/kg na dobę w 2 dawkach; dzieci do 2. roku życia - 2-5 mg/kg na dobę w 2 dawkach, dzieci powyżej 2. roku życia - 3-5 mg/kg na dobę w 2 dawkach (dopuszcza się jednorazowe dożylne podanie dobowej dawki gentamycyny)
Amikacyna	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m i I/v: pierwsza iniekcja - 10 mg/kg, kolejne - 7,5 mg/kg (odstęp między podaniami 12 godzin); dopuszczalne jest jednorazowe dożylne podanie dawki dobowej amikacyny
Netilmycyna	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Domięśniowo i dożylnie: wcześniaki i noworodki do 7. dnia życia - 6 mg/kg na dobę w 2 dawkach; noworodki powyżej 7. dnia życia, dzieci do 2. roku życia - 7,5-9 mg/kg na dobę w 2 dawkach; dzieci powyżej 2. roku życia - 6-7,5 mg/kg na dobę w 2 dawkach; dopuszczalne jest jednorazowe dożylne podanie dobowej dawki netylmycyny.
Kwas nalidyksowy	Pałeczka okrężnicy, Proteus, Klebsiella	Doustnie: 15-20 mg/kg na dobę, raz na noc (w celu zapobiegania nawrotom ZUM)
Trimetoprim	Pałeczka okrężnicy, Proteus, Klebsiella	Doustnie: 2-3 mg/kg na dobę, raz na noc (w celu zapobiegania nawrotom zakażeń układu moczowego)
Furagina	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Doustnie: 2-3 mg/kg na dobę, raz na noc (w celu zapobiegania nawrotom zakażeń układu moczowego); 6-8 mg/kg na dobę (dawka terapeutyczna)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej

Liczne badania wykazały, że czas trwania terapii przeciwbakteryjnej u dzieci z zakażeniem dróg moczowych nie powinien być krótszy niż 7 dni. Optymalny czas trwania terapii przeciwbakteryjnej w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi 10–14 dni.

Ocena skuteczności terapii antybakteryjnej

Poprawa kliniczna w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Przy odpowiednim leczeniu mocz staje się jałowy w ciągu 24-48 godzin. Zmniejszenie lub zanik leukocyturii w 2-3 dniu od rozpoczęcia leczenia.

Skuteczność i bezpieczeństwo niektórych leków przeciwbakteryjnych u dzieci z zakażeniem układu moczowego

Przygotowanie	Efektywność, %	Bezpieczeństwo (częstotliwość występowania skutków ubocznych i powikłań), %
Etymycyna (Zhao C. i in., 2000)	85,3	8.6
Netylmicyna (Zhao C. i in., 2000)	83,9	9.4
Sulbaktam (Li JT i in., 1997)	85	5
Cefotaksym (Li JT i in., 1997)	81	10
Norfloksacyna (Goettsch W. i in., 2000)	97,6	-
Trimetoprim (Goettsch W. i in., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoina (Goettsch W. i in., 2000)	94,8	-
Amoksycylina (Goettsch W. i in., 2000)	65.2	-

Brak remisji po 14. dniu leczenia jest możliwy u pacjentów z anomaliami w rozwoju dróg moczowych. Kwestię konieczności kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej należy rozstrzygnąć po ponownym badaniu dziecka, określeniu posiewu moczu i jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe oraz mikroskopii moczu. Wskazana jest konsultacja z pediatrą nefrologiem i urologiem.

Badania niezbędne w trakcie terapii antybakteryjnej.

• W 2.–3. dniu leczenia konieczne jest przeprowadzenie badania mikroskopowego moczu. Wskazaniem do ponownego określenia stopnia bakteriurii i wrażliwości mikroflory moczu na leki przeciwdrobnoustrojowe jest brak poprawy klinicznej w ciągu pierwszych 48 godzin terapii.
• Po zakończeniu terapii przeciwbakteryjnej należy wykonać badanie moczu i ogólne badanie krwi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapobieganie nawrotom zakażeń układu moczowego

Głównym wskazaniem do przepisania terapii antyrefleksyjnej są nieprawidłowości układu moczowo-płciowego, zaburzenia metaboliczne, które determinują rozwój nawrotów. Obecnie w leczeniu antyrefleksyjnym zakażeń układu moczowego zaleca się następujące leki.

• Furagin 2-3 mg/kg dziennie, raz na noc, przy braku bakteriurii.
• Ko-trimoksazol 2 mg trimetoprimu + 10 mg sulfametoksazolu na kg masy ciała na dobę, raz na noc.
• Kwas nalidyksowy 15-20 mg/kg dziennie, raz na noc.

Czas trwania terapii antynawrotowej wynosi co najmniej 3 miesiące.

W ramach kompleksowej terapii zaostrzeń i jako środek zapobiegawczy nawrotom wskazane jest przepisywanie leku ziołowego Canephron N. Lek ma kompleksowe działanie: przeciwzapalne, łagodnie moczopędne, przeciwdrobnoustrojowe, rozkurczowe, zwiększa skuteczność terapii przeciwbakteryjnej i zmniejsza liczbę nawracających zaostrzeń choroby. Stosuje się go przez długi czas: niemowlętom - 10 kropli 3 razy dziennie; przedszkolakom - 15 kropli 3 razy dziennie; dzieciom w wieku szkolnym - 25 kropli lub 1 drażetka 3 razy dziennie.

Obserwacja ambulatoryjna chorych na odmiedniczkowe zapalenie nerek prowadzona jest przez 5 lat. Szczepienie dzieci przeprowadza się w okresie remisji klinicznej i laboratoryjnej.