Jaskra: operacje

Współczesne operacje stosowane w jaskrze obejmują:

1. poprawa wypływu płynu wewnątrzgałkowego;
2. zmniejszenie wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego.

Jeśli produkcja płynu wewnątrzgałkowego zmniejsza się, unerwienie jest zaburzone, rozwija się dystrofia rogówki itp. Na oku widzącym operacje na ciele rzęskowym są niepożądane.

Aby zwiększyć płyn wewnątrzgałkowy, wykonuje się zabiegi chirurgiczne w miejscu retencji płynu wewnątrzgałkowego.

Inną koncepcją jest stworzenie nowych ścieżek odpływu:

1. zespolenia wokół kąta przedniej komory i żyły portyku;
2. miocleisis - część wewnętrznego odbytnicy z wiązką naczyniową jest przeszczepiana do kąta komory przedniej;
3. część nadtwardówki wraz z naczyniami zanurzonymi w kącie komory przedniej;
4. włóż różne rury (drenaż), utwórz zawory.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

1. O ile to możliwe, obniż ciśnienie wewnątrzgałkowe i obniż wysokie ciśnienie krwi. 2-3 tygodnie anulują leki przeciwcholinergiczne, ponieważ zwiększają krwawienie.
2. 30 minut przed operacją przepisano difenhydrę z promedolem i gliceryną.
3. Pożądane jest znieczulenie ogólne (i połączone).
4. Znieczulenie racjonalne - pozagałkowe, aminesja (w tym mięśnie motoryczne).
5. Powolne otwieranie przedniej kamery:
   • steroidowa terapia przeciwzapalna; operacja;
   • profilaktyka zakażeń (antybiotyki o szerokim spektrum działania dla spojówek).

[8]

Rodzaje operacji jaskry

1. Retencja kątowa - względna i absolutna; diagnostyka różnicowa - test Forbesa. W przypadku bloku funkcjonalnego, irydektomii, w miażdżycy narządów, ekstrakcji irydocyklicznej.
2. Przeszczepy twardówki są wycinane o 2/3, a następnie wprowadzane w kąt komory przedniej, tworząc w ten sposób dodatkowy drenaż.
3. Blokada przedgałkowa - goniotomia,
4. Retencja beleczkowa - trabekulotomia, zniszczenie wewnętrznej ściany kanału Schlemma.
5. Retencja wewnątrz twardówkowa - sinusotomia; sinusstrabektomia - wycięty płat twardówki, kropla Schlemma, beleczka. Skuteczność tej operacji - 95%, długoterminowe wyniki - 85-87%, jeśli jest wykonywana w początkowych i zaawansowanych stadiach jaskry.

Operacje mające na celu zmniejszenie produkcji mięśni rzęskowych:

1. cykloanemizacja (przeprowadzana jest diatermocementacja tętnic rzęskowych, co prowadzi do zaniku części ciała rzęskowego i zmniejszenia wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego);
2. możliwe jest oddziaływanie na ciało rzęskowe przez twardówkę z zimnem (kriopeksja) lub wzrostem temperatury, laser (koagulacja ciała rzęskowego).

Mikrochirurgia laserowa (operacja) jaskry

Laserowa mikrochirurgia jaskry ma na celu przede wszystkim eliminację bloków wewnątrzgałkowych na drodze ruchu wewnętrznej wilgoci z tylnej komory oka do żył nadtwardówkowych. W tym celu stosuje się lasery różnych typów, ale najczęściej stosowane są lasery argonowe o długości fali 488 i 514 nm, lasery impulsowe neodymowe YAG o długości fali 1060 nm i lasery półprzewodnikowe (diody) o długości fali 810 nm.

Laserowa gonioplastyka - podstawna część rogówki koaguluje, co prowadzi do wydłużenia kąta komory przedniej, źrenicy, wciągnięcia beleczki i otwarcia kanału Schlemma. Stosuje się 20-30 koagulantów. Ta operacja jest skuteczna w jaskrze z zamkniętym kątem przesączania z blokiem funkcjonalnym.

