Odleżyny

Odleżyny (odleżyny) to przewlekłe owrzodzenia tkanek miękkich, które powstają u pacjentów z upośledzoną czuciowością (najczęściej w stanie bezruchu) na skutek ucisku, tarcia lub przemieszczenia skóry bądź w wyniku współdziałania tych czynników.

Kod ICD-10

L89. Odleżyny

Epidemiologia

Częstość występowania odleżyn u pacjentów hospitalizowanych waha się od 2,7% do 29%, osiągając 40-60% u pacjentów, którzy doznali urazu rdzenia kręgowego. W placówkach opieki zdrowotnej i profilaktycznej w Anglii odleżyny rozwijają się u 15-20% pacjentów. Zapewnienie opieki wysokiej jakości, realizowanej przez specjalnie przeszkolone pielęgniarki, może zmniejszyć częstość występowania tego powikłania do 8%.

Leczenie pacjentów z odleżynami jest poważnym problemem medycznym i społecznym. W miarę rozwoju odleżyn, czas pobytu pacjenta w szpitalu wydłuża się, a także potrzebne są dodatkowe opatrunki i leki, instrumenty i sprzęt. W niektórych przypadkach wymagane jest chirurgiczne leczenie odleżyn. Szacunkowy koszt leczenia odleżyn u jednego pacjenta w Stanach Zjednoczonych waha się od 5000 do 40 000 dolarów. W Wielkiej Brytanii koszt opieki nad pacjentami z odleżynami szacuje się na 200 milionów funtów, co oznacza wzrost o 11% rocznie.

Oprócz kosztów ekonomicznych związanych z leczeniem odleżyn, należy wziąć pod uwagę koszty niematerialne: ciężkie cierpienie fizyczne i psychiczne, jakiego doświadcza pacjent. Wystąpieniu odleżyn często towarzyszą silne zespoły bólowe, depresja, powikłania infekcyjne (ropień, ropne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, posocznica). Powstawaniu odleżyn towarzyszy niezmiennie wysoka śmiertelność. Tak więc śmiertelność pacjentów przyjmowanych do domów opieki z odleżynami, według różnych źródeł, waha się od 21 do 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dlaczego powstają odleżyny?

Odleżyny występują najczęściej u pacjentów długotrwale unieruchomionych, u osób w pozycji wymuszonej po urazie, z patologiami onkologicznymi i neurologicznymi, u osób starszych i niedołężnych z poważnymi schorzeniami somatycznymi, a także u pacjentów długotrwale leczonych na oddziałach intensywnej terapii.

Głównymi czynnikami prowadzącymi do powstania odleżyn są siły nacisku, przemieszczenia i tarcia, wysoka wilgotność. Czynnikami ryzyka są ograniczona aktywność ruchowa pacjenta, niedożywienie lub otyłość, nietrzymanie moczu i kału, wady w opiece, choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, paraliż i nowotwory. Istotnym czynnikiem ryzyka jest płeć męska i wiek pacjenta. U pacjentów powyżej 70 roku życia ryzyko wystąpienia odleżyn gwałtownie wzrasta. Wśród czynników społecznych warto zwrócić uwagę na niedobór personelu serwisowego.

Odleżyny to obszary martwicy tkanek, które występują u osłabionych osób w wyniku ucisku tkanek miękkich bezpośrednio przylegających do kości i wystających części kostnych przez ciało. Długotrwałe narażenie na ciągły nacisk prowadzi do miejscowego niedokrwienia tkanek. Doświadczalnie i klinicznie ustalono, że nacisk 70 mm Hg stosowany na tkanki w sposób ciągły przez dwie lub więcej godzin prowadzi do nieodwracalnych zmian w tkankach. Jednak przy okresowym narażeniu na nacisk o jeszcze większej sile uszkodzenie tkanek jest minimalne.

Połączone działanie sił ciśnienia i przemieszczenia powoduje zaburzenia przepływu krwi z rozwojem nieodwracalnego niedokrwienia tkanek i późniejszej martwicy. Tkanki mięśniowe są najbardziej wrażliwe na niedokrwienie. Zmiany patologiczne rozwijają się najpierw w mięśniach zlokalizowanych powyżej wypustek kostnych, a dopiero potem rozprzestrzeniają się w kierunku skóry. Dodanie infekcji pogarsza ciężkość niedokrwiennego uszkodzenia tkanek i sprzyja szybkiemu postępowi strefy martwicy. Powstały wrzód skóry jest w większości przypadków swego rodzaju wierzchołkiem góry lodowej, podczas gdy 70% wszystkich martwic znajduje się pod skórą.

