Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn powinno być ukierunkowane na odbudowę skóry w okolicy odleżyny. W zależności od etapu procesu można to osiągnąć środkami zachowawczymi (oczyszczenie rany, stymulacja tworzenia ziarniny, ochrona przed jej wysychaniem i wtórnym zakażeniem) lub chirurgicznie (chirurgiczne usunięcie martwicy i plastyczne zamknięcie ubytku tkanek miękkich). Niezależnie od metody leczenia, duże znaczenie ma odpowiednio zorganizowana opieka: częste zmiany pozycji pacjenta, stosowanie materacy lub łóżek przeciwodleżynowych, zapobieganie urazom tkanki ziarninowej rany odleżynowej, odpowiednie odżywianie wystarczającą ilością białek i witamin.

Przy wyborze strategii leczenia należy jasno sformułować cel i zadania do rozwiązania. Na etapie reakcji pierwotnej celem jest ochrona skóry; na etapie martwicy - skrócenie czasu trwania tego etapu poprzez usunięcie tkanek martwiczych, które podtrzymują proces zapalny i intoksykację; na etapie tworzenia ziarniny - stworzenie warunków sprzyjających szybszemu rozwojowi tkanki ziarninowej; na etapie epitelializacji - przyspieszenie różnicowania młodej tkanki łącznej i produkcji tkanki nabłonkowej.

Większość odleżyn jest zakażona, ale rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane. Wskazaniami do terapii przeciwbakteryjnej są odleżyny w każdym stadium, którym towarzyszy zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i rozwój powikłań ropno-septycznych. Biorąc pod uwagę polibakteryjny charakter zakażenia wywołanego przez asocjacje tlenowo-beztlenowe, empirycznie przepisuje się leki o szerokim spektrum działania. Zazwyczaj stosuje się chronione antybiotyki beta-laktamowe [amoksycylina + kwas klawulanowy (augmentin), tykarcylina + kwas klawulanowy, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna) lub cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji w połączeniu z klindamycyną lub metronidazolem, karbapenemy [imipenem + cylastatyna (tienam), meropenem] i inne schematy leczenia. Po otrzymaniu danych o wrażliwości mikroflory przechodzą do schematów ukierunkowanej terapii antybakteryjnej. Taka praktyka w większości przypadków złożonego leczenia pozwala na osiągnięcie wyleczenia miejscowych i ogólnych zjawisk zapalnych, rozgraniczenie tkanek martwiczych lub zapobieganie ich rozwojowi. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych bez uwzględnienia wrażliwości mikroflory nie zmniejsza liczby powikłań, a jedynie prowadzi do zmiany składu mikroorganizmów, selekcji szczepów opornych na antybiotyki.

Miejscowe leczenie odleżyn jest dość złożonym problemem, ponieważ nie zawsze można całkowicie wyeliminować przyczyny, które prowadzą do ich rozwoju; ponadto pacjenci z odleżynami są często osłabieni przez długotrwałą ciężką chorobę, której towarzyszy anemia i wyczerpanie. Wszystkie fazy procesu gojenia się rany przy obecności odleżyny są mocno wydłużone w czasie i mogą trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Miejscowe zmiany są niejednorodne, często jednocześnie obserwując obszary zarówno tkanki martwiczej, jak i ziarninowej.

Wynik leczenia w dużej mierze zależy od odpowiedniego działania miejscowego, które jest jednym z najważniejszych elementów kompleksowej terapii pacjentów z odleżynami. Leczenie odleżyn wykorzystuje obecnie cały arsenał opatrunków, które stosuje się zgodnie ze wskazaniami do stosowania konkretnego opatrunku, biorąc pod uwagę stadium i charakterystykę procesu rany.

W połączeniu z działaniami przeciwodleżynowymi i terapią miejscową, powszechnie stosuje się fizjoterapię, ogólną terapię wzmacniającą oraz odpowiednie żywienie dojelitowe i pozajelitowe.

