Krwotoczna martwica trzustki.

Martwica krwotoczna trzustki jest wyjątkowo ciężką patologią trzustki, w przebiegu której dochodzi do procesu szybkiego i praktycznie nieodwracalnego obumierania jej komórek.

Ostra martwica krwotoczna trzustki występuje najczęściej w przebiegu ostrego zapalenia trzustki lub rozwija się w trakcie zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny krwotoczna martwica trzustki.

Eksperci wiążą przyczyny krwotocznej martwicy trzustki z takimi czynnikami jak:

• zapalenie trzustki, któremu towarzyszy częściowa dysfunkcja i zaburzenie prawidłowego odpływu soku trzustkowego;
• zatrucie organizmu alkoholem etylowym w przewlekłym alkoholizmie;
• stałe cofanie się soku trzustkowego do przewodów trzustkowych (występuje najczęściej przy kamicy żółciowej);
• infekcyjne uszkodzenia dróg żółciowych i przewodów żółciowych (zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego);
• zespół zakrzepowo-krwotoczny lub zespół DIC (rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego), rozwijający się w przebiegu ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych, po chemioterapii stosowanej w leczeniu raka, a także po narażeniu na wysokie dawki promieniowania jonizującego;
• choroby autoimmunologiczne (krwotoczne zapalenie naczyń);
• urazowe uszkodzenie miąższu narządu, także podczas interwencji chirurgicznych.

Ale jakakolwiek była pierwotna przyczyna, która doprowadziła do rozpoznania miejscowej lub całkowitej martwicy krwotocznej trzustki (czyli obumarcia części lub wszystkich komórek), choroba koniecznie atakuje acinus - sekcję wydzielniczą trzustki, której komórki produkują enzymy wchodzące w skład soku trzustkowego. Wszystkie formy martwicy trzustki występują, gdy aktywność tych enzymów osiąga nienormalnie wysoki poziom i zaczynają one negatywnie oddziaływać na tkankę narządu - hydrolizować jego białka. Ponadto enzym elastaza może nawet uszkodzić ściany naczyń krwionośnych, co prowadzi do krwotoków. W gastroenterologii klinicznej zjawisko to często nazywa się autoagresją enzymów trzustkowych.

Martwica krwotoczna trzustki powstaje w wyniku agresywnego działania trypsyny, chymotrypsyny i elastazy (pankreatopeptydazy E) – głównych enzymów proteolitycznych (rozkładających cząsteczki białek) trzustki, które są niezbędne do trawienia pokarmów białkowych.

Badając przyczyny krwotocznej martwicy trzustki gastroenterolodzy doszli do wniosku, że w patogenezie tej choroby ważną rolę odgrywa zaburzenie złożonego procesu humoralnego regulującego produkcję enzymów trawiennych. A uczestniczy w tym wiele hormonów. Tak więc wydzielanie enzymów proteolitycznych hamują hormony glukagon i somatostatyna (produkowane przez komórki wysepek Langerhansa w trzustce), kalcytonina (syntetyzowana przez tarczycę), a także specjalne białka surowicy – antytrypsyny. Stymulatorami produkcji enzymów i ich aktywności są: sekretyna syntetyzowana przez błonę śluzową jelita cienkiego, cholecystokinina (pankreozymina) produkowana przez dwunastnicę, a także insulina, gastryna i oczywiście serotonina, której lwia część jest syntetyzowana w jelicie cienkim i trzustce.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy krwotoczna martwica trzustki.

Najbardziej charakterystycznymi objawami martwicy krwotocznej trzustki są:

• ostry, czasami nie do zniesienia ból, zlokalizowany w lewym podżebrzu i promieniujący do okolicy lędźwiowej, lewej połowy klatki piersiowej i barku;
• obłożony język i uczucie suchości w ustach;
• nudności i powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi;
• wzdęcia brzucha, gazy i biegunka;
• podwyższona temperatura ciała i gorączka;
• przekrwienie skóry twarzy;
• niebieskofioletowe plamy na przedniej ścianie lub po bokach otrzewnej;
• nagłe wzrosty i spadki ciśnienia krwi;
• duszność i przyspieszone tętno;
• zmniejszenie objętości wydalanego moczu;
• zaburzenia psychiczne (stany ogólnego pobudzenia lub zahamowania).

Ostra martwica krwotoczna trzustki powoduje stan zapaści u prawie jednej piątej pacjentów, a śpiączkę lub ostre zaburzenia psychiczne u jednej trzeciej. Powstanie przetoki trzustkowo-zaotrzewnowej powoduje przedostanie się zawartości trzustki, cząstek jej martwej tkanki i wysięku krwotocznego do jamy brzusznej. To powoduje ropień tkanki otrzewnowej i ropne zapalenie otrzewnej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka krwotoczna martwica trzustki.