Laserowa irydektomia jest tworzeniem małego otworu w obwodowej części tęczówki. Operacja jest pokazana z funkcjonalnym lub organicznym blokiem źrenicy. Prowadzi to do wyrównania ciśnienia w przedniej i przedniej komorze oka oraz w otworze komory przedniej. Z prewencyjnym celem operacji.

Laserowa trabekuloplastyka polega na nałożeniu kilku kauteryzacji na wewnętrzną powierzchnię przepony beleczkowatej, dzięki czemu poprawia się jej przepuszczalność dla wilgoci wewnątrzgałkowej i zmniejsza się ryzyko blokady kanału Schlemma. Stosuje się go w pierwotnej jaskrze z otwartym kątem przesączania, której nie można skompensować lekami.

Za pomocą laserów można wykonywać inne operacje (przetoki i cyklodestruktywne), a także operacje mające na celu skorygowanie operacji mikrochirurgicznych „nożowych”.

[9]

Argonlaser-Trabekuloplastik

Polega ona na zastosowaniu koagulatów laserowych punktowych do strefy beleczkowania, co zwiększa odpływ cieczy wodnistej i zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe,

• Technika

Wiązka laserowa skierowana jest do strefy przejściowej pigmentowanych i nie pigmentowanych obszarów beleczek, obserwując ścisłe ogniskowanie. Obecność niewyraźnego konturu plamki światła wskazuje na niewystarczająco prostopadły odbiór czujnika,

Stosuje się koagulaty laserowe o wielkości 50 mikronów przy czasie ekspozycji 0,1 s i mocy 700 mW. Reakcja jest uważana za idealną, jeśli wystąpi blanszowanie punktowe lub pęcherzyk powietrza zostanie uwolniony w czasie ekspozycji. Gdy pojawi się duży bąbelek, efekt jest nadmierny.

W przypadku niewystarczającej odpowiedzi moc wzrasta o 200 mW. Przy hiperpigmentacji wystarcza 400 mW, przy nie pigmentowanym CPC, moc można zwiększyć do 1200 mW (średnio 900 mW).

25 koagulatów nakłada się w regularnych odstępach w strefie obrazowania od jednej krawędzi lustra do drugiej.

Goniolinsu obraca się zgodnie z ruchem wskazówek zegara o 90 i kontynuuje efekt laserowy. Liczba koagulatów: od 25 do 50 na obwodzie 180. Ważna jest stała kontrola wizualna sąsiednich sektorów. Dobra umiejętność pozwala wykonać laserową trabekuloplastykę z ciągłym obrotem goniolinzy, kontrolując wiązkę światła przez centralne lustro.

Niektórzy okuliści początkowo preferują koagulację ponad 180 °, a później, przy braku wystarczającego efektu, pozostałe 180 °. Inne oferują koagulację kołową z zastosowaniem do 100 koagulatów.

Po zabiegu wkrapla się 1% lubopidynę lub 0,2% brimonidynę.

Fluorometolon stosuje się 4 razy dziennie przez tydzień. Wcześniej opracowany schemat hipotensyjny nie jest anulowany.

• Obserwacja

Wynik jest oceniany po 4-6 miesiącach. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest znacznie zmniejszone, schemat obniżania ciśnienia tętniczego jest zmniejszony, chociaż całkowite odstawienie leku jest rzadkie. Głównym celem trabekuloplastyki argonlaser jest uzyskanie kontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego i, jeśli to możliwe, zmniejszenie trybu wkraplania. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje wysokie, a interwencja laserowa jest wykonywana tylko na 180 CPC, konieczne jest kontynuowanie leczenia dla pozostałych 180. Zwykle powtarzana trabekuloplastyka laserowa wokół całego obwodu CPC przy braku efektu rzadko kończy się sukcesem, a następnie dyskutowana jest kwestia chirurgii filtracyjnej.

