Leczenie kryzysów autonomicznych

Leczenie zaburzeń lękowych

Przed rozpoczęciem farmakoterapii należy ocenić potencjalne rezerwy leczenia niefarmakologicznego pacjenta z zaburzeniami panicznymi. Podczas pierwszego kontaktu z pacjentem lekarz ocenia:

• czas trwania choroby,
• nasilenie objawów lękowych,
• świadomość pacjenta co do charakteru jego choroby,
• obecność lub brak wstępnego badania somatycznego i, w razie potrzeby, neurologicznego,
• wcześniejsze doświadczenie w leczeniu farmako- lub psychoterapią.

W przypadku gdy napady pojawiły się niedawno, a wtórne zespoły psychowegetatywne jeszcze się nie rozwinęły, a pacjent został poddany odpowiedniemu badaniu somatycznemu, wówczas niekiedy wystarczająca jest rozmowa wyjaśniająca z lekarzem na temat charakteru choroby, ewentualnie w połączeniu z terapią placebo.

Badania specjalistyczne przeprowadzone przez autorkę wspólnie z O. W. Worobjewą i I. P. Szepeliewą w Centrum Patologii Autonomicznego Układu Nerwowego wykazały, że u 35–42% pacjentów cierpiących na ataki paniki uzyskano znaczącą poprawę kliniczną i psychofizjologiczną jedynie przy pomocy terapii placebo.

Farmakoterapia pacjentów z zaburzeniami panicznymi obejmuje kilka strategii terapeutycznych:

1. zatrzymanie samego ataku;
2. zapobieganie nawrotom napadów;
3. łagodzenie wtórnych zespołów psycho-wegetatywnych.

Przy ustalaniu strategii leczenia pacjentów za pomocą środków farmakologicznych, korzyści płynące z leczenia wiążą się przede wszystkim z ryzykiem związanym z jego wdrożeniem.

Czynniki ryzyka w farmakoterapii obejmują działania niepożądane, powikłania w trakcie terapii i możliwość bezbolesnego odstawienia leku. Korzyści z leczenia obejmują przywrócenie zdrowia, funkcjonowanie społeczne pacjenta i możliwość zapobiegania nawrotom.

Zatrzymanie ataków paniki

Pacjent zazwyczaj zdobywa osobiste doświadczenie w zatrzymywaniu ataku po kilku atakach paniki. Jeśli pacjent ucieka się do pomocy lekarza (wezwanie karetki), aby zatrzymać pierwsze, zazwyczaj najcięższe, napady, to w kolejnych atakach, upewniwszy się, że nie dojdzie do katastrofy, pacjent znajduje własne sposoby na zatrzymanie ataku. Zazwyczaj jest to stosowanie kilku grup leków, których wybór w dużej mierze zależy od wyobrażeń pacjenta o naturze choroby i pierwszych doświadczeń w komunikowaniu się z medycyną. Jeśli atak paniki zostanie oceniony jako „zawał serca” lub „kryzys nadciśnieniowy”, to lekami zatrzymującymi będą valocordin, corvalol, leki hipotensyjne lub beta-blokery (anaprilin, obzidan); Jeśli choroba zostanie oceniona jako „zaburzenie nerwowe”, wówczas pacjent woli stosować leki uspokajające, zazwyczaj leki benzodiazepinowe lub, jak się je nazywa, „typowe benzodiazepiny” (seduxen, relanium, tazepam, rudotel itp.).

Często pacjent przychodzi na pierwszą wizytę do lekarza z tabletkami „ratunkowymi” w kieszeni. Rzeczywiście, przyjmowanie typowych benzodiazepin jest najskuteczniejszym sposobem na zatrzymanie ataku paniki, jak również innych stanów napadowych (np. napadów padaczkowych). Jednak przy takiej objawowej metodzie leczenia dawka leku musi być z czasem zwiększana, a nieregularne stosowanie benzodiazepin i związane z tym zjawisko odbicia może przyczynić się do zwiększenia częstości występowania ataków paniki.

Można zatem wnioskować, że łagodzenie pojedynczych ataków paniki za pomocą benzodiazepin nie tylko nie prowadzi do wyleczenia pacjenta, ale wręcz przyczynia się do postępu choroby i jej przewlekłego charakteru.

Zapobieganie nawrotom ataków paniki

Liczne badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo przekonująco wykazały, że najskuteczniejszą metodą zapobiegania atakom paniki są dwie grupy leków: leki przeciwdepresyjne i atypowe benzodiazepiny (ABD).

