Leczenie oparzeń: miejscowe, farmakologiczne, chirurgiczne

Leczenie stacjonarne oparzeń, najlepiej w ośrodku leczenia oparzeń, jest wskazane w przypadku całkowitego zajęcia skóry właściwej >1% powierzchni ciała, częściowych oparzeń skóry właściwej >5% powierzchni ciała, oparzeń wszelkich >10% oraz powierzchownych i głębokich oparzeń dłoni, twarzy, stóp i krocza. Hospitalizacja jest ogólnie zalecana u pacjentów w wieku <2 lat i >60 lat oraz w sytuacjach, w których przestrzeganie zaleceń lekarza w warunkach ambulatoryjnych jest trudne lub niemożliwe (np. trudności w utrzymaniu stale podwyższonej pozycji dłoni i stóp w domu). Większość ekspertów uważa, że wszystkie oparzenia, z wyjątkiem oparzeń pierwszego stopnia <1% powierzchni ciała, powinny być leczone przez doświadczonych lekarzy, a wszyscy pacjenci z oparzeniami >2% powierzchni ciała powinni być hospitalizowani przynajmniej krótkotrwale. Utrzymanie odpowiedniej ulgi w bólu i ćwiczeń dla pacjentów i ich bliskich może być trudne.

Miejscowe leczenie oparzeń

U około 70% pacjentów z oparzeniami hospitalizowanych i u zdecydowanej większości pacjentów leczonych ambulatoryjnie występują oparzenia powierzchowne, dlatego rola miejscowego leczenia zachowawczego ran oparzeniowych jest bardzo znacząca.

Miejscowe leczenie oparzeń powinno być przeprowadzane w zależności od głębokości rany, stadium procesu rany, umiejscowienia oparzenia itp.

Miejscowe leczenie oparzenia rozpoczyna się od podstawowej opieki nad raną. Skórę wokół oparzenia leczy się tamponem nasączonym 3-4% roztworem kwasu borowego, benzyny lub ciepłej wody z mydłem, a następnie alkoholem. Ciała obce i skrawki naskórka usuwa się z powierzchni oparzenia, duże pęcherze nacina się, uwalnia ich zawartość, a naskórek umieszcza się na ranie. Średnie i małe pęcherze można pozostawić nieotwarte. Ranę leczy się 3% roztworem nadtlenku wodoru, przepłukuje środkami antyseptycznymi [chlorheksydyna, poliheksanid (lavasept), benzyl-dimethyl-miristoylamino-propylammonium (miramistin) itp.] i przykrywa bandażem.

W przyszłości stosowane będą metody leczenia otwarte lub zamknięte. Pierwsza jest rzadko stosowana, głównie w przypadku oparzeń w takich miejscach, gdzie zastosowane opatrunki mogą utrudniać opiekę nad pacjentem (twarz, krocze, narządy płciowe). Metoda otwarta jest również stosowana w leczeniu wielu małych ran resztkowych. Główną metodą leczenia ran oparzeniowych jest metoda zamknięta: zastosowany opatrunek nie tylko chroni ranę przed urazem, zakażeniem z zewnątrz, zanieczyszczeniem i odparowaniem wody z jej powierzchni, ale także pełni funkcję przewodnika różnych efektów patogenetycznych na rany. Należy pamiętać, że te dwie metody można stosować jednocześnie. Wadami metody zamkniętej są pracochłonność i bolesność opatrunków oraz wysokie zużycie materiału opatrunkowego. Pomimo tego, że metoda otwarta jest pozbawiona tych wad, nie znalazła szerokiego zastosowania w praktycznej spalaniu.

W leczeniu oparzeń II stopnia stosuje się emulsje lub maści [z chloramfenikolem (emulsja syntomycyny) 5-10%, nitrofuralem (maść furacyliny) 0,2%, gentamycyną (maść gentamycyny) 0,1%, chloramfenikolem/dioksometylotetrahydropirymidyną (lewomekolem), dioksometylotetrahydropirymidyną/sulfodimetoksyną/trimekoiną/chloramfenikolem (lewosyną), benzylodimetylo-mirystoyloaminopropyloammonium (maść miramistin), sulfadiazyną (dermazyną), silvacinem itp.]. Często okazuje się, że opatrunek założony podczas pierwszej wizyty pacjenta jest ostatnim: gojenie się oparzeń II stopnia następuje w ciągu 5 do 12 dni. Nawet jeśli takie oparzenia staną się ropne, ich pełne nabłonkowanie obserwuje się po 3-4 opatrunkach.