• Komplikacje

1. Goniosinechia może wystąpić, jeśli obszar odkładania się koagulatu jest przesunięty w tył lub poziom mocy jest zbyt wysoki. W większości przypadków nie zmniejsza to skuteczności trabekuloplastyki laserowej.
2. Mikrokrwotoki są możliwe, jeśli naczynia korzenia tęczówki lub ciała rzęskowego są uszkodzone. Kiedy goniolioza jest nałożona na gałkę oczną, takie krwawienie zatrzymuje się łatwo.
3. Ostre nadciśnienie oczne jest możliwe przy braku wcześniejszej instalacji aproklidyny lub brimoniliny.
4. Umiarkowane zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej zostaje zatrzymane niezależnie i nie ma wpływu na wynik interwencji.
5. Brak efektu sugeruje interwencję filtracyjną, ale ryzyko rozwoju kapsułkowanych worków filtracyjnych po uprzednio wykonanej trabekuloplastyce laserowej jest 3 razy wyższe.

• Wyniki

W początkowej fazie POAG efekt osiąga się w 7 ^ -85% przypadków. Średnie obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi około 30%, a przy początkowo wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym efekt jest bardziej wyraźny. W 50% przypadków wynik utrzymuje się do 5 lat i około 53% - do 10 lat. Brak efektu trabekuloplastyki laserowej staje się oczywisty już w pierwszym roku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest znormalizowane w tym okresie, prawdopodobieństwo normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego po 5 latach wynosi 65%, a po 10 latach - około 40%. Jeśli trabekuloplastyka laserowa jest wykonywana jako podstawowy etap leczenia POAG, w 50% przypadków konieczne jest dodatkowe leczenie przeciwnadciśnieniowe w ciągu 2 lat. Kolejna laserowa trabekuloplastyka jest skuteczna w 30% przypadków po 1 roku i tylko w 15% - 2 lata po pierwszej interwencji. Efekt trabekuloplastyki laserowej jest gorszy u osób poniżej 50 roku życia, nie różni się u Europejczyków i ludzi rasy Negroid, ale u tych ostatnich jest mniej odporny.

Przy jaskrze normotensyjnej dobry wynik jest możliwy w 50-70% przypadków, ale bezwzględny spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego jest znacznie mniejszy niż w przypadku POAG.

W jaskrze pigmentowej trabekuloplastyka laserowa jest również skuteczna, ale jej wynik jest gorszy u starszych pacjentów.

W jaskrze pseudo-wykolejenia odnotowano wysoką skuteczność natychmiast po interwencji, ale później odnotowano szybki spadek, w porównaniu z POAG, z późniejszym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Jego wyniki są podobne do trabekuloplastyki laserowej z mniej szkodliwym działaniem na barierę krwiotwórczą. Główne różnice między tymi metodami to:

• Wyższa moc lasera (800-1200 mW).
• Poparzenie postkoagulacyjne jest mniej wyraźne, blanszowanie obserwuje się w tej strefie, pęcherzyk kawitacyjny nie powstaje.
• Rozmiar plamki światła wynosi 100 mikronów, a dzięki specjalnej soczewce kontaktowej można ją zmniejszyć do 70 mikronów.
• Czas trwania impulsu wynosi 0,1-0,2 sekundy.

[15], [16], [17], [18]

Iridotomia laserowa NdrYAG

Wskazania:

• Pierwotna jaskra z zamkniętym kątem przesączania: ostry atak, przerywany i przewlekły przebieg.
• Ostra jaskra na podwójnym oku.
• Wąski kąt „częściowo zamknięty”.
• Wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania z blokiem źrenicy.
• POAG z wąskim kątem i połączonym mechanizmem rozwoju jaskry.