Czynniki ryzyka powstawania odleżyn

Jednym z głównych etapów zapobiegania odleżynom jest identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka. Czynniki ryzyka odleżyn mogą być odwracalne i nieodwracalne, wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne odwracalne czynniki ryzyka obejmują wyczerpanie, ograniczoną ruchomość, anemię, złe odżywianie, niewystarczające spożycie kwasu askorbinowego, odwodnienie, niedociśnienie, nietrzymanie moczu i kału, zaburzenia neurologiczne, upośledzone krążenie obwodowe, cienką skórę, lęk, dezorientację i śpiączkę. Zewnętrzne odwracalne czynniki ryzyka obejmują złą higienę, fałdy w łóżku i bieliźnie, barierki łóżka, stosowanie pasów bezpieczeństwa u pacjenta, urazy kręgosłupa, kości miednicy, narządów jamy brzusznej, urazy rdzenia kręgowego, stosowanie leków cytostatycznych i hormonów glikokortykosteroidowych, niewłaściwą technikę przenoszenia pacjenta w łóżku. Zewnętrzne czynniki ryzyka rozwoju odleżyn obejmują również rozległe zabiegi chirurgiczne trwające ponad 2 godziny.

Różne skale stanowią znaczącą pomoc w ocenie ryzyka wystąpienia odleżyn. Najpowszechniej stosowana jest skala J. Waterlowa. U pacjentów unieruchomionych ryzyko wystąpienia odleżyn ocenia się codziennie, nawet jeśli podczas badania wstępnego nie przekraczało ono 9 punktów. Środki przeciwodleżynowe rozpoczyna się natychmiast, gdy pojawi się wysokie ryzyko ich wystąpienia.

Punkty na skali J. Waterlowa są sumowane. Stopień ryzyka jest określany przez następujące wartości końcowe:

• bez ryzyka - 1-9 punktów;
• istnieje ryzyko - 10-14 punktów;
• wysokie ryzyko – 15-19 punktów;
• bardzo wysokie ryzyko - powyżej 20 punktów.

Objawy odleżyn

Lokalizacja odleżyn może być niezwykle różnorodna. Częstotliwość wykrywania lokalizacji odleżyn zależy od specjalizacji kliniki lub oddziału. W szpitalach wielodyscyplinarnych u zdecydowanej większości pacjentów odleżyny rozwijają się w okolicy kości krzyżowej. Dość często dotknięta jest okolica krętarza większego, pięt i guzów kulszowych. W rzadszych przypadkach odleżyna występuje w okolicy łopatek, bocznych powierzchni klatki piersiowej, kostnych wypustek kręgosłupa, powierzchni prostowników stawów kolanowych i z tyłu głowy. Mnogie odleżyny występują w 20-25% przypadków.

Na początku rozwoju odleżyn pojawia się miejscowa bladość, sinica i obrzęk skóry. Chorzy skarżą się na uczucie drętwienia i niewielki ból. Później naskórek złuszcza się, tworząc pęcherze wypełnione mętnym surowiczo-krwotocznym wysiękiem, a także dochodzi do martwicy skóry i tkanek podskórnych. Zakażenie nasila ciężkość martwiczego uszkodzenia tkanek.

Klinicznie odleżyny występują jako martwica sucha lub mokra (zgorzel odleżynowa). Kiedy odleżyna rozwija się jako martwica sucha, rana wygląda jak gęsty martwiczy strup z mniej lub bardziej wyraźną linią demarkacyjną martwej tkanki. Ze względu na słaby zespół bólowy i łagodne zatrucie, ogólny stan pacjenta nie cierpi znacząco. Bardziej poważny obraz kliniczny obserwuje się, gdy odleżyna rozwija się jako mokra martwica. Strefa głębokiego nieodwracalnego niedokrwienia tkanek nie ma wyraźnej granicy, postępuje szybko, rozprzestrzeniając się nie tylko na tkankę podskórną, ale także na powięzie, mięśnie i struktury kostne. Okoliczne tkanki są obrzęknięte, przekrwione lub sinicze i są ostro bolesne przy palpacji. Spod martwicy wydobywa się cuchnąca ropna szara wydzielina. Obserwowane są objawy ciężkiego zatrucia ze wzrostem temperatury ciała do 38-39 °C i wyżej, którym towarzyszą dreszcze, tachykardia, duszność i niedociśnienie. Pacjent staje się senny, apatyczny, odmawia jedzenia i majaczy. Badania krwi wykazują leukocytozę, podwyższone OB, postępującą hipoproteinemię i anemię.

Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji odleżyn, ale obecnie najszerzej stosowana jest klasyfikacja przyjęta w 1992 r. przez Agencję Polityki Zdrowotnej i Badań (USA), która najwyraźniej odzwierciedla dynamikę lokalnych zmian w zakresie odleżyn:

• Stopień I – rumień nierozprzestrzeniający się na zdrowe obszary skóry; uszkodzenie poprzedzające owrzodzenie;
• Stopień II – częściowe zmniejszenie grubości skóry związane z uszkodzeniem naskórka lub skóry właściwej; powierzchowne owrzodzenie w postaci otarcia, pęcherza lub płytkiego krateru;
• Stopień III – całkowita utrata grubości skóry na skutek uszkodzenia lub martwicy tkanek położonych pod nią, ale nie głębiej niż powięź;
• Stopień IV – całkowita utrata grubości skóry z martwicą lub zniszczeniem mięśni, kości i innych struktur podtrzymujących (ścięgien, więzadeł, torebek stawowych).

Klasyfikacja odleżyn ze względu na wielkość:

• postać przetokowa – niewielki defekt skóry ze znaczną, głębszą jamą; często towarzyszy mu zapalenie kości i szpiku kostnego znajdującej się pod nią kości;
• odleżyna mała - średnica poniżej 5 cm;
• odleżyna średnia - średnica od 5 do 10 cm;
• odleżyna duża - średnica od 10 do 15 cm;
• odleżyna olbrzymia - średnica powyżej 15 cm.

Ze względu na mechanizm powstawania odleżyny dzielimy na egzogenne, endogenne i mieszane. Odleżyny egzogenne powstają w wyniku długotrwałego i intensywnego narażenia na zewnętrzne czynniki mechaniczne prowadzące do niedokrwienia tkanek i martwicy (np. odleżyna w wyniku ucisku tkanek gipsem lub odleżyna kości krzyżowej u pacjenta długotrwale unieruchomionego). Usunięcie przyczyn, które wywołały odleżynę, zwykle sprzyja rozwojowi procesów naprawczych i jej gojeniu. Odleżyny endogenne powstają w wyniku zaburzenia funkcji życiowych organizmu, któremu towarzyszą zmiany neurotroficzne w tkankach w wyniku chorób i urazów ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (np. u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego i udarem mózgu). Gojenie się takich odleżyn jest możliwe przy poprawie ogólnego stanu organizmu i trofizmu tkanek. Odleżyny mieszane powstają u pacjentów osłabionych i wyczerpanych ciężką chorobą, wyniszczeniem pokarmowym. Brak możliwości samodzielnej zmiany pozycji ciała na skutek długotrwałego ucisku tkanek prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia skóry w okolicy wyrośli kostnych i powstawania odleżyn.

Rozróżnia się również odleżyny zewnętrzne i wewnętrzne. Odleżyny zewnętrzne rozwijają się w okolicy skóry. Odleżyny wewnętrzne występują w różnych obszarach błon śluzowych, które są narażone na długotrwały ucisk przez ciała obce (drenaż, cewniki, protezy i stenty) oraz formacje endogenne (kamienie żółciowe). Odleżyny wewnętrzne mogą prowadzić do perforacji ściany narządu z rozwojem przetoki wewnętrznej, zapalenia otrzewnej, ropowicy i innych powikłań.

Powikłania odleżynowe pogarszają stan chorych, pogarszają rokowanie choroby, w większości przypadków stanowiąc realne zagrożenie dla życia pacjenta, stając się jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów. Należą do nich:

• kontaktowe zapalenie kości i szpiku kostnego znajdujące się pod nią;
• ropne zapalenie stawów i ścięgien;
• krwawienie erozyjne;
• złośliwość;
• ropowica;
• posocznica.

Zapalenie kości i szpiku występuje u prawie 20% pacjentów z odleżynami. Najczęściej dotknięte obszary to kość krzyżowa, kość guziczna, guz kulszowy, kość piętowa i kość potyliczna. Najcięższe zmiany destrukcyjne kostno-stawowe występują u pacjentów z odleżynami w okolicy krętarza większego. Rozwija się zapalenie kości i szpiku kostnego krętarza większego, a w cięższych przypadkach - ropne zapalenie kości i szpiku kostnego głowy kości udowej i kości miednicy. Rozpoznanie ustala się na podstawie oceny wzrokowej kości, która nabiera matowego wyglądu, ma szarą barwę, brakuje okostnej, jest przesiąknięta wysiękiem ropnym, staje się krucha w kontakcie i krwawi mało. W przypadku trudności diagnostycznych stosuje się badanie rentgenowskie, fistulografię, TK i MRI. Należy zauważyć, że wyraźne dane rentgenowskie pojawiają się w późnych stadiach zapalenia kości i szpiku z rozległymi zmianami kostnymi i sekwestracją.

