Leczenie choroby Meniere'a

Głównym celem leczenia choroby Meniere’a jest zahamowanie ataków zawrotów głowy i uszkodzeń narządu słuchu.

Leczenie choroby Meniere’a jest głównie objawowe i tylko w niektórych przypadkach można ją uznać za warunkowo patogenetyczną, na przykład przy stosowaniu terapii odwodnieniowej i inhalacji mieszanin gazowych. Zastosowane leczenie chirurgiczne jest również z pewnością objawowe. Często nawet najbardziej radykalne interwencje chirurgiczne nie uwalniają pacjenta od bolesnych ataków choroby Meniere’a. Potwierdza to wypowiedź BM Sagalovicha i VT Palchuna (2000): „... nie ma szczególnej potrzeby podkreślania trudności w opracowaniu leczenia choroby Meniere’a. Raczej brak systemu naukowych zasad i uzasadnień w podejściu do tego problemu można uznać za wytłumaczalny. Sprzeczności w zarysie klinicznym, klasyfikacji, etiologii i patogenezie choroby skazują poszukiwania jej leczenia głównie na empirię, a to jest obarczone nie tylko ich bezcelowością, występowaniem skutków ubocznych, ale także niebezpieczeństwem leczenia w odniesieniu do różnych narządów i układów”. Tak pesymistyczny pogląd na problem leczenia choroby Meniere’a, wyrażany przez czołowych naukowców, nie powinien jednak wpłynąć na wysiłki podejmowane w celu znalezienia najskuteczniejszego leczenia. Poszukiwania te, naszym zdaniem, powinny opierać się na następujących zasadach:

1. Ponieważ choroba Meniere’a w dużej mierze wiąże się z tzw. chorobami współistniejącymi, strategia leczenia wymaga zasady identyfikacji chorób współistniejących, które mogą być etiologicznie i patogenetycznie związane z chorobą Meniere’a;
2. realizując pierwszą zasadę należy wyjść z założenia, że najbardziej prawdopodobnymi przyczynami choroby Meniere’a są różne postacie udarów mózgu, przede wszystkim w układzie tętniczym kręgowo-podstawnym, a także zaburzenia czynności układu autonomicznego, endokrynologicznego, alergie;
3. ponieważ przebieg choroby Meniere’a przechodzi przez szereg specyficznych faz klinicznych, które charakteryzują się pewnymi zmianami morfofunkcjonalnymi zarówno w błędniku ucha, jak i w zależnych od błędnika strukturach ośrodkowego układu nerwowego, leczenie musi być budowane z uwzględnieniem tych faz, tj. z uwzględnieniem stanu układów i ich elementów biorących udział w powstawaniu zespołu błędnikowego; zasada ta opiera się na stanowisku, że choroby Meniere’a nie można przypisać w całości zespołowi obwodowemu, ponieważ jest ona integralnym procesem patologicznym, którego końcowym (ewentualnie wtórnym) stadium jest wodniak błędnika, w którym uczestniczą nie tylko określone narządy słuchowe i przedsionkowe, ale przede wszystkim inne układy, które wybiórczo decydują o funkcjach troficznych i barierowych ucha wewnętrznego;
4. leczenie choroby Meniere’a powinno być kompleksowe, tzn. prowadzone równocześnie w odniesieniu do wszystkich zidentyfikowanych aktywnych ognisk patologicznych, które w mniejszym lub większym stopniu mogą wpływać na przebieg choroby podstawowej;
5. Leczenie choroby Meniere’a powinno być systematyczne – pilne w czasie ataku i planowane w okresie międzynapadowym; szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie planowe, gdyż w połączeniu z działaniami profilaktycznymi poprawiającymi stan zdrowia, przyczynia się ono do optymalizacji długoterminowego rokowania w odniesieniu do funkcji błędnika, zmniejsza nasilenie przyszłych ataków i prowadzi do ich rzadszego występowania;
6. Leczenie choroby Meniere’a powinno mieć charakter zapobiegawczy, zwłaszcza jeśli znana jest okresowość ataków; w takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie leczenia zapobiegawczego, które może zmniejszyć nasilenie nadchodzącego ataku lub nawet całkowicie go wyeliminować; wskazaniem do takiego leczenia mogą być zwiastuny kryzysu, podczas których wielu chorych czuje się dobrze.