Technika:

1. Brimondip jest zakrapiany 0,2% w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.
2. Pilokarpina jest instalowana w celu osiągnięcia maksymalnej zwężenia źrenicy, chociaż po ciężkim ataku jaskry zwykle nie jest to możliwe.
3. Przeprowadź lokalne znieczulenie instalacji.
4. Zastosuj specjalne soczewki Abrahama typu soczewki kontaktowe.
5. Wybiera się obszar tęczówki, najlepiej w górnym segmencie, tak aby ta strefa była przykryta powieką, aby zapobiec podwójnemu widzialnemu. Iridotomię należy wykonywać tak obwodowo, jak to możliwe, aby zapobiec uszkodzeniu soczewki, chociaż nie zawsze jest to możliwe ze względu na obecność arcus senilis. Strefa krypt do irydotomii jest wygodna, ale to zalecenie nie jest obowiązkowe.

[19]

Soczewka laserowa Abrahama do irydektomii

1. Wiązka światła jest obracana tak, że nie jest prostopadła, lecz skierowana w stronę obrzeża siatkówki, aby zapobiec przypadkowemu poparzeniu plamki żółtej.
2. Koagulacje laserowe różnią się w zależności od lasera. Większość laserów ma moc 4-8 mJ. W przypadku cienkiej niebieskiej tęczówki wymagana jest moc 1–4 mJ przy jednej koagulacji, po 2-3 koagulacjach uzyskuje się efekt „wybuchu”. W przypadku grubej, aksamitnej, brązowej tęczówki wymagany jest wyższy poziom energii lub więcej koagulatów, ale istnieje większe ryzyko uszkodzenia śródgałkowego.

Zwykle skuteczne konwencjonalne stosowanie 3 koagulatów o pojemności 3-6 mJ.

1. Ekspozycja laserowa jest wykonywana po precyzyjnym ustawieniu ostrości wiązki. Udana procedura charakteryzuje się uwalnianiem pigmentu. Średnio, aby osiągnąć pożądany efekt, wykonuje się do 7 koagulacji (ryc. 9.145), chociaż w praktyce można je zredukować do 1-2.
2. Po interwencji wkrapla się 1% apoklonidynę lub 0,2% brimonidynę.

Miejscowe stosowanie sterydów według schematu: co 10 minut przez 30 minut, następnie co godzinę na dzień leczenia i 4 razy dziennie przez 1 tydzień.

Możliwe problemy techniczne:

Przy nieskutecznym pierwszym naświetleniu, stosowanie impulsów jest kontynuowane, odchodząc od tego obszaru, przesuwając bardziej poprzecznie i zwiększając moc. Możliwość dalszej koagulacji w poprzedniej strefie zależy od stopnia uwolnienia pigmentu i krwotoku spowodowanego przez poprzedni puls. Przy gęstej brązowej tęczówce niekompletna irydotomia charakteryzuje się pojawieniem się chmury rozproszonego pigmentu, co utrudnia wizualizację i skupienie się na tym obszarze. Dalsze manipulacje przez chmurę pigmentu często zwiększają ilość pigmentu i krwotoku, nie pozwalając na osiągnięcie pożądanego rezultatu. W tej sytuacji, po osiadaniu pigmentu, impulsy są nakładane na ten sam obszar, zwiększając energię uderzenia lub oddziałując na strefę sąsiednią. Przy niewystarczającym efekcie możliwa jest kombinacja z laserem argonowym.

Zbyt mały otwór irydowy. W tym przypadku czasami łatwiej i bardziej celowo jest wykonać dodatkową irydotomię w innym obszarze niż próbować powiększyć pierwszy otwór. Idealna średnica to 150-200 mikronów.

Powikłania:

• Mikro-krwotoki występują w około 50% przypadków. Zwykle są drobne, a krwawienie ustaje po kilku sekundach. Czasami, aby przyspieszyć hemostazę, wystarczy niewielka kompresja soczewki kontaktowej na rogówce.
• Irit wynikające z ekspozycji na laser, zwykle wyrażane umiarkowanie. Przy bardziej nasilonym zapaleniu związanym z nadmiernym działaniem energii lasera i nieodpowiednią terapią steroidami, może tworzyć się zrost tylny.
• Spalanie rogówki, jeśli nie używasz soczewek kontaktowych lub głębokość komory przedniej jest płytka.
• Fotofobia i podwójne widzenie, jeśli otwór irydotomii nie znajduje się pod górną powieką.