Rozpoznanie martwicy krwotocznej trzustki przeprowadza się nie tylko na podstawie badania pacjenta, ale także za pomocą USG lub TK narządów jamy brzusznej.

Ponadto poniższe badania laboratoryjne pomagają w ustaleniu dokładnej diagnozy i odróżnieniu zapalenia trzustki od innych ostrych patologii przewodu pokarmowego:

• badanie krwi w celu określenia poziomu enzymów trzustkowych (alfa-amylazy, trypsyny, elastazy, fosfolipazy, esterazy cholesterolowej itp.);
• badanie moczu na obecność trypsynogenu i uroamylazy;
• analiza soku żołądkowego w celu określenia poziomu kwasowości;
• analiza soku trzustkowego pod kątem zawartości enzymów i wodorowęglanów (sondowanie);
• analiza kału (koproskopia) w celu określenia zawartości tłuszczu resztkowego;
• analiza składu wydychanego powietrza (na obecność trójglicerydów, amylazy itp.);
• endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia;
• przezskórne nakłucie strefy martwicy.

Aby doprecyzować diagnozę, w niektórych przypadkach wykonuje się laparoskopię jamy brzusznej, która pozwala ostatecznie potwierdzić zakres uszkodzenia trzustki i ocenić stan wszystkich narządów jamy brzusznej.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie krwotoczna martwica trzustki.

Zazwyczaj pacjenci z martwicą trzustki są przyjmowani do placówek medycznych, wzywając pogotowie ratunkowe. Leczenie krwotocznej martwicy trzustki odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych (często na oddziale intensywnej terapii). Wysiłki lekarzy są ukierunkowane na jednoczesne rozwiązanie kilku strategicznych zadań, a mianowicie: zatrzymanie zespołu bólowego, czasowe zablokowanie aktywności enzymatycznej trzustki, złagodzenie skurczów i tym samym zwiększenie drożności przewodów gruczołowych, zmniejszenie produkcji soku żołądkowego i obniżenie jego pH (a tym samym zminimalizowanie obciążenia trzustki), a także zapobieganie rozwojowi infekcji i usuwanie z organizmu toksyn, które powstają podczas martwiczego rozpadu komórek.

W tym celu w terapii martwicy krwotocznej trzustki stosuje się szereg odpowiednich leków. W celu złagodzenia bólu podaje się takie leki rozkurczowe i przeciwbólowe jak No-shpa, Papaveryna, Platyphylline hydrotartrate, Ketanov. Blokada nowokainy szybko łagodzi ból - wprowadza się roztwór nowokainy zmieszanej z glukozą lub Promedolu zmieszanego z siarczanem atropiny i difenhydraminą do okolic otrzewnowo-lędźwiowych.

W celu zahamowania aktywności enzymów proteolitycznych stosuje się wlewy dożylne i kroplówki Contrikal, Trasilol, Gordox, Pantripin, Fluorofur, Ribonuclease. W celu obniżenia poziomu kwasowości soku żołądkowego do pH co najmniej 5,0 - równolegle z całkowitym postem - stosuje się Atropinę, Efedrynę, Cymetydynę, Quamatel (dożylnie). Antybiotyki (najczęściej Kanamycynę, Gentamycynę, Cefaleksynę lub Ceporynę) stosuje się w celu zapobiegania ropieniu w trzustce i jamie brzusznej.

Na podstawie wyników badań, obecności lub braku widocznego efektu podjętych działań i ogólnego stanu pacjenta podejmuje się decyzję o interwencji chirurgicznej. Gdy ostrej martwicy krwotocznej trzustki nie towarzyszy współistniejące zakażenie, wykonuje się laparoskopowy lub przezskórny (transdermalny) drenaż jamy brzusznej. W przypadku obecności znacznych objętości wysięku surowiczego lub krwotocznego w jamie brzusznej wykonuje się wewnątrzustrojowe (wewnątrzbrzuszne) oczyszczanie krwi - dializę otrzewnową.

Zakażona całkowita martwica krwotoczna trzustki może wymagać resekcji trzustki lub bardziej radykalnej operacji - pankreatektomii, czyli usunięcia trzustki.

Zapobieganie

Zapobieganie krwotocznej martwicy trzustki polega na zapobieganiu zapaleniu trzustki – odpowiednim odżywianiu i abstynencji od alkoholu. Udowodniono naukowo, że jeśli pijesz tylko 80 ml mocnego alkoholu dziennie przez kilka lat, zapalenie trzustki jest gwarantowane.

Należy również niezwłocznie rozpocząć leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego, dyskinezy dróg żółciowych, kamicy żółciowej, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku krwotocznej martwicy trzustki można scharakteryzować za pomocą danych ze statystyki medycznej: średnio w 50% przypadków wynik tej patologii jest śmiertelny. A przyczyną zgonu w przypadku krwotocznej martwicy trzustki jest ogólne zatrucie organizmu wywołane ropnym zapaleniem otrzewnej.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]