Wskazania do hospitalizacji

W zależności od nasilenia ataków, hospitalizacja może być konieczna; w takim przypadku przepisuje się odpoczynek, środki uspokajające, leki przeciwwymiotne i leki hamujące czynność przedsionkową. Hospitalizacja jest konieczna w celu interwencji chirurgicznej w chorobie Meniere’a i doboru odpowiedniego kursu leczenia zachowawczego, a także w celu przeprowadzenia kompleksowego badania pacjenta.

Leczenie choroby Meniere’a dzieli się na niechirurgiczne i chirurgiczne. Leczenie niechirurgiczne, zgodnie z klasyfikacją IB Soldatova i in. (1980), obejmuje: karbogenoterapię lub tlenoterapię, HBO (jeśli wskazana jest tlenoterapia), leczenie farmakologiczne (uspokajające, przeciwbólowe, odwadniające itp.), terapię rentgenowską (naświetlanie ośrodków autonomicznego mózgu i szyjnych zwojów współczulnych), refleksologię, fizjoterapię i terapię ruchową itp. (przed jakimkolwiek leczeniem farmakologicznym konieczne jest zapoznanie się z przeciwwskazaniami do stosowania danego leku i jego skutkami ubocznymi).

Leczenie ostrego ataku choroby Meniere’a opiera się na blokowaniu patologicznych impulsów wychodzących z dotkniętego wodniakiem błędnika ucha, zmniejszaniu wrażliwości na te impulsy specyficznych ośrodków przedsionkowych i ślimakowych, a także niespecyficznych ośrodków autonomicznego układu nerwowego. W tym celu stosuje się terapię inhalacyjną i odwadniającą, łagodne środki uspokajające, leki przeciwdepresyjne, stwarzając pacjentowi łagodne warunki. W okresie ostrym, przy wymiotach, podaje się leki pozajelitowo i w czopkach. Przy współistniejącej migrenie przepisuje się leki przeciwbólowe, nasenne i przeciwhistaminowe. Jednocześnie pacjentowi przepisuje się dietę bezsolną, ogranicza się picie i przepisuje leki przeciwwymiotne.

Leczenie doraźne należy rozpocząć od podjęcia działań mających na celu zatrzymanie ataku (wstrzyknięcie podskórne 3 ml 1% alfa-adrenoblokera piroksanu, a po 6 godzinach kolejne 3 ml 1% roztworu domięśniowo). Skuteczność piroksanu zwiększa jego skojarzenie z lekami antycholinergicznymi (skopolaminą, platyfiliną, spazmoliną) i lekami przeciwhistaminowymi (difenhydraminą, diprazyną, suprastiną, diazoliną, tavegilem, betaserkiem). W przypadku wymiotów przepisuje się leki przeciwwymiotne o działaniu ośrodkowym, głównie tietyloperazynę (torekan) - domięśniowo 1-2 ml lub w czopkach, 1 czopek (6,5 mg) rano i wieczorem.

Jednocześnie z zastosowaniem terapii farmakologicznej wykonuje się blokadę mięśniowo-bębenkową nowokainy za uchem (5 ml 2% roztworu nowokainy), aby lek dotarł do splotu bębenkowego. W tym celu roztwór nowokainy wstrzykuje się wzdłuż tylnej ściany kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego, przesuwając igłę po jego powierzchni, uzyskując całkowite wybielenie skóry. Skuteczność zabiegu ocenia się na podstawie szybkiej (do 30 minut) znacznej poprawy stanu pacjenta. Po blokadzie nowokainy wykonuje się terapię odwadniającą - bufenoks, veroshpiron, hypothiazide, diacarb, furosemid (lasix) itp. W przypadkach, gdy możliwe jest dożylne podanie leku moczopędnego, na przykład furosemidu, stosuje się go głównie w ten sposób, a następnie przechodzi się do podawania domięśniowego i doustnego (odbytniczego). Przykładowo furosemid podaje się dożylnie, powoli, strumieniem strumieniowym w dawce 20–40 mg 1–2 razy dziennie, aż do ustąpienia ataku.