Stopnie III-IV odleżyn charakteryzują się rozwojem martwiczych zmian skórnych na całej głębokości z udziałem podskórnej tkanki tłuszczowej, powięzi, mięśni, a w cięższych przypadkach kości w procesie destrukcyjnym. Samoistne oczyszczanie się odleżyn z martwicy następuje przez długi okres czasu; Bierne leczenie rany ropnej jest obarczone rozwojem różnych powikłań, postępem zmian ropno-martwiczych i rozwojem sepsy, która staje się jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów. W związku z tym u pacjentów z takimi odleżynami leczenie powinno rozpocząć się od pełnego leczenia operacyjnego ogniska ropnego z wycięciem wszystkich martwych tkanek, szerokim rozcięciem i drenażem kieszonek i wycieków ropnych.

Leczenie chirurgiczne odleżyn jest ustalane na podstawie stopnia zaawansowania i wielkości odleżyny, obecności powikłań ropno-septycznych. W przypadku rozwoju odleżyny według rodzaju mokrej postępującej martwicy, leczenie chirurgiczne przeprowadza się według wskazań pilnych, co pozwala zapobiec rozprzestrzenianiu się gnilnego zniszczenia na otaczające tkanki, zmniejszając poziom zatrucia i osiągając szybsze ograniczenie martwicy. W innych przypadkach nekrektomia powinna być poprzedzona terapią przeciwzapalną (terapia przeciwbakteryjna i miejscowa, fizjoterapia), co pozwala osiągnąć demarkację strefy martwicy i zatrzymać zjawiska zapalne w otaczających tkankach. W przeciwnym razie nieprawidłowo i nieterminowo przeprowadzona interwencja chirurgiczna może jedynie zwiększyć powierzchnię owrzodzenia i sprowokować postęp martwicy.

Podczas wykonywania nekrektomii najtrudniej jest określić żywotność tkanek. Głównym celem leczenia chirurgicznego jest chirurgiczne usunięcie wyłącznie wyraźnie obumarłych tkanek aż do obszaru krwawienia. Szerokie wycięcie odleżyny w obrębie wizualnie niezmienionych, ale już niedokrwionych tkanek często staje się błędem i nie zawsze jest wskazane, ponieważ często prowadzi do powstania rozległej strefy martwicy wtórnej.

Dalsze leczenie mające na celu oczyszczenie odleżyny z ropnego wysięku i pozostałości martwicy, wchłonięcie wydzieliny i utrzymanie wilgotnego środowiska w ranie wiąże się z odpowiednią terapią miejscową. Gdy powstaje martwica wtórna, wykonuje się powtarzane zabiegi chirurgiczne, aż do całkowitego oczyszczenia odleżyny z tkanki martwiczej. Leczenie odleżyn w fazie I procesu gojenia polega na stosowaniu różnych metod dodatkowego leczenia rany (kawitacja ultradźwiękowa, laserowa ablacja martwicy, zastosowanie pulsującego strumienia środków antyseptycznych i aspiracji próżniowej).

U chorych z dolną paraplegią i zmianami okluzyjnymi tętnic kończyn dolnych w niektórych przypadkach należy podjąć decyzję o amputacji lub eksartulacji kończyny. Liczne rozległe odleżyny kończyny dolnej, długotrwale niereagujące na leczenie zachowawcze i towarzyszące uporczywe zatrucia są wskazaniem do amputacji kończyny na poziomie podudzia lub uda, w zależności od częstości występowania zmian ropno-martwiczych i strefy gwarantowanego dobrego przepływu krwi. Gdy powyższe zmiany są połączone z odleżyną krętarza większego powikłaną ropnym zapaleniem stawu biodrowego i zapaleniem kości i szpiku kostnego głowy kości udowej, kończyna jest eksartuowana w stawie biodrowym. W przypadku odleżyn w okolicy guzów kulszowych, krocza i kości krzyżowej wskazane jest wykorzystanie płatów skórno-mięśniowych kończyny ratunkowej do plastyki powyższych ubytków.

