Rany perforacyjne rogówki

Nieskomplikowana rana penetrująca rogówki nie jest połączona z urazem tkanek pod nią leżących. Jeśli rana jest mała, a jej brzegi są dobrze dostosowane, komora przednia jest zachowana, a tęczówka nie styka się z raną. Zdarza się jednak, że w obecności komory przedniej wycieka wilgoć. Jako minimalną interwencję stosuje się klej biologiczny lub y-globulinę, a następnie miękką soczewkę kontaktową hydrożelową lub wprowadza się niewielką ilość krwi autologicznej do komory przedniej, nie ma potrzeby wprowadzania kaniuli do komory przedniej, ponieważ przetoka już tam jest. Po wprowadzeniu krwi pacjent kładzie się twarzą do dołu na 2 godziny, aby utworzyć krwotok w okolicy urazu rogówki. Jeśli te zabiegi uszczelniania rany przetokowej, zwłaszcza jeśli znajduje się ona na obwodzie, są nieskuteczne, wykonuje się powłokę spojówkową według Kunta.

Po znieczuleniu nadoczołowym i podspojówkowym, w którym nowokaina jest wstrzykiwana płytko - pod warstwę nabłonka spojówki, wycina się płat fartucha, rozdzielając spojówkę wzdłuż rąbka i powierzchownie oddzielając ją w pożądanym sektorze ostrymi nożyczkami. Podczas wycinania płata należy wizualnie kontrolować poziom każdego odcinka tkanki podśluzówkowej, aby uniknąć przypadkowej perforacji, zwłaszcza w obszarze, który powinien przesunąć się do rany rogówki. Główne szwy zakłada się w narożnikach nacięcia spojówki w pobliżu rąbka, chwytając tkankę nabłonkową. Stosuje się gruby, powoli tnący jedwab.

Nieskomplikowaną ranę rogówki, zwłaszcza rozległą, można uszczelnić szwami, ale wiąże się to z dodatkowym urazem – tęczówka może wypaść, a płyn w komorze może przeciekać przez kanały szwów, ponieważ nie zawiera prawie żadnego białka.

Nieskomplikowana penetrująca rana rogówki o słabo dostosowanych brzegach, nawet jeśli nie tworzy przetoki, podlega hermityzacji. Jeśli rana jest wystarczająco prosta, stosuje się ciągły szew z materiału syntetycznego 09-010.

W przypadku rany zakrzywionej nie należy stosować szwu ciągłego, ponieważ po zaciśnięciu ma on tendencję do prostowania się i może deformować rogówkę. Jeśli nie zostanie dobrze zaciśnięty, brzegi rany zejdą się, ale ich szczelne zamknięcie nie będzie zapewnione. W takim przypadku należy zastosować szwy węzełkowe wykonane z zatrzasku 08.

W przypadku skomplikowanych ran bez ubytków tkanki można łączyć oba rodzaje szwów, stosując oddzielne szwy przerywane w szczególnie ważnych miejscach. Częstotliwość szwów (ściegów) w kierunku przednim powinna odpowiadać 1 na 1 - 1,5 mm tkanki. W przypadku skośnego kierunku rany w podścielisku szwy stosuje się rzadziej. Zwykle najpierw stosuje się szwy przerywane, które przywracają ogólny kształt rogówki. Szczególną ostrożność należy zachować, gdy komora przednia jest nieobecna lub pusta podczas nakładania pierwszych szwów, a soczewka jest przezroczysta (szczególnie podczas manipulowania centralną strefą rogówki). W przypadku ran obwodowych szczególnie konieczne jest uważne monitorowanie tęczówki, która może zostać niezauważalnie zszyta podczas nakładania kolejnego, nawet nieprzelotowego, szwu. Aby tego uniknąć, szew nakłada się na szpatułkę, za pomocą której asystent bardzo ostrożnie wciska przeponę perykrystaliczną głęboko w gałkę oczną. Szczególną uwagę należy zwrócić na dokładne wyrównanie brzegów rany w miejscu, w którym jeszcze nie zszyto rany.

Aby zmniejszyć ryzyko naruszenia tęczówki w ranie, szwy powinny być prowadzone do błony Descemeta lub nawet z uchwyceniem jej lekko rozwartych brzegów, tak aby szwy zamknęły również najgłębsze części brzegów rany. Przed zawiązaniem ostatniego szwu komora przednia jest wypełniana sterylnym powietrzem pobieranym przez płomień lampy spirytusowej. Cienka kaniula jest wprowadzana tylko nieznacznie do rany, tak aby jej wewnętrzne brzegi zapewniały efekt zaworu, nie uwalniając powietrza z komory przedniej. Pęcherzyk powietrza nie powinien być nadmiernie duży, ponieważ dociskanie brzegu źrenicy do soczewki może prowadzić do ostrego wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Do ran obwodowych nie trzeba wprowadzać dużej ilości powietrza, gdyż gaz początkowo całkiem prawidłowo tworzy komorę przednią, ale później, po połączeniu się poszczególnych pęcherzyków i przywróceniu turgoru oka, pęcherzyk powietrza ulega ściśnięciu i przyjmuje kształt niemal kulisty, soczewka jest przez niego dociskana, a korzeń tęczówki przesuwa się do przodu i styka się z obszarem rany rogówki.

