Jak leczyć jaskrę: podstawowe metody

Obecnie jest jasne, że patofizjologicznie jaskra jest postępującą utratą komórek zwojowych z powodu zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, co prowadzi do ubytków pola widzenia. Celem leczenia jaskry jest spowolnienie lub zatrzymanie utraty komórek zwojowych, aby zapobiec objawowej ślepocie, jednocześnie starając się uniknąć niepożądanych skutków ubocznych.

Mimo że wielu lekarzy uważa, iż w patogenezie jaskry uczestniczy wiele czynników, istnieje tylko jedna, wyraźnie sprawdzona metoda leczenia jaskry — obniżanie ciśnienia śródgałkowego.

Jak leczyć jaskrę?

Jaskrę pierwotnie uważano za chorobę chirurgiczną. Pierwszą operację typu filtracji (nie irydektomię) wykonał Louis de Wecker (1832-1906) w 1869 roku. Chociaż działanie miotyczne fizostygminy i pilokarpiny zostało zgłoszone na początku lat 60. XIX wieku, ich zastosowanie w leczeniu nastąpiło później. Adolf Weber (1829-1915) po raz pierwszy zastosował te leki w leczeniu jaskry w 1876 roku. Pierwsze badanie porównujące dwa dostępne sposoby leczenia jaskry, fizostygminę i irydektomię, zostało przeprowadzone w Wills Eye Hospital w 1895 roku przez Zentmayera i in. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Wyniki badań wykazały, że obie metody leczenia są równoważne, a wzrok pacjenta może być utrzymywany na tym samym poziomie przez 5-15 lat przy ciągłym leczeniu farmakologicznym.

Obecnie nie ma konsensusu co do sposobu rozpoczęcia leczenia. W Europie wielu lekarzy stosuje operację jako pierwszy krok terapii. Większość klinicystów w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) kontynuuje stosowanie leków na początku leczenia. W USA przeprowadzono dwa duże badania porównujące leki z trabekuloplastyką laserową (Glaucoma Laser Trial - GLT) i porównujące leki z trabekulektomią (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Po 2 latach pacjenci w GLT, którzy przeszli trabekuloplastykę laserową argonową, mieli średnio o 1-2 mm Hg niższe ciśnienie śródgałkowe w porównaniu z pacjentami, których leczenie rozpoczęto od tymololu. Nie stwierdzono różnic w ostrości wzroku ani polu widzenia. Po 7 latach ciśnienie śródgałkowe u pacjentów leczonych laserem argonowym zmniejszyło się bardziej (1,2 mmHg), a także mieli większą czułość pola widzenia (0,6 dB). Wyniki te prawdopodobnie wskazują, że leczenie laserem argonowym jest co najmniej tak samo skuteczne w leczeniu jaskry, jak terapia lekowa.

Wstępne wyniki badania CIGTS (po 5 latach) nie wykazały różnic w polach widzenia, chociaż ciśnienie śródgałkowe było niższe w grupie chirurgicznej. Ostrość widzenia i objawy oczne były poważniejsze w grupie chirurgicznej. Obecnie wyniki badania CIGTS nie potwierdzają jeszcze zmiany obecnego paradygmatu farmakoterapii jako początkowego kroku w terapii jaskry. Potrzebne są dane długoterminowe, aby przedstawić jaśniejsze zalecenia w przypadku chorób przewlekłych, takich jak jaskra.

Leczenie jaskry przebiega w kilku kierunkach:

1. leczenie hipotensyjne - normalizacja ciśnienia śródgałkowego;
2. poprawa ukrwienia nerwu wzrokowego i błon wewnętrznych oka – stabilizacja funkcji wzrokowych;
3. normalizacja procesów metabolicznych w tkankach oka w celu zatrzymania dystrofii błonowej. Obejmuje to również zdrowe warunki pracy i odpoczynku, zdrową dietę.
4. Leczenie operacyjne jaskry.

Metody leczenia hipotensyjnego jaskry - leki zwężające źrenicę, cholinomimetyki, leki antycholinergiczne - blokują czynniki rozkładające acetylocholinę.

Cholinomimetyki działają jak acetylocholina: zwężają źrenicę, łagodzą skurcze mięśnia rzęskowego, rozszerzają naczynia przedniej części oka i zwiększają ich przepuszczalność. Kąt przedniej komory, kanał Schlemma zostają odblokowane, jego światło się zwiększa, podobnie jak światło szczeliny beleczkowej. Poprawia to odpływ płynu wewnątrzgałkowego, zmniejsza produkcję płynu wewnątrzgałkowego i obniża ciśnienie śródgałkowe.

Wiodącym lekiem jest pilokarpina - alkaloid 1%, 2%, 3%, rzadziej 4% i 6%. Zwężenie źrenicy następuje w ciągu 15 minut, czas działania do 6 godzin.