[20], [21], [22], [23]

Cyklokoagulacja z diodozorem

W wyniku koagulacji wydzielającego się nabłonka rzęskowego ciśnienie wewnątrzgałkowe zmniejsza się, co prowadzi do zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej. Ta konserwatywna interwencja jest stosowana w jaskrze terminalnej, której towarzyszy zespół bólowy i zwykle wiąże się z organiczną blokadą kąta synechalnego.

Technika:

• wykonuje się znieczulenie obwodowe lub subtenone;
• stosować impulsy laserowe o czasie ekspozycji 1,5 s i mocy 1500-2000 mW;
• moc jest regulowana, aż pojawi się dźwięk klaskania, a następnie zmniejszy się poniżej tego poziomu;
• około 30 koagulatów stosuje się w obszarze 1,4 mm za rąbkiem przez ponad 270;
• przepisać aktywną terapię steroidową w okresie pooperacyjnym: co godzinę w dniu zabiegu, a następnie 4 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Komplikacje. Najczęstsze: umiarkowany ból i objawy zapalenia przedniego odcinka. Bardziej poważne (rzadkie): przedłużone niedociśnienie, ścieńczenie twardówki, zwyrodnienie rogówki, odwarstwienie siatkówki i ciało rzęskowe. Ponieważ celem procedury jest złagodzenie bólu, możliwe komplikacje nie są porównywalne z powikłaniami po konwencjonalnych interwencjach filtrujących.

Wyniki zależą od rodzaju jaskry. Czasami konieczne jest powtórzenie tej procedury. Nawet gdy można osiągnąć ulgę w bólu, najczęściej nie wiąże się to z kompensacją ciśnienia wewnątrzgałkowego.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektomia

Ta operacja jest stosowana w celu zmniejszenia ciśnienia śródgałkowego poprzez utworzenie przetoki do wypływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podtenonu. Przetoka pokrywa powierzchowne płaty twardówki.

1. Uczeń należy zawęzić.
2. Płat spojówkowy i leżąca poniżej kapsułka czopowa są oddzielone podstawą od rąbka lub górnego łuku.
3. Uwolnij przestrzeń nadtwardówkową. Obszar proponowanego powierzchownego płata twardówki jest ograniczony przez koagulację.
4. Wytnij twardówkę za pomocą znaków koagulacji na 2/3 jej grubości, tworząc łóżko, które jest pokryte płatem twardówki o kształcie trójkątnym lub prostokątnym o wymiarach 3x4 mm.
5. Płat powierzchniowy odrywa się do strefy przezroczystej rogówki.
6. Paracentezę wykonuje się w górnym segmencie czasowym.
7. Komora przednia otwarta na całej szerokości płata twardówki.
8. Blok głębokich warstw twardówki (1,5 x 2 mm) jest wycinany ostrzem, nożyczkami Vannas lub specjalnym narzędziem do dziurkowania. Wykonaj obwodową irydektomię w celu zapobiegania blokowi wewnętrznego ujścia twardówki przez korzeń tęczówki.
9. Płat twardówkowy jest luźno przymocowany szwami w rogach łóżka twardówki dystalnie do rogówki.
10. Szwy można regulować, aby w razie potrzeby zmniejszyć nadmierną filtrację i zapobiec tworzeniu się płytkiej komory przedniej.
11. Komora przednia jest przywracana przez paracentezę zrównoważonym roztworem, sprawdzającym działanie wytworzonej przetoki i wykrywającym obszary wycieku pod płatem twardówki.
12. Nacięcie spojówki zszywane. Nawadnianie przez paracentezę powtarza się, aby sprawdzić działanie półki filtracyjnej i wykluczyć filtrację zewnętrzną.
13. Przeprowadzić wkraplanie 1% roztworu atropiny.
14. Podskórne wstrzyknięcie steroidu i antybiotyku wykonuje się w dolnej spojówce.

Połączenie wyrazu beleczkowego i mimiki twarzy

Trabekulektomię i fakoemulsyfikację można wykonać za pomocą tych samych podejść spojówkowych i twardówki.