W przypadku oparzeń stopnia IIIA w pierwszej fazie procesu gojenia rany stosuje się opatrunki schnące na mokro z roztworami antyseptycznymi [0,02% roztwory nitrofuralu (furacyliny), 0,01% benzylodimetylo-mirystoyloamino-propyloamoniowe (miramistin), chlorheksydyna, poliheksanid (lavasept) itp.]. Po odrzuceniu martwiczej tkanki stosuje się opatrunki maściowe (jak w przypadku oparzeń drugiego stopnia). Zabiegi fizjoterapeutyczne [naświetlanie ultrafioletowe (UVR), laser, terapia laserem magnetycznym itp.] sprzyjają aktywacji procesów naprawczych. Oparzenia stopnia IIIA ulegają nabłonkowaniu w ciągu 3 do 6 tygodni, czasami pozostawiając bliznowate zmiany na skórze. W przypadku niekorzystnego przebiegu procesu gojenia się rany, w rzadkich przypadkach, gdy pacjent ma ciężką współistniejącą patologię (cukrzyca, miażdżyca naczyń kończyn itp.), nie dochodzi do gojenia się rany. W takich sytuacjach uciekają się do chirurgicznej rekonstrukcji skóry.

Miejscowe leczenie głębokich oparzeń ma na celu jak najszybsze przygotowanie ich do etapu końcowego - wolnego przeszczepu skóry i zależy od fazy procesu gojenia się rany. W okresie stanu zapalnego i ropienia należy podjąć działania mające na celu przekształcenie mokrej martwicy w suchy strup. W celu stłumienia mikroflory w ranie i odrzucenia martwej tkanki stosuje się opatrunki mokroschnące z antyseptykami i lekami przeciwbakteryjnymi stosowanymi w leczeniu ran ropnych [roztwory nitrofuranu (furacyliny) 0,02%, benzylodimetylo-mirysto-amino-propyloamoniowego (miramistyny) 0,01%, chlorheksydyny, poliheksanidu (lavaseptu), wodnych preparatów jodu]. W tej fazie procesu gojenia się rany nie należy stosować maści na bazie tłuszczowej ze względu na ich hydrofobowość. Z kolei maści rozpuszczalne w wodzie [chloramfenikol/dioksometylotetrahydropirymidyna (lewomekol), diksometylotetrahydropirymidyna/sulfodimetoksyna/trimekaina/chloramfenikol (lewosyna), streptolaven] są powszechnie stosowane w leczeniu głębokich oparzeń w fazie zapalno-niszczącej.

Opatrunki są zmieniane co drugi dzień, a w przypadku obfitego ropienia - codziennie. Podczas opatrunków wykonuje się etapową nekrektomię - w miarę odrzucania tkanki, nieżywe tkanki są wycinane wzdłuż krawędzi rany. Częste zmiany opatrunków mogą ograniczyć proces ropny i skażenie bakteryjne. Ma to ogromne znaczenie dla zapobiegania powikłaniom infekcyjnym i przygotowania ran do przeszczepu skóry: im aktywniejsze miejscowe leczenie, tym szybciej możliwa jest chirurgiczna odbudowa utraconej skóry.

Ostatnio do miejscowego leczenia głębokich oparzeń zaczęto stosować szereg nowych leków. Maść Streptolaven nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania w praktyce, ale pierwsze doświadczenia z jej stosowaniem wykazały dość wysoką skuteczność. Ma silne działanie keratolityczne ze względu na zawarty w jej składzie enzym roślinny ultralizynę i wyraźne działanie przeciwdrobnoustrojowe benzylodimetylo-mirystoyloamino-propyloamoniowe. Stosowanie Streptolavenu sprzyja wczesnemu tworzeniu się suchego strupa, zmniejszeniu skażenia mikrobiologicznego, a w rezultacie szybszemu (o 2-3 dni) w porównaniu z tradycyjnymi sposobami przygotowania rany do autodermoplastyki.