Samoistne zamykanie się odleżyn następuje w długim okresie czasu, wiąże się z rozwojem różnych powikłań, które są niebezpieczne dla życia pacjenta i jest możliwe tylko u niewielkiej części chorych. W większości przypadków samoistne gojenie się odleżyny jest niemożliwe lub utrudnione, ponieważ przyczyny prowadzące do powstania odleżyny pozostają, lub odleżyna jest zbyt duża.

Randomizowane badania kliniczne nie wykazały istotnych różnic w czasie gojenia się odleżyn przy zastosowaniu leczenia operacyjnego ogniska ropno-martwiczego i zabiegów plastyki skóry w porównaniu z zachowawczymi metodami leczenia. Tymczasem analiza tych badań pokazuje nie tyle nieskuteczność tych metod, co niewystarczające dowody na ich skuteczność.

Metoda chirurgiczna w niektórych przypadkach pozostaje najbardziej radykalną, a czasami jedyną możliwą metodą leczenia odleżyn. W naszym kraju do tej pory tylko kilka oddziałów chirurgicznych zajmowało się specjalnie chirurgicznym leczeniem odleżyn, podczas gdy w większości krajów rozwiniętych istnieją ośrodki chirurgii plastycznej odleżyn. W Stanach Zjednoczonych na leczenie odleżyn u pacjentów z kręgosłupem wydaje się rocznie od 2 do 5 miliardów dolarów. Warto zauważyć, że bezpośrednie koszty związane z interwencją chirurgiczną stanowią zaledwie 2% kosztów całego leczenia, podczas gdy znaczna część środków jest przeznaczana na środki zachowawcze i rehabilitację pacjentów.

Większość wiodących chirurgów profesjonalnie zajmujących się leczeniem odleżyn jest przekonana, że na obecnym etapie medycyny priorytetem w leczeniu powinno być leczenie operacyjne z zastosowaniem plastycznych metod zamykania ran. Takie taktyki mogą znacznie zmniejszyć częstość powikłań i nawrotów odleżyn, skrócić śmiertelność i okresy rehabilitacji pacjentów, poprawić jakość życia i obniżyć koszty leczenia. Powinno to być poprzedzone odpowiednim przygotowaniem pacjenta i rany do zabiegu plastycznego. Pomyślny wynik leczenia odleżyn jest ściśle związany z kompleksowym podejściem do leczenia. Konieczne jest całkowite wyeliminowanie ucisku na okolicę odleżyny, celowe przeprowadzenie innych działań przeciwodleżynowych i jakościowa opieka. Pacjent powinien otrzymywać odpowiednie odżywianie. Należy wyeliminować anemię i hipoproteinemię, zdezynfekować inne ogniska zakażenia.

Przeszczep skóry jako metoda leczenia odleżyn powinna być stosowana w przypadkach, gdy nie występują ogólne lub miejscowe przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego, a gojenie się ubytku rany jest szybsze i przewiduje się mniej powikłań w porównaniu z samoistnym gojeniem się rany.

Wskazania do chirurgii plastycznej skóry

• duże rozmiary odleżyny, które nie pozwalają na spodziewanie się jej samoistnego wyleczenia;
• brak pozytywnej dynamiki (zmniejszenie rozmiarów o 30%) w gojeniu się odleżyn przy odpowiednim leczeniu zachowawczym przez okres 6 miesięcy i dłużej;
• konieczność pilnych interwencji chirurgicznych wymagających leczenia ognisk zakażenia (operacje ortopedyczne, interwencje na sercu i naczyniach krwionośnych);
• konieczność wypełnienia ubytku skóry tkankami unaczynionymi, aby zapobiec rozwojowi nawracających odleżyn (dotyczy pacjentów z problemami kręgosłupa oraz innych osób prowadzących siedzący tryb życia i unieruchomionych).