Schematy autora dotyczące leczenia ostrego ataku choroby Meniere’a

Schemat IB Soldatova i NS Khrappo (1977). Dożylnie 20 ml 40% roztworu glukozy; domięśniowo 2 ml 2,5% roztworu pipolfenu lub 1 ml 10% roztworu benzoesanu kofeiny sodowej; plastry musztardowe na okolicę szyjno-potyliczną, termofor na nogi, w przypadku współistniejącego kryzysu nadciśnieniowego - dożylnie 20 ml 25% roztworu siarczanu magnezu (powoli!), po 30 min - dożylnie 20 ml 40% roztworu glukozy + 5 ml 0,5% roztworu nowokainy (powoli, ponad 3 min!). Jeśli po 30-40 min nie ma efektu, to wskazane jest podanie 3 ml 1% roztworu piroksanu podskórnie, a po 6 godzinach kolejne 3 ml tego leku domięśniowo.

Schemat VT Palchuna i NA Preobrazhensky'ego (1978). Podskórnie 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny; dożylnie 10 ml 0,5% roztworu nowokainy; 10 ml 40% roztworu glukozy. Jeśli efekt jest słaby - 1-2 ml 2,5% roztworu aminazyny domięśniowo. Po 3-4 godzinach ponownie podaje się atropinę, aminazynę i nowokainę. W ciężkich atakach - podskórnie 1 ml 1% roztworu pantoponu. W przypadku niedociśnienia tętniczego stosowanie aminazyny jest przeciwwskazane, w takich przypadkach przepisuje się mieszankę lityczną w postaci proszku o następującym składzie: siarczan atropiny 0,00025 g; czysta kofeina 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; wodorowęglan sodu 0,25 g - 1 proszek 3 razy dziennie.

Metoda T. Hasegawy (1960). 150-200 ml 7% roztworu wodorowęglanu sodu, przygotowanego ex tempore, podaje się dożylnie z szybkością 120 kropli/min; 50 ml podaje się wcześniej, aby określić tolerancję leku. Jeśli pierwszy wlew przyniesie pozytywny efekt, podaje się serię 10-15 wlewów dziennie lub co drugi dzień. Roztwór należy podać nie później niż 1 godzinę po przygotowaniu.

Leczenie w okresie bezpośrednio po napadzie powinno obejmować zespół działań mających na celu utrwalenie efektu uzyskanego dzięki terapii doraźnej (odpowiednia dieta, tryb żywienia, normalizacja snu, farmakoterapia lekami stosowanymi w czasie napadu, ze stopniową redukcją ich dawkowania, identyfikacja chorób współistniejących.

Leczenie w okresie międzynapadowym powinno być aktywne, systematyczne i kompleksowe. Leczenie farmakologiczne powinno obejmować stosowanie złożonych preparatów witaminowych z zestawem mikroelementów, środków uspokajających i nasennych, jeśli są wskazane, dietę (umiarkowane spożycie mięsa, potraw pikantnych i słonych), wykluczenie palenia tytoniu i nadmiernego spożycia napojów alkoholowych, racjonalne zrównoważenie pracy i odpoczynku, wykluczenie ostrych obciążeń VA i narządu słuchu (zagrożenia zawodowe), leczenie chorób współistniejących.