W walce z Pseudomonas aeruginosa stosuje się roztwory hydroksymetylochinoksylinotlenku (dioksydyny) 1%, polimyksyny M 0,4%, wodnego roztworu mafenidu 5% i roztworu kwasu borowego 3%. Miejscowe stosowanie antybiotyków nie znalazło szerokiego zastosowania ze względu na szybką adaptację do nich patogennej mikroflory i możliwe uczulenie personelu medycznego.

Do stymulacji procesów naprawczych w ranie oparzeniowej i normalizacji zaburzonego metabolizmu w tkankach stosuje się substancje o właściwościach antyoksydacyjnych [roztwory dioksometylotetrahydropirymidyny (metylouracylu) 0,8%, dimerkaptopropanosulfonianu sodu (unithiolu) 0,5%. Ich stosowanie sprzyja przyspieszonemu oczyszczaniu ran z tkanki martwiczej i szybkiemu wzrostowi ziarnin. Do stymulacji procesów gojenia przepisuje się równolegle pochodne pirymidyny (pentoksyl 0,2-0,3 g doustnie 3 razy dziennie). Pobudzają one hematopoezę i działają anabolicznie.

Środki keratolityczne (nekrolityczne) i enzymy proteolityczne mają duże znaczenie w przygotowaniu łożyska rany po głębokich oparzeniach do wolnego przeszczepu skóry. Pod wpływem środków keratolitycznych nasila się proces zapalny w ranach, zwiększa się aktywność enzymów proteolitycznych, a demarkacja strupa przyspiesza, co pozwala na jego usunięcie w całości. W tym celu powszechnie stosuje się 40% kwas salicylowy (maść salicylową) lub złożone maści zawierające kwas salicylowy i mlekowy. Maść nakłada się na suchy strup cienką warstwą (2-3 mm), na wierzch nakłada się opatrunek z roztworem antyseptycznym lub obojętną maścią, którą zmienia się co drugi dzień. Strup odrzuca się po 5-7 dniach. Maść można stosować nie wcześniej niż 6-8 dni po urazie, pod warunkiem, że utworzyło się wyraźne demarkacja strupa. Maści nie należy stosować na obszary większe niż 7-8% powierzchni ciała, gdyż nasila to proces zapalny, a wraz z nim zatrucie. Z tego samego powodu maści nie należy stosować w przypadku ogólnie ciężkiego stanu pacjenta, sepsy lub mokrego strupa. Obecnie stosowanie środków keratolitycznych znajduje coraz mniej zwolenników wśród specjalistów. Wynika to z rozszerzenia wskazań do wczesnej radykalnej nekrektomii, której wykonanie wyklucza stosowanie środków keratolitycznych.

W leczeniu głębokich oparzeń najczęściej stosuje się preparaty enzymatyczne (trypsyna, chymotrypsyna, pankreatyna, deoksyrybonukleaza, streptokinaza itp.). Ich działanie opiera się na rozkładzie i zdenaturowanym białku, rozpuszczeniu martwych tkanek. Enzymy nie działają na gęsty strup. Wskazaniami do ich stosowania są obecność pozostałości martwych tkanek po nekrektomii, ropno-martwicza blaszka na ziarninach. Enzymy proteolityczne stosuje się w postaci proszku na ranę uprzednio zwilżoną izotonicznym roztworem chlorku sodu lub w postaci roztworów 2-5%. Obecnie szerokie zastosowanie znalazły enzymy proteolityczne unieruchomione na matrycy celulozowej, rozpuszczalnych filmach i innych materiałach. Zaletą takich środków jest ich przedłużone działanie, eliminujące konieczność codziennej zmiany opatrunków oraz niewątpliwa łatwość stosowania.

Po rozwinięciu się ziarniny i oczyszczeniu rany z resztek tkanki martwiczej w celu przygotowania do autodermoplastyki, opatrunki są przeplatane roztworami antyseptycznymi i maściami na bazie rozpuszczalnej w wodzie, w zależności od stanu łożyska rany. W przypadku niedostatecznego rozwoju i złego stanu ziarniny stosuje się opatrunki maściowe, w przypadku dużej ilości wydzieliny ropnej - opatrunki z antyseptykami; w przypadku nadmiernego wzrostu ziarniny - leki glikokortykosteroidowe [hydrokortyzon/oksytetracyklina (oksycort), triamcynolon (fluorocort)]. Po ich zastosowaniu stan tkanki ziarninowej wyraźnie się poprawia: ziarniny spłaszczają się, stają się równe z otaczającą skórą, stają się jaskrawoczerwone; ilość wydzieliny zmniejsza się, zanika drobna ziarnistość, aktywizuje się nabłonek brzeżny i wyspowy.