Zabiegi plastyczne skóry są możliwe, jeżeli spełnione są następujące warunki:

• stabilny stan ogólny chorego;
• trwałe przejście procesu gojenia się rany do fazy II;
• możliwość zamknięcia odleżyny bez nadmiernego napięcia tkanek;
• możliwość zapewnienia pacjentowi odpowiedniego leczenia i opieki pooperacyjnej.

Przeciwwskazania do przeszczepu skóry są ściśle związane z charakterystyką miejscowego procesu gojenia się rany, ogólnym stanem pacjenta oraz brakiem przygotowania personelu do tego typu zabiegów:

• odleżyna w fazie I procesu gojenia rany;
• brak wystarczającej ilości materiału plastycznego, aby umożliwić zamknięcie odleżyny bez przeszkód;
• występowanie chorób i schorzeń, których przewidywana długość życia jest krótsza niż 1 rok (choroby onkologiczne, ciężkie udary mózgu);
• niestabilny stan psychiczny chorego, któremu towarzyszą okresy pobudzenia, niewłaściwego zachowania, częste napady drgawkowe, osłupienie i śpiączka;
• szybki postęp choroby podstawowej (stwardnienie rozsiane, powtarzające się udary), dekompensacja chorób współistniejących (ciężka niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa);
• choroby okluzyjne naczyń kończyn dolnych (jeśli odleżyna zlokalizowana jest poniżej pasa);
• brak umiejętności i specjalistycznego przeszkolenia chirurgów w zakresie wykonywania niezbędnych zabiegów chirurgii plastycznej skóry.

Premier Linder w 1990 r. sformułował podstawowe zasady chirurgicznego leczenia odleżyn:

• brak objawów zakażenia i stanu zapalnego w okolicy odleżyny i otaczających ją tkanek;
• Podczas zabiegu operacyjnego pacjenta układa się w taki sposób, aby zapewnić maksymalne napięcie tkanek podczas zszywania rany;
• należy usunąć całą zainfekowaną, zanieczyszczoną i bliznowatą tkankę w okolicy odleżyny;
• w przypadku zapalenia kości i szpiku lub konieczności zredukowania leżących pod spodem wystających kości wykonuje się osteotomię;
• linia nacięcia skóry lub utworzenia szwu nie powinna przebiegać nad wystającą częścią kości;
• ubytek powstały po wycięciu odleżyny wypełniony jest dobrze unaczynioną tkanką;
• aby wyeliminować martwą przestrzeń i zapobiec tworzeniu się seroma, ranę drenuje się przy użyciu zamkniętego układu próżniowego;
• po zabiegu pacjent układany jest w pozycji eliminującej nacisk na okolicę rany;
• Po zabiegu pacjentowi przepisuje się celowaną terapię przeciwbakteryjną.

Aby wyeliminować odleżyny, można stosować różne metody leczenia chirurgicznego. Arsenał zabiegów plastycznych jest obecnie dość szeroki i różnorodny i pozwala na zamykanie odleżyn praktycznie każdej wielkości i lokalizacji u pacjentów w stanie stabilnym. Rodzaje zabiegów plastycznych skóry w przypadku odleżyn:

• autodermoplastyka;
• chirurgia plastyczna tkanek miejscowych, wykorzystująca: - proste przemieszczenie i zszycie tkanek;
• dawkowane rozciąganie tkanek;
• Chirurgia plastyczna VY z zastosowaniem przesuwanych płatów skórno-mięśniowych;
• łączone metody chirurgii plastycznej skóry;
• bezpłatny przeszczep kompleksów tkankowych na mikronaczyniowych zespoleniach. Takie interwencje jak izolowana autodermoplastyka są obecnie
• czas ma znaczenie wyłącznie historyczne. W niektórych przypadkach wskazane jest jego stosowanie w celu czasowego zamknięcia ubytku odleżyny jako etapu przygotowania pacjenta. Operacja plastyczna z rozszczepionym płatem skóry jest również możliwa przy zamykaniu rozległych ubytków powierzchniowych, które nie pełnią funkcji podporowej i nie podlegają stałemu obciążeniu (klatka piersiowa, skóra głowy, piszczel). Stosowanie autodermoplastyki w innych sytuacjach jest nieuzasadnione, ponieważ prowadzi do powstania niestabilnej blizny i nawrotu odleżyny.