Wycięcie nożycowe głębokich bloków Vannas

1. Uformuj płat spojówkowy.
2. Płat twardówkowy wycięty z podstawy 3,5 x 4 mm do kończyny.
3. Wpisz końcówkę „fako” w komorze przedniej o szerokości 2,8–3,2 mm.
4. Fakoemulsyfikacja przeprowadzona metodą tradycyjną.
5. Wszczepiona jest miękka soczewka wewnątrzgałkowa. Przy sztywnej soczewce IOL wielkość płata spojówki i twardówki określana jest na początku operacji.
6. Wycięte głębokie warstwy twardówki.
7. Wykonaj irydektomię obwodową.
8. Naprawić płat twardówki.
9. Kapsułka czopu szwów i spojówka.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Zachowanie pacjenta po operacji jaskry

Nowoczesne metody operacji przeciwjaskrowych znacznie zmniejszają ryzyko powikłań pooperacyjnych, więc pacjent może powrócić do normalnego trybu życia kilka dni po operacji. W zależności od ostrości wzroku pacjent może nie być w stanie prowadzić pojazdu przez pewien czas.

Zabranie prysznica i umycie głowy (bez przechylania) jest dozwolone trzeciego dnia po operacji.

Kwestia powrotu do pracy jest podejmowana indywidualnie, w zależności od skuteczności operacji i zawodu pacjenta. Ciężka praca fizyczna jest zabroniona.

W wielu rodzajach pracy, na przykład w pracy biurowej, możliwe jest wznowienie tego wznowienia wkrótce, jeśli nieoperowane oko ma wystarczające funkcje wzrokowe. Należy zachować ostrożność, gdy sytuacje wymagają widzenia stereoskopowego.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Powikłania po operacji jaskry

• odwarstwienie rzęsakowate, ponieważ transudaty gromadzą się w przestrzeni nadskórnej;
• płytka przednia kamera;
• niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe;
• słabe widzenie;
• z niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym - „szok ciała rzęskowego”.

Leczenie powikłań

1. hospitalizacja, zastrzyki kofeiny, steroidy, środki rozszerzające źrenice, bandaże uciskowe na obszarze filtracji;
2. leczenie chirurgiczne - trepanacja tylna twardówki w rzucie płaskiej części ciała rzęskowego;
3. według Fedorowa - konieczne jest stworzenie nowych sposobów wypływu płynu;
4. CAAP - rekonstrukcja skleroangalna jest wykonywana przez 6 godzin, dwie klapy są oddzielone w rąbku - episcleres (gdzie jest wiele naczyń) i głęboka klapa, następnie są zamieniane (powierzchowne sploty naczyniowe są doprowadzane do wilgotności komory przedniej);
5. sklerektomia wewnętrzna (SHE według Fedorova) - resekcja zmian twardówki wewnętrznej i ich wycięcie.

[43], [44], [45]

Okres pooperacyjny po operacji jaskry

1. zwolnienie lekarskie na co najmniej 2 miesiące;
2. „Gimnastyka uczniów”;
3. leczenie pooperacyjnego zapalenia tęczówki;
4. z tylną synechią i hiphema - terapia wchłanialna;
5. w przypadku hiperfiltracji - bandaż uciskowy z wałkiem przez 2-3 godziny dziennie;
6. w przypadku niewystarczającej filtracji - masaż;
7. po zabiegu - lokalne instalacje antybiotykowe, w pierwszych tygodniach - leki przeciwzapalne w dawkach odpowiadających stopniowi reakcji zapalnej. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są częściej stosowane;
8. jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje wysokie przez kilka tygodni po operacji lub utrzymuje się na normalnym poziomie z powodu jednoczesnego leczenia hipotensyjnego, potrzeba usunięcia szwów w tunelu rogówkowym;
9. przy długotrwałym obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, widzenie może być poważnie zaburzone, ale przy normalizacji ciśnienia w prawie wszystkich przypadkach jest całkowicie przywrócone.