Wielkie nadzieje pokładane 20-25 lat temu w metodzie otwartego leczenia oparzeń w kontrolowanym środowisku bezbakteryjnym nie spełniły się ze względu na złożoność i nieporęczność sprzętu. Metoda ta, poprzez ścisłą izolację pacjenta lub dotkniętej części ciała w specjalnych komorach do stałej ekspozycji powierzchni oparzenia na podgrzane sterylne i wielokrotnie zmieniane powietrze, przyczyniła się do powstania suchego strupa, zmniejszenia stanu zapalnego i skażenia mikrobiologicznego, skrócenia czasu epitelializacji powierzchownych oparzeń i czasu przygotowania przedoperacyjnego. Jednocześnie, dzięki zmniejszeniu zatrucia, poprawił się ogólny stan poszkodowanych.

W przypadku niedostatecznie dojrzałych ziarnin, naświetlanie UV, ultradźwięki i naświetlanie laserowe mają pozytywny wpływ na proces gojenia się rany. Metody te pomagają ożywić osłonę ziarniny. Zastosowanie sesji hiperbarycznego natleniania może również mieć korzystny wpływ na proces gojenia się rany, zmniejszając ból w ranach, aktywnie rozwijające się pełnoprawne ziarniny, brzeżną epitelializację; lepsze wyniki wszczepiania wolnych autoprzeszczepów skóry.

W ciągu ostatnich 15-20 lat w praktyce leczenia ciężko poparzonych pacjentów ugruntowały się specjalne łoża fluidalne – clinitrony. Wypełnione są one mikrokulkami, które pod wpływem przepływu ogrzanego powietrza znajdują się w ciągłym ruchu. Umieszczony w takim łożu (przykrytym arkuszem filtracyjnym) pacjent znajdował się w „stanie zawieszenia”. Takie urządzenia są niezastąpione w leczeniu pacjentów z okrężnymi oparzeniami tułowia lub kończyn, eliminują nacisk ciężaru ciała na powierzchnię rany, co pomaga uniknąć martwicy mokrej, a po autodermoplastyce sprzyjają dobremu wszczepieniu autoprzeszczepów. Jednak ze względu na wysoki koszt łóżek clinitronowych i ich elementów (mikrokulek, dyfuzorów, arkuszy filtracyjnych), złożoność ich zapobiegania i naprawy, są one dostępne tylko dla dużych szpitali oparzeniowych.

Zapotrzebowanie na płyny i powikłania ogólnoustrojowe

Uzupełnianie płynów i leczenie powikłań układowych są kontynuowane tak długo, jak wymaga tego stan pacjenta. Wymagania dotyczące objętości płynów są określane na podstawie objawów klinicznych, a nie wzorów. Główne cele obejmują zapobieganie wstrząsowi, zapewnienie odpowiedniej ilości wydalanego moczu i unikanie przeciążenia płynami i niewydolności serca. Wydalanie moczu >30 ml/godzinę (0,5 ml/kg/godzinę) u dorosłych i 1 ml/kg/godzinę u dzieci jest uważane za wystarczające. Jeśli wydalanie moczu przez pacjenta jest niewystarczające pomimo stosowania dużych dawek krystaloidów, konieczna jest konsultacja w ośrodku leczenia oparzeń. Tacy pacjenci mogą reagować na mieszaninę zawierającą koloidy. Wydalanie moczu mierzy się za pomocą cewnika pęcherza moczowego. Parametry kliniczne, w tym wydalanie moczu i objawy wstrząsu i niewydolności serca, są rejestrowane co najmniej co godzinę.