Miejscowa plastyka tkanek poprzez wycięcie odleżyny i proste zszycie ubytku rany jest możliwa w przypadku małych odleżyn bez zapalenia kości i szpiku kostnego leżącej pod nią kości, a ranę można zamknąć szwami beznapięciowymi. Przy wysokim ryzyku nawrotu odleżyny plastyka polegająca na prostym przesunięciu płatów i zszyciu tkanek jest nieodpowiednia.

W przypadku nadmiernego napięcia tkanek stosuje się metodę dozowanego rozciągania tkanek. W tym celu po wycięciu odleżyny wykonuje się szeroką mobilizację płatów skórno-tłuszczowych lub skórno-powięziowych, drenuje się ranę, zakłada się na nią częste szwy, zaciska się je z bezpiecznym napięciem i wiąże „kokardą”. Pozostałą rozbieżność rany następnie eliminuje się poprzez systematyczne codzienne (lub rzadziej) naciąganie płatów za pomocą ligatur. Gdy płaty się zetkną, nici zostają ostatecznie zawiązane i odcięte.

Obecność rozległych i nawracających odleżyn oraz brak miejscowego materiału plastycznego wymuszają powszechne stosowanie metody rozszerzania tkanek balonem. Rozszerzanie tkanek odbywa się zarówno w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku rany, jak i w pewnej odległości od niego. W tym celu wprowadza się silikonowy rozszerzacz balonowy przez oddzielne nacięcia pod powięzią lub mięśniem, który powoli wypełnia się jałowym roztworem soli fizjologicznej przez 6-8 tygodni. Po osiągnięciu wymaganego rozszerzenia tkanek rozszerzacz jest usuwany, formowany jest płat i przesuwany do ubytku odleżyny.

W większości przypadków odleżyn preferowane jest stosowanie płatów skórno-powięziowych lub skórno-mięśniowych zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku lub w pewnej odległości od niego. Zaletą takich płatów jest to, że służą one do zastąpienia wcześniej niedokrwionego obszaru dobrze ukrwionymi tkankami. Przemieszczony płat skórno-mięśniowy służy jako miękka podkładka na obszarze poddawanym stałemu naciskowi. Bierze udział w równomiernym rozłożeniu nacisku, amortyzuje i pomaga uniknąć nawrotu odleżyny.

Obecnie przeszczepy kompleksów tkankowych na mikronaczyniowe zespolenia w leczeniu odleżyn są stosowane rzadziej niż metody miejscowego przeszczepu skóry. Wynika to z trudności technicznych zabiegu, który wymaga specjalnego przygotowania chirurgicznego i sprzętu oraz częstych powikłań pooperacyjnych. Ponadto lokalne zasoby plastyczne są w większości przypadków wystarczające do odpowiedniego uzupełnienia ubytków odleżynowych, a zabiegi są technicznie prostsze, powodują mniej powikłań i są łatwiejsze do zniesienia przez pacjentów.

Zabiegi plastyczne skóry w przypadku odleżyn mają swoje własne cechy. Zatrzymanie krwawienia nawet z najmniejszych naczyń u pacjentów z paraplegią stwarza znaczne trudności ze względu na niezdolność naczyń do zwężenia naczyń, dlatego ranę należy przez długi czas osuszać za pomocą jednego lub kilku cewników, a następnie stosować aspirację próżniową. W przypadku zapalenia kości i szpiku kostnego kości podskórnej usuwa się ją w obrębie krwawiącej tkanki kostnej. U pacjentów z kręgosłupem, nawet przy braku zapalenia kości i szpiku, konieczna jest resekcja wypukłości kostnych (guz kulszowy, krętarz większy), aby zapobiec nawrotom odleżyn. Podczas dopasowywania płatów skóry do dna, krawędzi rany i do siebie nawzajem należy stosować wchłanialne szwy na atraumatycznej igle. Zaleca się wyeliminowanie wszystkich resztkowych ubytków poprzez warstwowe zszywanie tkanek na kilku poziomach.