Może być 1% maść pilokarpinowa; 0,5% lub 1% roztwór pilokarpiny na metylocelulozie i 5-10% na alkoholu poliwinylowym; filmy do oczu z pilokarpiną (dawka początkowa - 1 kropla). Działania niepożądane - ból głowy (na początku leczenia), skurcz akomodacji, zapalenie spojówek mieszkowych, kontaktowe zapalenie skóry,

Karbachol jest roztworem 0,75%, gorzej tolerowanym przez pacjentów, stosowanym w przypadkach oporności na pilokarpinę.

Benzamon 3-10%, działanie takie samo jak pilokarpina.

Aceklidyna 3-5% w roztworze i maściach.

1. Leki antycholinergiczne - zwężające źrenicę, działają na unerwienie przywspółczulne intensywniej i dłużej. Należą do nich eseryna, proseryna, fosfakol, armie, tosmilen, nibufin.

Ezeryna jest alkaloidem pochodzenia roślinnego, roztwór 0,25%, słabo tolerowany, gdyż podrażnia spojówki.

Proserin jest lekiem syntetycznym, roztwór 0,5%, słabe działanie mistyczne.

Fosfacol jest syntetycznym lekiem o silnym działaniu antycholinergicznym, czas trwania zwężenia źrenic wynosi do 24 godzin, stosuje się roztwór 0,2% 1-2 razy dziennie w kroplach.

Armin - roztwór 1:10 000, 1:20 000 - bardzo silne działanie.

Fosarbina (pirofos) - roztwór olejowy 1:10 000.

Nibufin (tarin) - 10-15 razy mniej toksyczny niż armii i fosfakol; roztwór wodny 1:3000.

Tosmilen – 0,1%, 0,25%, 1% – działa wtedy, gdy wszystkie inne leki zwężające źrenicę są nieskuteczne.

Skutki uboczne leków zwężających źrenicę:

1. uporczywy skurcz zwieracza źrenicy i skurcz mięśni rzęskowych, spadek procesów oksydacyjnych we wszystkich tkankach oka, szczególnie w soczewce; procesy zwyrodnieniowe w zwieraczu powodują, że źrenica się nie rozszerza; zrosty tylne powodują przywieranie źrenicy do przedniej torebki soczewki, a to wywołuje miotyczne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego; przedłużające się zwężenie źrenicy prowadzi do niedotlenienia siatkówki i procesów dystroficznych w siatkówce;
2. pod wpływem leków zwężających źrenicę obwódka źrenicy ulega osłabieniu, w wyniku czego soczewka przesuwa się do przodu, głębokość komory przedniej zmniejsza się, a płyn śródgałkowy nie może przedostać się przez źrenicę, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego w komorze tylnej; długotrwałe stosowanie leków zwężających źrenicę (zwłaszcza leków antycholinergicznych) może wywołać blokadę kąta przedniej komory i prowadzić do jaskry tylnego kąta;
3. działanie kataraktogenne leków zwężających źrenicę;
4. inhibitory cholinergiczne zakłócają transport jonów, witaminy C;
5. ogólne działania niepożądane (wymioty, nudności, biegunka, bradykardia, rozwój ostrego brzucha).

Aby zmniejszyć skutki uboczne miotyków, należy je łączyć z mydriatykami - adrenergicznymi substancjami sympatykotropowymi, beta-blokerami normalizującymi ciśnienie krwi (klopelina, gemiton, leofryna), beta-blokerami (tymololem). Ich działanie hipotensyjne nie zostało wystarczająco zbadane. Zwiększają odpływ i czasowo zmniejszają produkcję płynu śródgałkowego.

Adrenalina 1-2% z pilokarpiną powoduje efekt sumujący i nasilenie działania pilokarpiny.

Stosuje się adrenokarpinę - 0,1 g pilokarpiny rozpuszcza się w 10 ml 0,1% adrenaliny.

Efedryna, mezaton i kortyzyna mają słabsze działanie hipotensyjne.

Fetanol 3% jest bardzo stabilny, dobrze tolerowany. Klonidyna (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Możliwe są suchość w ustach, senność, osłabienie, zaparcia. Leki te obniżają ciśnienie krwi i nie są stosowane w przypadku niedociśnienia tętniczego.

Isoglaucon to niemiecki lek, którego skutki uboczne stopniowo ustępują po kilku dniach stosowania.

Beta-blokery - euspiron, prodrin (novodrin) - nie rozszerzają źrenic.

Tymolol (oktimol, timontic) 0,25%, 0,5% obniża podwyższone i prawidłowe ciśnienie śródgałkowe, działa w ciągu 20 minut i utrzymuje się przez 24 godziny, nie powoduje depresji mięśnia sercowego.

Przy zmianie z pilokarpiny na tymolol konieczne jest określenie niewystarczającej reakcji oka. Przy długotrwałym stosowaniu tymololu może wystąpić uzależnienie.

Wskazania: długotrwałe obniżanie ciśnienia śródgałkowego u chorych na przewlekłą jaskrę otwartego kąta, jaskrę wtórną.