Obecnie wachlarz leków przeciwdepresyjnych skutecznych w leczeniu zaburzeń lękowych znacznie się poszerzył i obejmuje:

1. leki przeciwdepresyjne trójskładnikowe - imipramina (melipramina), amitryptylina (tryptisol), nortryptylina, klomipramina (anafranil, gidifen);
2. czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne - pyrazidol, mianseryna (miansan, lerivon);
3. Inhibitory MAO - fenelzyna, moklobemid (aurorix);
4. leki przeciwdepresyjne z innych grup chemicznych – fluoksetyna (Prozac), fluwoksamina (Avoxin), tianeptyna (Coaxil, Stablon), sertralina (Zoloft).

Mechanizmy działania przeciwpanicznego leków przeciwdepresyjnych pozostają kontrowersyjne. Początkowe poglądy na temat wpływu leków przeciwdepresyjnych głównie na układy noradrenergiczne (hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny w szczelinie synaptycznej) nie są obecnie potwierdzane przez większość autorów. Wykazano, że leki działające wyłącznie na układy noradrenergiczne (desipramina i maprotylina) nie są skuteczne w zapobieganiu atakom paniki. Obecnie bardziej prawdopodobna jest teoria, która łączy skuteczność przeciwpaniczną leków przeciwdepresyjnych z dominującym wpływem na układy serotoninergiczne. Prawdopodobnie przyszłe badania pozwolą na zróżnicowanie podgrup klinicznych wśród pacjentów z zaburzeniami panicznymi, którzy skutecznie reagują na leki przeciwdepresyjne o różnych mechanizmach działania.

Do nietypowych benzodiazepin zalicza się klonazepam (Antelepsin, Rivotril) i alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepiny (zarówno typowe, jak i atypowe) wzmacniają działanie GABA (kwasu γ-aminomasłowego), który jest głównym mediatorem hamującym w ośrodkowym układzie nerwowym. Miejscem zastosowania tej grupy leków jest kompleks receptorów GABA-benzodiazepinowych. Cechą charakterystyczną ABD jest ich wysokie powinowactwo do receptorów benzodiazepinowych (3-krotnie wyższe niż typowych benzodiazepin).

Doświadczenia kliniczne pokazują, że stosowanie leków z obu grup ma swoje pozytywne i negatywne strony.

Wiadomo, że przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza trójpierścieniowych, w pierwszej dekadzie leczenia może dojść do zaostrzenia objawów - lęku, niepokoju, pobudzenia, niekiedy nasilenia ataków paniki. Działania niepożądane trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych są w dużej mierze związane z działaniem cholinolitycznym i mogą objawiać się jako wyraźna tachykardia, dodatkowe skurcze, suchość w ustach, zawroty głowy, drżenie, zaparcia, przyrost masy ciała. Powyższe objawy mogą początkowo prowadzić do wymuszonej odmowy leczenia, tym bardziej że kliniczny efekt przeciwpaniczny pojawia się zwykle po 2-3 tygodniach od rozpoczęcia terapii.

W przypadku ABD skutki uboczne objawiają się przede wszystkim sedacją, która zwykle ustępuje po 3-4 dniach w miarę kontynuowania leczenia. Zjawisko odbicia, szczególnie wyraźne w przypadku alprazolamu, wymaga częstego podawania leku; wreszcie poważne uzależnienie od leków, zwłaszcza w przypadku toksykomani w wywiadzie, ogranicza stosowanie tej grupy leków.

W obu przypadkach nagłe przerwanie leczenia farmakologicznego prowadzi do wystąpienia zespołu odstawienia, czyli gwałtownego zaostrzenia objawów choroby.

Jako pozytywny aspekt należy zauważyć, że w leczeniu zaburzeń panicznych efekt terapeutyczny można osiągnąć przy małych dawkach leków przeciwdepresyjnych lub atypowych benzodiazepin. Tak więc pozytywny efekt można osiągnąć stosując następujące dawki dzienne leków: 75 mg amitryptyliny, 25-50 mg klomipraminy, 30-60 mg mianseryny, 20 mg fluoksetyny, 2 mg klonazepamu, 2-3 mg alytrazolamu.

Przy ustalaniu taktyki terapii konieczne jest rozstrzygnięcie dwóch podstawowych kwestii: wyboru leku i ustalenia dawki.

Wybór leku determinowany jest głównie obrazem klinicznym choroby i cechami działania leku. Istotne jest pytanie o charakter napadu; przede wszystkim należy wyjaśnić, czy napad jest atakiem paniki, czy napadem demonstracyjnym. W tym drugim przypadku, jak wykazały nasze badania, efekt farmakoterapii nie przewyższa skuteczności placebo, dlatego wskazane jest natychmiastowe poruszenie kwestii alternatywnych metod leczenia, ewentualnie psychoterapii. W przypadku zakwalifikowania napadu jako napadu paniki konieczna jest ocena czasu trwania choroby i objawów okresu międzynapadowego. Jeśli napady paniki pojawiły się niedawno lub początek napadu paniki jest związany z nadmiarem alkoholu i nie występuje zespół agorafobiczny, wówczas wskazane jest rozpoczęcie terapii ABD.