Leczenie odleżyn okolicy krzyżowej

Odleżyny krzyżowe są zazwyczaj duże, z wystającymi brzegami skóry. Kość krzyżowa i kość guziczna znajdują się bezpośrednio pod skórą. Unaczynienie tego obszaru jest dobre, przeprowadzane z układu tętnic pośladkowych górnych i dolnych, które zapewniają liczne zespolenia. Zabieg rozpoczyna się od całkowitego wycięcia odleżyn i otaczającej tkanki bliznowatej. W razie potrzeby usuwa się wystające części kości krzyżowej i kości guzicznej.

Rotacyjny płat powięziowo-skórny pośladkowy sprawdził się dobrze w chirurgii plastycznej małych i średnich odleżyn krzyżowych. Płat wycina się w dolnej części okolicy pośladkowej. Nacięcie skóry wykonuje się od dolnej bocznej krawędzi ubytku odleżyny ściśle w dół, równolegle do fałdu międzypośladkowego, następnie linię nacięcia obraca się pod kątem 70-80° i prowadzi do zewnętrznej powierzchni pośladka. Rozmiar utworzonego płata powinien nieznacznie przekraczać rozmiar odleżyny. Płat wycina się razem z powięzią pośladkową, obraca do obszaru ubytku odleżyny i zszywa do dna i brzegów rany. Ubytek dawcy zamyka się poprzez przesunięcie i zszycie płatów skóry i tłuszczu zgodnie z typem plastyki VY.

Chirurgia plastyczna z wyspowym górnym płatem mięśniowo-skórnym pośladka według S. Dumurgiera (1990) jest stosowana głównie do zamykania średnich odleżyn. W tym celu płat skórny o wymaganym kształcie i rozmiarze jest odcinany powyżej krętarza większego. Nie zrywając połączenia z dużym mięśniem pośladkowym, ten ostatni jest odcinany od krętarza większego. Płat skórno-mięśniowy jest mobilizowany i przeprowadzany przez tunel podskórny do ubytku odleżyny, gdzie jest mocowany szwami.

Do chirurgii plastycznej dużych odleżyn stosuje się zazwyczaj dwa płaty skórno-powięziowe lub skórno-mięśniowe. Płaty formuje się z dolnej lub górnej części okolicy pośladkowej lub stosuje się jeden górny i jeden dolny płat pośladkowy. W chirurgii plastycznej według Zoltana (1984) wycina się dwa górne płaty skórno-mięśniowe. Nacięcia skóry wykonuje się od górnej bocznej krawędzi odleżyny do tylnego górnego kolca biodrowego, a następnie zaokrągla się je i ciągnie w dół do poziomu wyimaginowanej linii przechodzącej przez dolną krawędź ubytku odleżyny. Uformowane płaty obejmują duże mięśnie pośladkowe, które odcina się od otaczających tkanek bez zrywania ich połączenia z płatkiem skórnym. Uformowane płaty obraca się do obszaru odleżyny, mocuje bez napięcia szwami do dna, krawędzi ubytku rany i do siebie. Rany dawcy zamyka się, przesuwając tkanki i zszywając je zgodnie z typem plastyki VY.