Zastosowanie roztworów zastępujących osocze i roztworów do żywienia pozajelitowego jest obiecujące w odniesieniu do leczenia BM w różnych stadiach, zwłaszcza w trakcie ataku (poliglucyna, reopoliglucyna z glukozą, rheogluman, hemodez, żelatynol). Leki te mają zdolność poprawy hemodynamiki i mikrokrążenia zarówno w organizmie jako całości, jak i w uchu wewnętrznym, są skutecznymi środkami przeciwwstrząsowymi i detoksykującymi, które normalizują równowagę elektrolitową w płynach ustrojowych i równowagę kwasowo-zasadową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie choroby Meniere’a bez leków

Leczenie nie powinno być ukierunkowane na rehabilitację funkcji przedsionkowej i słuchowej. Należy rozważyć następujące kierunki strategiczne:

• działania profilaktyczne – informowanie pacjenta, poradnictwo psychologiczne i socjalne;
• zalecenia żywieniowe pomagające zrównoważyć procesy metaboliczne w organizmie;
• wspomaganie adaptacji i kompensacji - terminowe odstawienie leków hamujących czynność przedsionkową, stosowanych w celu łagodzenia napadów zawrotów głowy, oraz wykonywanie ćwiczeń fizycznych mających na celu trening aparatu przedsionkowego i poprawę koordynacji przestrzennej.

Celem rehabilitacji przedsionkowej jest poprawa zdolności pacjenta do utrzymania równowagi i ruchu oraz zmniejszenie objawów choroby. Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku uszkodzenia ucha wewnętrznego konieczna jest rehabilitacja zarówno funkcji przedsionkowej, jak i słuchowej. W przypadku obustronnego uszkodzenia słuchu konieczna jest adaptacja społeczna z rehabilitacją utraconej funkcji słuchowej - pacjentom zaleca się noszenie aparatów słuchowych.

Leczenie farmakologiczne choroby Meniere’a

Specyfiką leczenia zachowawczego tej choroby jest niski poziom dowodów skuteczności leczenia, co wiąże się z szeregiem czynników: etiologia choroby nie jest znana na pewno, występuje wysoki odsetek pozytywnych wyników leczenia placebo, a nasilenie objawów patologicznych zmniejsza się wraz z przebiegiem choroby. Środki leczenia choroby Meniere’a są głównie empiryczne.

Leczenie choroby Meniere’a dzieli się na dwa etapy: zatrzymanie ataków i leczenie długoterminowe,

Aby zatrzymać atak w warunkach szpitalnych, stosuje się domięśniowe wstrzyknięcia roztworów atropiny i platyfiliny: ponadto stosuje się blokery przedsionkowe o działaniu ośrodkowym i środki uspokajające. Objawowe działanie środków uspokajających w ostrych zawrotach głowy wiąże się z efektem ogólnym, w wyniku którego zdolność jąder przedsionkowych do analizy i interpretacji impulsów pochodzących z błędnika ulega zmniejszeniu.

W leczeniu długoterminowym stosuje się różne leki, aby zapobiec rozwojowi choroby. Duże znaczenie w leczeniu złożonym ma przestrzeganie przez pacjenta diety, która pozwala ograniczyć ilość spożywanej soli. Ponadto kompleks terapii zachowawczej powinien być dobierany indywidualnie. W leczeniu złożonym przepisuje się leki, które poprawiają mikrokrążenie i przepuszczalność naczyń włosowatych ucha wewnętrznego. W niektórych przypadkach zmniejszają one częstotliwość i intensywność zawrotów głowy, redukują szumy i dzwonienie w uszach oraz poprawiają słuch. Przepisywane są również leki moczopędne, chociaż w literaturze istnieją dane na temat porównywalności terapii moczopędnej z efektem placebo. Istotą przepisywania leków moczopędnych jest to, że zwiększając diurezę i zmniejszając retencję płynów, zmniejszają objętość endolimfy, zapobiegając tworzeniu się wodniaków. Niektóre badania wykazały, że leki moczopędne mają pozytywny wpływ, szczególnie u kobiet w okresie menopauzy.