Profilaktycznie stosuje się 2% roztwór raz w tygodniu, bez łączenia z innymi lekami zwężającymi źrenicę - 2 razy dziennie. Mogą wystąpić działania niepożądane: zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, reakcja alergiczna. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe są bradykardia, niedociśnienie, omdlenia, skurcz oskrzeli. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania z lekami zwężającymi źrenicę w czasie ciąży,

Ornid (podobnie jak ADH) obniża ciśnienie śródgałkowe na kilka godzin.

Podczas stosowania leków adrenergicznych może wystąpić odkładanie się pigmentu wzdłuż krawędzi powiek, obrzęk plamki, ogólne zatrucie, tachykardia, dodatkowe skurcze, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia mózgowe. Podczas stosowania konieczne jest zaciskanie punktu łzowego.

2. Inhibitory karbodinghydrazy. Gdy karbodinghydraza jest zablokowana, produkcja płynu śródgałkowego spada, sole sodu i potasu są wydalane z moczem, dlatego konieczne jest uzupełnienie niedoboru potasu. Inhibitory karbodinghydrazy należy stosować przez 3-5 dni, raz w tygodniu - Diamox, Diacarb, Lasix.

Wskazania: ostry atak jaskry tylnego kąta.

W okresie przygotowania do leczenia operacyjnego przepisuje się następujące leki.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 razy dziennie, działa przez 3-5 godzin; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 razy dziennie; hypothiazide - 25-100 mg.

Działania niepożądane: parestezje w kończynach, przejściowa krótkowzroczność, kolka cewkowa, nudności, wymioty. Nie przepisywany na kamicę moczową.

3. Leki osmotyczne:

• mocznik - 30% roztwór dożylnie, 1-1,5 g na 1 kg masy ciała pacjenta lub doustnie z syropem cukrowym. Źle tolerowany, możliwe nudności i wymioty;
• Mannitol - 6-atomowy alkohol, 20% roztwór dożylnie, 2-2,5 g na 1 kg masy ciała pacjenta. Obniża ciśnienie śródgałkowe na 2-4 godziny. Mniej toksyczny, lepiej tolerowany;
• gliceryna (glicerol - wodny roztwór do stosowania doustnego; z kwasem askorbinowym 1:1,1-1,5 g/kg mc., obniża ciśnienie śródgałkowe po 30 minutach, działa przez 5-8 godzin, mniej toksyczna.

Stosuje się aminazynę + difenhydraminę + pipolfen + promedol - mistyczną mieszankę.

W przypadku bólu konieczne są środki odwracające uwagę: gorące kąpiele stóp, środki przeczyszczające z solą fizjologiczną, pijawki na skronie.

Leki zwężające źrenicę normalizują ciśnienie śródgałkowe w 40% przypadków, leki mydriatyczne – w 60%. Ich łączone stosowanie w jaskrze z otwartym kątem daje dobry efekt.

Opracowanie schematu leczenia na podstawie codziennej tonometrii:

• odstawienie wszystkich leków;
• pilokarpina 2-3 razy dziennie.

Przeprowadza się test adrenaliny. Jeśli wynik jest ujemny, przepisuje się adrenopilokarpinę (0,1 mg proszku pilokarpiny na 10 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny).

Pacjenci z jaskrą z otwartym kątem powinni być badani w szpitalu raz w roku w celu sprawdzenia kompensacji i stabilizacji funkcji wzrokowej.

Leczenie ostrego ataku jaskry tylnego kąta

1. 1% roztwór pilokarpiny przez 1 godzinę co 15 minut;
2. Diacarb, Lasix (można podawać dożylnie);
3. gorące kąpiele stóp, plastry musztardowe;
4. środek przeczyszczający na bazie soli fizjologicznej i gliceryna.

Jeżeli ostry atak jaskry nie ustąpi w ciągu 24 godzin, konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna.

Ogólne czynności zwiększające procesy metaboliczne

1. terapia rozszerzająca naczynia krwionośne, uzgodniona z terapeutą (nie przepisywana w przypadku niedociśnienia);
2. terapia przeciwmiażdżycowa (miskleron itp.);
3. witaminy (naturalne) wszystkich grup;
4. Kursy ATP;
5. Witaminy z grupy B (przeciwwskazane przy nadciśnieniu);
6. leczenie uzdrowiskowe - „Piket” w Kisłowodzku, „Ust-Kachka” w regionie Perm;
7. reżim pracy i odpoczynku (wszystko jest możliwe, ale z umiarem);
8. dieta mleczna i roślinna;
9. ograniczenia pracy w pozycji pochylonej, pracy na nocnych zmianach i w halach o wysokiej temperaturze;
10. z wyłączeniem palenia tytoniu i spożywania alkoholu;
11. Telewizję można oglądać w oświetlonym pomieszczeniu nie dłużej niż 2 godziny.