Płat VY z mięśniowo-skórnym wyrostkiem wyspowym według Haywooda i Quabba (1989) jest szeroko stosowany w chirurgii plastycznej dużych odleżyn. Dwa duże trójkątne płaty są formowane wzdłuż krawędzi wyciętej odleżyny w kształcie litery V, z wierzchołkiem kąta skierowanym w stronę krętarzy większych, a podstawą w stronę odleżyny. Nacięcia są kontynuowane głębiej z dyssekcją powięzi pośladkowej. Mięsień pośladkowy wielki jest mobilizowany przez odcięcie go od kości krzyżowej, a jeśli jest niewystarczająco ruchomy, od krętarza większego i kości biodrowej. Dopływ krwi do płatów skóry jest dobry i odbywa się za pomocą licznych perforujących tętnic pośladkowych. Po pojawieniu się wystarczającej ruchomości płaty są przesuwane przyśrodkowo do siebie i zszywane warstwami bez napięcia. Boczne obszary rany dawcy są zamykane w taki sposób, że linia szwów przyjmuje kształt litery Y.

Leczenie odleżyn okolicy krętarza większego

Odleżyny okolicy krętarza większego są zwykle połączone z rozwojem małego ubytku skóry i rozległym uszkodzeniem tkanek pod nią leżących. Krętarz większy służy jako dno odleżyny. Wycięcie odleżyny wykonuje się szeroko, wraz z tkankami bliznowaciejącymi i kaletką krętarza większego. Wykonuje się resekcję krętarza większego. Do plastyki powstałego ubytku najczęściej stosuje się płat skórno-mięśniowy z m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Płat ma dobre ukrwienie osiowe z gałęzi tętnicy okalającej uda bocznej. Długość płata może wynosić 30 cm lub więcej. W części dystalnej płat jest skórno-powięziowy, w części proksymalnej - skórno-mięśniowy. Po obróceniu płata o 90° jego część skórno-mięśniowa leży na obszarze wyciętego krętarza większego. Dystalna skórno-powięziowa część płata wypełnia pozostałą część ubytku odleżyny bez większego napięcia. W przypadku obecności dużych kieszeni podskórnych dystalna część płata jest deepitalizowana, wciągana do obszaru kieszeni i mocowana szwami, eliminując w ten sposób pozostałą jamę. Rana dawcy jest łatwo zamykana poprzez przesunięcie dodatkowo zmobilizowanych płatów skóry i zastosowanie pionowych szwów w kształcie litery U.

W plastyce VY według Paletty (1989) duży trójkątny płat z szeroką podstawą wystającą poza brzegi odleżyny jest odcinany dystalnie od odleżyny. Szeroka powięź uda jest rozcinana, płat jest przemieszczany proksymalnie, a ubytek rany jest nim całkowicie pokrywany. Rana dawcy jest zamykana miejscowymi tkankami, tworząc linię szwów w kształcie litery Y.

Znacznie rzadziej stosuje się inne rodzaje operacji plastycznych, wykorzystujące płaty skórno-mięśniowe wycięte z mięśnia prostego uda i mięśnia obszernego bocznego.

Leczenie odleżyn okolicy kulszowej

W przypadku odleżyn w okolicy guzów kulszowych, ubytek skóry jest zazwyczaj niewielki, ale pod nim ujawniają się rozległe jamy-kaletki. Często obserwuje się zapalenie kości i szpiku guza kulszowego. Dodatkowe trudności pojawiają się podczas leczenia operacyjnego ze względu na bliskie położenie naczyń krwionośnych i nerwów, a także odbytnicy, cewki moczowej i ciał jamistych prącia. Całkowite usunięcie guza kulszowego jest obarczone odleżynami i uchyłkami krocza, zwężeniami cewki moczowej, szybkim rozwojem podobnej odleżyny w okolicy guza kulszowego po stronie przeciwnej, w związku z czym bardziej wskazane jest wykonanie tylko częściowej resekcji wypukłości kostnych.

W przypadku operacji plastycznej odleżyn okolicy kulszowej najczęściej stosuje się rotacyjny dolny płat skórno-mięśniowy pośladkowy według Minami (1977). Płat jest obficie ukrwiony przez gałęzie tętnicy pośladkowej dolnej. Wycina się go w dolnej części okolicy pośladkowej, mięsień odcina się od kości udowej. Płat jest obracany do obszaru odleżyny i mocowany szwami. Ranę dawcy zamyka się po dodatkowej mobilizacji tkanek.

