Leczenie limfogystyocytozy

W ogromnej większości przypadków choroba kończy się śmiercią W jednym z pierwszych recenzji hemofagocytarnej limfogystyocytozy stwierdzono, że średnia długość życia od momentu pojawienia się pierwszych objawów choroby wynosi około 6-8 tygodni. Przed wprowadzeniem nowoczesnych protokołów leczenia chemio- i immunosupresyjnego oraz TCM / TSCA średnia oczekiwana długość życia wynosiła 2-3 miesiące.

Według G. Janki, przedstawionej w przeglądzie literatury w 1983 roku, 40 z 101 pacjentów zmarło w pierwszym miesiącu choroby, kolejne 20 w drugim miesiącu choroby, tylko 12% pacjentów żyło dłużej niż sześć miesięcy, przeżyło tylko 3 dzieci.

Pierwszym prawdziwym sukcesem terapeutycznym w hemofagocytarnej limfogystyocytozie było zastosowanie epipodofilotoksyny VP16-213 (VP-16) u 2 dzieci, co pozwoliło na całkowitą remisję (1980). Jednak w przyszłości u obydwu dzieci wystąpił nawrót z uszkodzeniem OUN, który zakończył się śmiercią po 6 miesiącach i 2 latach od rozpoznania. Przechodząc od faktu, że VP-16 nie przenika przez barierę krew-mózg. A. Fischeretal. W 1985 roku skojarzone leczenie czworga dzieci VP-16, steroidów w połączeniu z dooponowym podawaniem metotreksatu lub napromienianiem czaszki. Wszystkie cztery dzieci w momencie publikacji były w remisji z katamnezą 13-27 miesięcy.

Przedmiotem rozważań jest stosowanie dużych dawek pochodnych epipodofilotoksyna, ze względu na możliwość rozwoju nowotworów wtórnych, ale do tej pory w literaturze, jest tylko jeden raport z rozwojem zespołu mielodysplastycznego (MDS), w dziecka z pierwotnym hemophagocytic lymphohistiocytosis, uzyskując w sumie 6,9 g / m2 etopozyd podawana dożylnie 13 6 g / m2 doustnie, i 3,4 g / m ² tenipozyd. Ponadto, ryzyko zgonu z hemophagocytic lymphohistiocytosis znacznie większą szansę, aby otrzymać kolejne guzy wtórne, więc podstawowym sposobem leczenia lymphohistiocytosis jest etopozyd.

W 1993 godu JL Stephan zgłaszane pomyślne stosowanie leków immunosupresyjnych angitimotsitarnogo globulin {ATG) i cyklosporyny A - u pacjentów z pierwotnym lymphohistiocytosis. U 5 z 6 dzieci, które otrzymały ATG i cyklosporynę A, uzyskano remisję, jeden pacjent zmarł z powodu ciężkiego postępującego uszkodzenia OUN. Dalsze ulepszenie protokoły leczenia związany był z włączeniem tych leków immunosupresyjnych i ATG - cyklosporynę, w tym ostatnim - jako jeden ze składników (wraz z busulfan i cyklofosfamid) kondycjonowaniu pretransplantation.

Należy zauważyć, że pomimo zwiększenia prawdopodobieństwa osiągnięcia remisji klinicznej przy użyciu kombinacji terapii immunosupresyjnych są zawsze zapisywane w oddzielnych biologicznych ani klinicznych objawów choroby (hepatomegalia lub śledziony, niedokrwistość, aktywność komórek NK hipertriglicerydemii, zredukowane zwiększone poziomy aktywowanych limfocytów w krwi i innych .), co nie pozwala mówić o całkowitej, ale tylko częściowej remisji limfogystyocytozy hemofagocytarnej. Jedyną radykalną metodą terapeutyczną jest przeszczep szpiku kostnego od alogenicznego dawcy.

Obecnie do remisji pierwotnego hemophagocytic lymphohistiocytosis spełnia dwie opcje terapeutyczne: HLH-94 protokołu składają etopozydu, deksametazon, cyklosporynę A i dooponowego metotreksat lub protokołu zaproponowanym w 1997 godu N. Oabado ze szpitala Necker, Paryż (protokół zalecany esid / EBMT robocza) zawierający metilprednieolon cyklosporyna a, ATG i dooponowe metotreksat i depomedrol. Obydwa protokoły oznaczać następujące łączenie allogenicznej BMT / GSK z powiązanym lub alternatywnym - zgodny związane niezgodnych lub niezwiązanego - kompatybilnego dawcy.