Betahistyna jest szeroko stosowana w dawce 24 mg trzy razy dziennie. Istnieją reprezentatywne badania kliniczne potwierdzające skuteczność betahistyny w zatrzymywaniu zawrotów głowy oraz w redukcji hałasu i stabilizacji słuchu u pacjentów cierpiących na zaburzenia przedsionkowo-ślimakowe z wodniakiem ucha wewnętrznego, ze względu na poprawę mikrokrążenia w naczyniach ślimaka. Ponadto w leczeniu złożonym stosuje się leki wenotoniczne i leki pobudzające neuroplastyczność, w szczególności ekstrakt z liści miłorzębu japońskiego w dawce 10 mg trzy razy dziennie. Leki pobudzające neuroplastyczność mają szczególne znaczenie u pacjentów w leczeniu złożonym podczas rehabilitacji przedsionkowej.

Kompleksowe leczenie zachowawcze jest skuteczne u 70-80% chorych – atak zostaje zatrzymany i następuje mniej lub bardziej długotrwała remisja,

Leczenie chirurgiczne choroby Meniere’a

Biorąc pod uwagę fakt, że nawet według najbardziej korzystnych prognoz po pozytywnym efekcie terapii zachowawczej, szereg pacjentów nadal cierpi na ciężkie objawy choroby Meniere'a, kwestia leczenia operacyjnego tej choroby jest bardzo aktualna. W ciągu ostatnich dziesięcioleci opracowano różne podejścia do rozwiązania tego problemu.

Z dzisiejszego punktu widzenia leczenie chirurgiczne choroby Meniere’a powinno opierać się na trzech zasadach:

• poprawa drenażu endolimfy;
• zwiększenie progów pobudliwości receptorów przedsionkowych;
• zachowanie i poprawa słuchu.

Leczenie chirurgiczne choroby Meniere’a

Dalsze zarządzanie

Należy poinformować pacjenta. Osoby cierpiące na chorobę Meniere’a nie powinny pracować w transporcie, na wysokości, w pobliżu ruchomych maszyn ani w warunkach spadków ciśnienia. Należy całkowicie wykluczyć palenie tytoniu i spożywanie alkoholu. Zaleca się przestrzeganie diety z ograniczeniem soli kuchennej. Pacjentom zaleca się również wykonywanie ćwiczeń fizycznych pod nadzorem specjalisty w celu przyspieszenia rehabilitacji przedsionkowej. Dobre efekty daje uprawianie gimnastyki orientalnej, w szczególności „tai chi”. Fizjoterapię należy wykonywać wyłącznie w okresie międzynapadowym.

Prognoza

Dla większości pacjentów zawroty głowy, często określane jako kryzys lub atak choroby Ménière’a, są najbardziej przerażającym objawem choroby i główną przyczyną ich niepełnosprawności, ze względu na ciężkość i nieprzewidywalność tych ataków. W miarę postępu choroby dochodzi do utraty słuchu i rozwija się przewlekła dysfunkcja przedsionkowa, prowadząca do niepełnosprawności lub zmniejszenia aktywności (na przykład niezdolność do chodzenia po linii prostej), co z kolei uniemożliwia większości pacjentów angażowanie się w działalność zawodową.

Przybliżone okresy niepełnosprawności ustalane są na podstawie specyficznego przebiegu choroby u konkretnego pacjenta oraz konieczności leczenia zachowawczego i operacyjnego, a także możliwości przeprowadzenia kompleksowego badania w warunkach ambulatoryjnych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zapobieganie chorobie Meniere’a

Etiologia choroby jest nieznana, dlatego nie ma konkretnych metod zapobiegania. Gdy rozwija się choroba Meniere’a, działania profilaktyczne powinny być ukierunkowane na zatrzymanie ataków zawrotów głowy, którym zwykle towarzyszy postępujące pogorszenie funkcji słuchowych i szumy uszne. W tym celu stosuje się zestaw zachowawczych metod leczenia i technik chirurgicznych. Ponadto działania profilaktyczne powinny obejmować badanie pacjenta w celu określenia stanu psycho-emocjonalnego oraz dalszą adaptację społeczną i rehabilitację. Eliminacja sytuacji stresowych ma duże znaczenie w profilaktyce choroby.