Jeżeli badanie fluorescencyjne wykaże, że zszyta rana nie jest w jakimś miejscu szczelnie zamknięta, wówczas do komory między szwami „wstrzykuje się” 1–2 krople krwi autologicznej pacjenta, po czym pacjenta kładzie się na brzuchu na 1 godzinę, nie opierając jednak zranionego oka o poduszkę.

Rana rogówki z uwięźnięciem tęczówki. Jeśli rana rogówki nie jest zamknięta i wypadnięta tęczówka jest w niej uwięziona, a od urazu minęło zaledwie kilka godzin, przemywa się ją roztworem antybiotyku. Uwalnia się ją od złogów fibryny i zrostów z brzegami rany, a następnie ostrożnie zanurza w komorze przedniej, zakładając szwy rogówkowe na szpatułce. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do żywotności wypadniętej tęczówki, jej zanieczyszczenia lub ubytku, tęczówkę wycina się w obrębie niezmienionej tkanki, tj. za każdym razem tęczówka jest lekko wciągana do rany tak, aby nacięcie padło na te jej części, które wcześniej znajdowały się w komorze przedniej (z maksymalnym oszczędzaniem; dotyczy to zwłaszcza zwieracza tęczówki). Jeśli wielkość rogówki jest wystarczająca, a tęczówka jest umiarkowanie wycięta, wówczas ubytek utworzony w tęczówce można zszyć automatyczną igłą z syntetyczną igłą 010. Następnie zamyka się ranę rogówki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rana penetrująca rogówki z uszkodzeniem soczewki

W przypadku uszkodzenia soczewki leczenie chirurgiczne polega na całkowitym usunięciu substancji soczewki. Zarówno mętne, jak i ledwo przezroczyste masy u dzieci łatwo wypłukuje się przez ranę za pomocą dobrze wytartej, niezbyt ciasnej strzykawki ze średnio zakrzywioną kaniulą. W momencie aspiracji substancja soczewki jest kruszona, a następnie łatwo wypłukiwana z komory przedniej w kolejnych porcjach izotonicznego roztworu chlorku sodu podgrzewanego w łaźni wodnej do temperatury 30-35 °C. Źrenicę (nawet jeśli jej brzeg jest uszkodzony) najpierw rozszerza się, wprowadzając do komory 0,2 ml 1% roztworu mezatonu. Ułatwia to kontrolę nad całkowitym usunięciem substancji soczewki.

Przy podobnym rozszerzeniu u osoby dorosłej rzadko jest możliwe usunięcie twardego rdzenia soczewki przez ranę. Można to zrobić za pomocą ultradźwiękowego lub mechanicznego fragmentatora wentylatorowego.

Niewielkiej obwodowej ranie rogówki towarzyszy rozległe pęknięcie przedniej torebki soczewki i szybki obrzęk miękkiej zaćmy. Rozległej obwodowej ranie rogówki towarzyszy uszkodzenie soczewki bez znacznego urazu tęczówki.

Wszczepienie sztucznej soczewki w trakcie pierwotnego leczenia operacyjnego powikłanej rany rogówki można zaplanować jedynie w przypadku braku objawów zakażenia rany, nieobecności ciał obcych wewnątrzgałkowych oraz prawidłowego funkcjonowania aparatu wzrokowo-nerwowego.

Przenikająca rana rogówki z uszkodzeniem soczewki i wydostaniem się ciała szklistego do komory przedniej lub do rany jest trudna do leczenia chirurgicznego, ponieważ niemal niemożliwe jest odessanie substancji soczewki z bardziej lepkiego ciała szklistego. Takie rany należy leczyć specjalnymi urządzeniami, takimi jak mechaniczny fakofragmentator Kossowskiego.

Jeśli nie ma takich urządzeń, to najpierw zakłada się główne szwy rogówki, w razie potrzeby wycina się część tęczówki, odsysa się masy nieżytowe, a następnie przez tę samą ranę wykonuje się lenewitreektomię, wychwytując bloki zmętniałej substancji soczewki wraz z ciałem szklistym za pomocą pęsety łyżeczkowej.

Z oka usuwa się jedynie główną część masy wraz z torebką soczewki - w całości lub w częściach.

Powstały niedobór zawartości gałki ocznej uzupełnia się za pomocą jednego z zastępców ciała szklistego, z obowiązkowym dodaniem na końcu zabiegu sterylnego powietrza, niezbędnego do usunięcia resztek ciała szklistego z tyłu.

Przenikającej rany rogówki z objawami ropnego zakażenia nie należy uszczelniać. Komorę przednią przemywa się roztworem antybiotyku, usuwa się ropno-włókniste naloty z rogówki, tęczówki, z komory przedniej za pomocą szpatułek i pęsety, jeśli to możliwe, a ranę przykrywa się płatem fartucha spojówkowego, który nie przeszkadza w wielokrotnych manipulacjach terapeutycznych w komorze i jednocześnie chroni ranę przed dalszym zakażeniem. Po takim leczeniu rozpoczyna się intensywną terapię ogólną i miejscową.