Rabdomiolizę leczy się płynami w ilości wystarczającej do zapewnienia diurezy 100 ml/h u dorosłych lub 1,5 ml/kg/h u dzieci, z mannitolem 0,25 mg/kg dożylnie co 4 do 8 godzin, aż do ustąpienia mioglobinurii. Jeśli mioglobinuria jest ciężka (zwykle tylko w przypadku oparzeń, które zwęglają duże obszary skóry lub po oparzeniach prądem wysokiego napięcia), uszkodzone mięśnie są usuwane chirurgicznie. Większość uporczywych arytmii ustępuje wraz z ich przyczynami (np. zaburzenia równowagi elektrolitowej, wstrząs, niedotlenienie). Ból jest zwykle kontrolowany za pomocą dożylnej morfiny. Niedobory elektrolitów są leczone wapniem, magnezem, potasem lub fosforanem (ROD). Wsparcie żywieniowe jest potrzebne u pacjentów z oparzeniami >20% lub u osób niedożywionych. Karmienie przez sondę rozpoczyna się tak szybko, jak to możliwe. Żywienie pozajelitowe jest rzadko potrzebne.

Spektrum działania pierwotnej empirycznej antybiotykoterapii w objawach klinicznych zakażenia w pierwszym

7 dni powinno obejmować gronkowce i paciorkowce (na przykład nafcylina). Zakażenie, które rozwija się po 7 dniach, jest leczone antybiotykami o szerszym spektrum działania, które obejmują bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne.

Następnie antybiotyk wybiera się na podstawie wyników hodowli i wrażliwości wyizolowanych mikroorganizmów.

Leczenie oparzeń środkami leczniczymi

Aby zmniejszyć ból podczas udzielania pierwszej pomocy i pomocy doraźnej, stosuje się tabletki przeciwbólowe [metamizol sodu (analgin), tempalgin, baralgin itp.], można stosować leki z grupy opium (morfina, omnopon) lub ich syntetyczne analogi, takie jak trimeperydyna (promedol). Wskazane jest zastosowanie środków znieczulających miejscowo na powierzchnię oparzenia [prokaina (nowokaina), lidokaina, tetrakaina (dikaina), bumekaina (piromekaina) itp.], skutecznych w przypadku oparzeń powierzchniowych (ale nie w przypadku uszkodzeń stopnia IIIB-IV).

Terapia infuzyjno-transfuzyjna ma pierwszorzędne znaczenie we wszystkich okresach choroby oparzeniowej, wynik ciężkiego oparzenia często zależy od jej kompetentnego i terminowego wdrożenia. Jest przepisywana wszystkim ofiarom z oparzeniami obejmującymi obszar ponad 10% powierzchni ciała (indeks Franka >30, „zasada stu” >25).

Zadania:

• przywrócenie BCC;
• eliminacja hemokoncentracji;
• wzrost wydajności serca;
• poprawa mikrokrążenia;
• likwidacja zaburzeń równowagi wodno-solnej i kwasowo-zasadowej;
• eliminacja niedoboru tlenu;
• przywrócenie funkcji nerek.

Nośniki infuzyjne w leczeniu wstrząsu oparzeniowego powinny zastąpić trzy składniki - wodę, sole i białka, a także być zatrzymywane w łożysku naczyniowym w celu przywrócenia BCC, rzutu serca, funkcji transportowej krwi i poprawy procesów metabolicznych. W tym celu stosuje się syntetyczne średnio- i niskocząsteczkowe substytuty krwi [roztwory skrobi, dekstranu (poliglucyna, reopoliglucyna), żelatyny (żelatynol), hemodez], roztwory soli fizjologicznej o różnym składzie, produkty krwiopochodne (osocze natywne, albumina, białko). Wskazania do przetoczenia krwinek czerwonych w czasie wstrząsu powstają przy równoczesnej utracie krwi z powodu urazu mechanicznego lub krwawienia z przewodu pokarmowego.

Wymagana ilość mediów infuzyjnych w okresie szoku oparzeniowego jest obliczana za pomocą specjalnych wzorów, spośród których wzór Evansa jest najszerzej stosowany. Zgodnie z tym wzorem, w pierwszym dniu po urazie podaje się:

• roztwory elektrolitów: 1 ml x % oparzenia x masa ciała, kg;
• roztwory koloidalne: 1 ml x % oparzenia x masa ciała, kg;
• roztwór glukozy 5% 2000 ml.

Drugiego dnia podaje się połowę objętości roztworów przetoczonych poprzedniego dnia.

W przypadku oparzeń obejmujących powierzchnię większą niż 50% powierzchni ciała dawka dobowa płynu do infuzji i transfuzji pozostaje taka sama, jak w przypadku oparzeń obejmujących 50% powierzchni ciała.