Jeśli napady paniki łączą się z agorafobią lub innymi wtórnymi zespołami psychowegetatywnymi (zespół fobiczny, depresja, hipochondria), to konieczne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. W przypadku wyraźnego zespołu agorafobicznego można zalecić klomipraminę; gdy napady paniki łączą się z fobiami społecznymi, skuteczne są inhibitory MAO, w szczególności moklobemid. Przy wyborze leku zaleca się stosowanie leków przeciwdepresyjnych o minimalnym działaniu antycholinergicznym, takich jak pyrazidol, mianseryna, fluoksetyna, tianeptyna.

W niektórych przypadkach konieczne jest łączne stosowanie leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwdepresyjnych, ponieważ leki przeciwdepresyjne, po pierwsze, zapewniają wczesny efekt kliniczny (prawie już w pierwszym tygodniu leczenia), a po drugie, pomagają powstrzymać atak paniki, zanim leki przeciwdepresyjne zaczną działać.

Przy ustalaniu dawkowania leku pomocne mogą okazać się następujące zasady:

1. Terapię należy rozpoczynać od małych dawek (1/4-1/2 dawki planowanej) i stopniowo (przez 2-3 dni) zwiększać dawkę.
2. Kryterium ustalenia maksymalnej dawki może być stopień nasilenia działań niepożądanych, które nie ustępują w ciągu 3–4 dni.
3. Zaleca się rozłożenie leku na cały dzień w zależności od efektu hipnogennego. Tak więc w przypadku silnej senności zaleca się przesunięcie przyjmowania leku na wieczór.
4. Jeżeli nie jest możliwe osiągnięcie odpowiedniej dawki ze względu na działania niepożądane, możliwe jest zastosowanie kombinacji leków z różnych grup.
5. Aby uzyskać odpowiednią dawkę leku, można zastosować leki korygujące, którymi mogą być beta-blokery.

Przed przepisaniem kuracji lekowej lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi podstawowe zasady leczenia i ostrzec o możliwych trudnościach w procesie leczenia. W tej rozmowie należy podkreślić następujące punkty:

1. Kuracja powinna być długotrwała, czasami może trwać nawet rok.
2. Istotą leczenia jest zapobieganie nawrotom ataków oraz adaptacja społeczna pacjenta.
3. Trudności mogą pojawić się w okresie adaptacji do leczenia, ponieważ w pierwszym etapie działania zarówno leki przeciwdepresyjne, jak i ABD mogą powodować działania niepożądane, które ostatecznie ustępują samoistnie lub pod wpływem terapii korekcyjnej. Czasami wskazane jest zwolnienie pacjenta z pracy na okres adaptacji do leczenia.
4. W okresie adaptacji do leczenia ataki paniki mogą nawracać, co nie świadczy o nieskuteczności terapii. Aby zatrzymać atak, można zalecić pacjentowi zwykłe środki - typowe benzodiazepiny lub dodatkowe przyjmowanie ABD (klonazepam, alprozalam).
5. Efekt terapii może być opóźniony, gdyż w większości przypadków działanie przeciwdepresyjne ujawnia się z okresem utajonym trwającym od 14 do 21 dni od rozpoczęcia stosowania leków.
6. Nagłe odstawienie leków na dowolnym etapie leczenia może doprowadzić do zaostrzenia choroby, dlatego też pod koniec terapii leki należy odstawiać bardzo stopniowo.

Ulgę w zespole wtórnego psychowegetatywnego W leczeniu pacjentów z zaburzeniami panicznymi często konieczne jest łączenie podstawowych leków mających na celu zapobieganie powtarzającym się atakom paniki z lekami pozwalającymi wpływać na wtórne zespoły psychowegetatywne. Jak wspomniano powyżej, mogą to być zespoły astenodepresyjne, hipochondryczne, obsesyjno-fobiczne i histeryczne. W takich sytuacjach wskazane jest dołączenie leków z grupy neuroleptyków: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chloroprothixen, etaperazine.

Indywidualny dobór leków, stosowanie małych dawek, a także połączenie ich z psychoterapią poznawczo-behawioralną i adaptacją społeczną sprawiają, że dziś możliwe jest skuteczne radzenie sobie z tak powszechnym i społecznie niedostosowawczym cierpieniem, jakim są zaburzenia paniczne.