Ropowica jest najcięższym powikłaniem odleżyn. Rozwija się u 10% chorych z odleżynami i jest główną przyczyną hospitalizacji pacjentów w trybie nagłym. Ropowica głównie komplikuje przebieg odleżyn, które występują jako martwica mokra. W tym przypadku obserwuje się znaczne pogorszenie stanu pacjenta, objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, postęp zespołu bólowego, rozwijają się objawy dysfunkcji narządów. Zmiany miejscowe mają negatywną dynamikę. Znacznie nasilają się zmiany zapalne okołoogniskowe. Przekrwienie, obrzęk i naciekanie tkanek rozprzestrzeniają się na znacznym obszarze; sinicze plamy i pęcherze pojawiają się zarówno na skórze wokół odleżyny, jak i w pewnej odległości od niej. Przy dużym nagromadzeniu ropy można stwierdzić wahania, a przy beztlenowym charakterze zakażenia pojawia się trzeszczenie tkanek. Ropowica rozwija się zwykle w wyniku opóźnionego leczenia operacyjnego w trakcie rozwoju mokrej gangreny odleżynowej. Proces ropno-martwiczy rozpoczyna się w głębokich warstwach tkanek miękkich, postępuje szybko i towarzyszą mu poważne zmiany destrukcyjne w tkankach z rozwojem martwiczego zapalenia skóry i tkanki łącznej, zapalenia powięzi i martwicy mięśni. W ponad 80% przypadków ropowicy występuje u pacjentów z odleżynami krzyżowymi. Proces ropny może rozprzestrzeniać się na okolice pośladków i lędźwi, krocze i tylną część uda. W zdecydowanej większości przypadków proces ropno-martwiczy jest wywoływany przez poliwalentną mikroflorę. Główną rolę odgrywają zespoły mikrobiologiczne składające się z Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterii z rodzaju Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, beztlenowych zakażeń Clostridium i nie-Clostridium. U wycieńczonych, osłabionych pacjentów starszych i zniedołężniałych śmiertelność w przypadku ropowicy na tle odleżyny przekracza 70%.

Sepsa występuje w jednym lub drugim stadium głębokich odleżyn (stopnie III-IV) u około 70% pacjentów. U 24% towarzyszy jej bakteriemii, która jest poliwalentna w ponad 50% przypadków. W grupie pacjentów z przewlekłą bakteriemią związaną z odleżynami rokowanie co do życia staje się wyjątkowo niekorzystne, a śmiertelność wynosi co najmniej 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Jakie są rokowania w przypadku odleżyn?

Rokowanie i wyniki leczenia odleżyn są ściśle związane z chorobą podstawową, na tle której rozwinęło się odleżyny. U pacjentów leżących w łóżku z ciężką patologią somatyczną lub chorobą psychiczną pojawienie się odleżyn staje się niekorzystnym objawem dla życia. U pacjentów intensywnej terapii, poddawanych wentylacji mechanicznej, powstawanie odleżyn odzwierciedla niekorzystny przebieg choroby podstawowej wraz z postępem niewydolności wielonarządowej i stanowi zły objaw prognostyczny.

Rokowanie w przypadku zamknięcia owrzodzeń w zewnętrznych odleżynach egzogennych jest zazwyczaj pomyślne, ponieważ po zaprzestaniu ucisku tkanek i przepisaniu odpowiedniej terapii możliwe jest stosunkowo szybkie wyleczenie. Rokowanie w przypadku odleżyn endogennych i mieszanych jest zazwyczaj poważne, ponieważ stan pacjenta jest znacznie pogarszany przez chorobę podstawową. Rozwój zakażenia inwazyjnego zmniejsza szanse na pomyślny wynik. Samoistne gojenie się odleżyn jest rzadkie, a w przypadku ich samoistnego lub chirurgicznego zamknięcia ryzyko nawrotu owrzodzeń lub powstania nowych jest wysokie, ponieważ pozostają czynniki ryzyka rozwoju odleżyn.