Protokół do terapii HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Od momentu rozpoznania:

1. Methylprednisolone:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / dzień dla 2 wstrzyknięć (48 godzin);
• d3 - »d4: 3 mg / kg / dzień (48 godzin);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• następnie stopniowy spadek aż do anulowania, jeśli istnieje kontrola choroby (w ciągu 1 miesiąca).

2. ACA króliki:

• 10 mg / kg / dziennie dziennie przez 5 dni;
• w postaci infuzji dożylnej przez 6-8 godzin (50 ml glukozy 5% na 25 mg ATG), zaczynając od D1.

3. Cyklosporyna A:

• początek 48-72 godzin po ataku ATG;
• 3 mg / kg / dzień w postaci długotrwałej infuzji dożylnej przed osiągnięciem poziomu cyklosporynemii 200 ng / ml; leczenie na os - w miarę możliwości.

4. Intrathekalny MTX:

Dawki: Wiek:

6 mg / 0-1 lat

8 mg / 1-2 lata

10 mg / 2-3 lata

12 mg / 3 lata

+ Depomedrol 20 mg lub dexa w razie potrzeby. Dawkowanie

4. Tryb terapii intrachecal:

• z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego:
  • 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie
  • 1 raz w tygodniu przez 1 tydzień
  • Dalej - aby dostosować w zależności od odpowiedzi: co do zasady, 1 raz w tygodniu do TGSK;
• w przypadku braku zaangażowania ośrodkowego układu nerwowego:
  • 1 co 6 tygodni, aż do TSCC
  • Leczenie dooponowe jest anulowane, jeśli TSCC nie jest planowana w najbliższej przyszłości.
  • Nie więcej niż 8 zastrzyków IT.

W 2002 r. Międzynarodowe Towarzystwo Badania Chorób Histiocytowych podsumowało wyniki protokołu. U 88 spośród 113 analizowanych pacjentów terapia była skuteczna: pacjenci przeżyli do czasu wykonania TSCT lub pozostali w remisji w czasie ostatniej obserwacji. Imponujące dane zostały opublikowane w 2006 roku przez Chardin M i in. (francuska grupa naukowców pod kierownictwem A. Fischera ze szpitala Necker-Enfants Malades) dotycząca analizy wyników TSCC u 48 pacjentów z HLG zarówno ze strony powiązanego, jak i alternatywnego dawcy, którzy zostali przeprowadzeni w ich ośrodku. Całkowity czas przeżycia wynosił 58,5% (średni czas obserwacji 5,8 roku, maksymalny okres obserwacji to 20 lat). Według autorów, pacjenci w fazie aktywnej choroby, którzy otrzymali TSCS od haploidentycznego dawcy, mają gorsze rokowanie, ponieważ w tych warunkach GLG wiąże się z większą częstością odrzucania przeszczepu. Dwunastu pacjentów otrzymało 2 transplantacje z powodu odrzucenia (n = 7) lub wtórnej utraty przeszczepu, co spowodowało nawrót GLH (n <5). Osiągnięto stabilną remisję u wszystkich pacjentów z chimeryzmem dawcy> 20% (przez leukocyty). Wcześniej wielokrotnie podkreślano, że dla pacjentów z HLG (w przeciwieństwie do większości innych wskazań do HSCT) mieszany chimeryzm jest wystarczający do utrzymania remisji i braku odnowienia zespołu aktywacji limfocytów / makrofagów. Jeśli chodzi o efekty długoterminowe po TSCC, tylko 2 z 28 pacjentów, którzy przeżyli (7%), ma neuronalne zaburzenia neurologiczne. Badanie to potwierdza opinię lekarzy, że TSCC jest zdecydowanie jedyną radykalną metodą terapii HLG, niezależnie od obecności lub braku "ideału", to jest zgodnego z HLA pokrewnego dawcy.