W chirurgii plastycznej odleżyn kulszowych możliwe jest również zastosowanie rotacyjnego płata skórno-mięśniowo-pośladkowego według Hurwitza (1981) oraz przesuwnych płatów skórno-mięśniowo-odbytniczych mięśnia dwugłowego uda według Tobina (1981).

W rozwoju rozległych odleżyn guza kulszowego w połączeniu z owrzodzeniami krocza dobrze sprawdził się wyspowy płat skórno-mięśniowy na mięśniu smukłym. Płat jest zasilany przez gałęzie tętnicy okalającej uda wewnętrznej. Płat skórny o wymaganym kształcie i rozmiarze jest formowany wzdłuż tylno-przyśrodkowej powierzchni środkowej trzeciej części uda. Delikatny mięsień jest odcinany w części dystalnej. Wysepkowy płat skórno-mięśniowy jest obracany o 180° i wprowadzany przez tunel podskórny do obszaru ubytku odleżyny, gdzie jest mocowany szwami.

Leczenie odleżyn okolicy pięty

Najczęstszą lokalizacją odleżyn jest tylna część okolicy pięty. Ubytki skóry są zazwyczaj niewielkie. Częstość występowania osteomyelitis guza piętowego wynosi około 10%. Leczenie odleżyn tej lokalizacji jest poważnym problemem ze względu na brak wystarczającej ilości miejscowego materiału plastycznego i częste powstawanie odleżyn na tle chorób okluzyjnych naczyń kończyn dolnych. Odleżynę wycina się w obrębie krwawiących tkanek. W przypadku osteomyelitis resekcję guza piętowego. W przypadku małych odleżyn stosuje się chirurgię plastyczną z zastosowaniem przesuwnych płatów skórno-powięziowych VY według Dieffenbacha. Bliżej i dalej od odleżyny formuje się dwa trójkątne płaty z podstawą w obszarze ubytku. Są one mobilizowane z trzech stron, przesuwane w kierunku owrzodzenia, aż do całkowitego zbiegu bez napięcia tkanek. Płaty zszywa się razem. Ranę dawcy zamyka się szwem w kształcie litery Y. Stopę unieruchamia się za pomocą grzbietowego gipsu w pozycji końskiej. W przypadku odleżyn średniej wielkości stosuje się włoski przeszczep skóry. Najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą przyśrodkowego płata skórno-powięziowego brzuchatego łydki kończyny przeciwległej.

Znacznie rzadziej spotyka się konieczność przeszczepu skóry odleżyn o innej lokalizacji. Wybór metody zamknięcia plastycznego ubytku może być bardzo różny i zależy od lokalizacji i obszaru rany przewlekłej.

Leczenie pooperacyjne odleżyn

W okresie pooperacyjnym należy wykluczyć ucisk na obszar rany operacyjnej przez 4-6 tygodni. Dreny pozostawia się w ranie przez co najmniej 7 dni. Usuwa się je po zmniejszeniu się wydzieliny z rany do 10-15 ml. Celowaną terapię antybakteryjną przerywa się następnego dnia po usunięciu systemu drenażowego. Szwy usuwa się w 10-14 dniu. Jeśli w obszarze kilku szwów rozwija się ropienie, usuwa się je częściowo, brzegi rany oszczędnie rozprowadza się, codziennie dezynfekując ognisko ropne i stosując opatrunek z maścią rozpuszczalną w wodzie lub alginatami. Terapię antybakteryjną kontynuuje się w przypadku masywnego ropienia rany lub martwicy płata, którym towarzyszy ogólnoustrojowa reakcja zapalna. Jeśli rozwinie się martwica brzeżna skóry, ogranicza się ją opatrunkami z roztworami antyseptycznymi (jodopironem, powidonem jodem, dioksydyną, lawaseptem). Po odgraniczeniu martwicy wykonuje się jej wycięcie. Gdy rana przechodzi w stadium II, stosuje się opatrunki przeznaczone do leczenia ran tego stadium.