Bandaże

Opatrunki są zazwyczaj zmieniane codziennie. Oparzenia są całkowicie czyszczone poprzez płukanie i usuwanie resztek maści przeciwbakteryjnych. Następnie rana jest dezynfekowana, jeśli to konieczne, i nakładana jest nowa warstwa miejscowego antybiotyku; bandaż jest mocowany bez ściskania tkanki, aby zapobiec wyciekaniu maści. Do czasu ustąpienia obrzęku poparzone kończyny, szczególnie nogi i ręce, są unoszone, jeśli to możliwe, powyżej poziomu serca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie chirurgiczne oparzeń

Operacja jest wskazana, jeśli nie oczekuje się wygojenia oparzeń w ciągu 3 tygodni, co ma miejsce w przypadku większości głębokich oparzeń z częściowym zajęciem skóry właściwej i wszystkich oparzeń z pełnym zajęciem skóry właściwej. Strupy usuwa się tak szybko, jak to możliwe, optymalnie w ciągu pierwszych 7 dni, co pomaga zapobiegać posocznicy i zapewnia warunki do wczesnego przeszczepu skóry, co skraca pobyt w szpitalu i poprawia wyniki leczenia. W przypadku rozległych, zagrażających życiu oparzeń, największy strup usuwa się jako pierwszy, aby pokryć jak największą część dotkniętego obszaru. Takie oparzenia należy leczyć wyłącznie w ośrodkach leczenia oparzeń. Kolejność usuwania strupów zależy od preferencji doświadczonego chirurga zajmującego się oparzeniami.

Po wycięciu wykonuje się przeszczep skóry, najlepiej przy użyciu autoprzeszczepów rozdzielonych (skóra pacjenta), które są uważane za trwałe. Autoprzeszczep może być przeszczepiony jako cały arkusz (pojedynczy kawałek skóry) lub siatka (arkusz skóry dawcy z wieloma małymi nacięciami ułożonymi w regularny wzór, umożliwiający rozciągnięcie przeszczepu na dużej powierzchni rany). Przeszczepy siatkowe są stosowane w obszarach ciała, które nie mają wartości kosmetycznej w przypadku oparzeń >20% i niedoboru skóry do przeszczepu. Po wszczepieniu przeszczepu siatkowego skóra ma nierówny, nierówny wygląd, czasami tworząc przerostowe blizny. W przypadku oparzeń >40% i niewystarczającej podaży skóry autoskórnej stosuje się sztuczną regenerującą warstwę skóry. Możliwe jest, choć mniej pożądane, użycie alloprzeszczepów (żywej skóry, zwykle pobranej od dawcy zmarłego); Są one odrzucane, czasami w ciągu 10-14 dni i ostatecznie muszą zostać zastąpione autoprzeszczepami.

Leczenie chirurgiczne głębokich oparzeń

Interwencja chirurgiczna jest niezbędnym elementem leczenia głębokich oparzeń. Tylko z jej pomocą można przywrócić utraconą skórę i przywrócić zdrowie pacjentowi. Głównymi stosowanymi technikami chirurgicznymi są nekrotomia, nekrektomia i dermatomiczna chirurgia plastyczna skóry.

Nekrotomia (nacięcie strupa oparzenia) jest stosowana jako doraźna interwencja chirurgiczna w przypadku głębokich, okrężnych oparzeń kończyn i klatki piersiowej. Wykonuje się ją w pierwszych godzinach po urazie. Wskazaniem do nekrotomii jest obecność gęstego, suchego strupa, który okrężnie pokrywa ramię lub nogę i zakłóca krążenie krwi, o czym świadczy zimno i sinica skóry dystalnych części poparzonej kończyny. Gęsty strup na klatce piersiowej mocno ogranicza ruch oddechowy i powoduje niewydolność oddechową. Technika wykonania nekrotomii: po zastosowaniu środków dezynfekujących i antyseptycznych strup jest nacinany skalpelem. Wskazane jest wykonanie kilku podłużnych nacięć, przy czym nie jest wymagane znieczulenie, ponieważ manipulacja jest wykonywana na tkankach martwiczych, które są pozbawione wrażliwości. Nekrotomia jest wykonywana do momentu dotarcia do wizualnie żywych tkanek (aż do pojawienia się bólu i kropli krwi wzdłuż nacięć); brzegi ran na końcu zabiegu rozchodzą się o 0,5-1,5 cm, poprawia się krążenie krwi w kończynach dotkniętych urazem, zwiększa się ruch klatki piersiowej.

Necrectomia to wycięcie martwych tkanek bez wpływu na żywe tkanki. Może być mechaniczna, w której strup jest usuwany na sali operacyjnej za pomocą skalpela, nożyczek lub dermatomu, lub chemiczna, gdy martwicę usuwa się za pomocą różnych środków chemicznych (kwasu salicylowego, mocznika itp.).

Tkanki nieżywe (strup oparzeniowy) są przyczyną choroby oparzeniowej i powikłań infekcyjnych i zapalnych. Im głębsze i bardziej rozległe oparzenie, tym większe prawdopodobieństwo powikłań, dlatego wczesne usunięcie strupa jest patogenetycznie uzasadnione. Jego wykonanie w ciągu 5 dni od urazu nazywa się wczesną nekrektomią chirurgiczną, pooperacyjną - opóźnioną. Należy pamiętać, że chirurgiczne usuwanie martwicy można rozpocząć dopiero po wybudzeniu pacjenta ze stanu szoku. Za optymalny czas uważa się 2-5 dni od oparzenia. Strup można usunąć całkowicie do tkanek żywych (nekrektomia radykalna) lub częściowo warstwa po warstwie (nekrektomia styczna). W tym ostatnim przypadku tkanki nieżywe mogą również służyć jako dno ubytku rany. W zależności od usuwanego obszaru martwicy nekrektomię dzieli się na ograniczoną (do 10% powierzchni ciała), w której ogólny stan chorych nie ulega pogorszeniu w wyniku zabiegu, oraz rozległą, gdy na skutek dużej śródoperacyjnej utraty krwi dochodzi do istotnych zmian wskaźników homeostazy.

Główną przeszkodą w wykonywaniu wczesnej radykalnej nekrektomii na obszarach o powierzchni większej niż 20% powierzchni ciała jest uraz i duża utrata krwi, sięgająca 2-3 litrów. Takie operacje są często skomplikowane przez rozwój anemii i wstrząsu chirurgicznego. Z tego powodu radykalną nekrektomię wykonuje się zazwyczaj na obszarze nie większym niż 20% powierzchni ciała. Aby zmniejszyć śródoperacyjną utratę krwi, stosuje się szereg technik:

• w okresie przedoperacyjnym wykonuje się hemodylucję, wówczas śródoperacyjnie traci się stosunkowo mniejszą ilość wytworzonych elementów krwi;
• przy zabiegach na kończynach stosuje się ich podwyższone położenie, co ogranicza utratę krwi;
• stosuje się infiltrację tkanek pod strupem roztworem prokainy (nowokainy) z dodatkiem epinefryny (adrenaliny).

Hemostazę podczas nekrektomii uzyskuje się poprzez elektrokoagulację i podwiązanie naczyń. Możliwe jest wycięcie strupa oparzeniowego za pomocą lasera chirurgicznego, jednak ze względu na znaczne wydłużenie czasu operacji, możliwe uszkodzenie oczu personelu i skóry pacjenta przez odbitą wiązkę oraz możliwe uszkodzenie skóry zdrowej przez termokoagulację, lasery chirurgiczne nie znalazły szerokiego zastosowania w chirurgicznym leczeniu oparzeń. Pod warunkiem, że usuwanie martwej tkanki jest radykalne, a głębokie oparzenia są rozległe w obrębie 10% powierzchni ciała, wskazane jest natychmiastowe zamknięcie powstałych ran za pomocą autologicznych płatów skóry.

W przypadku bardziej rozległych zmian rany po nekrektomii można przykryć ksenoskórą, błoną embrionalną, syntetycznymi substytutami. Tymczasem za najlepsze pokrycie uważa się obecnie skórę allogeniczną, którą pobiera się ze zwłok nie później niż 6 godzin po śmierci. Taka taktyka zapobiega zakażeniu rany, zmniejsza straty białka, wody i elektrolitów z wydzielinami, a także przygotowuje łożysko rany do zbliżającej się autodermoplastyki. Rodzajem takiego leczenia jest brephoplastyka - alloplastyka z wykorzystaniem tkanek martwych płodów lub zmarłych noworodków. Stosuje się również błonę owodniową. Syntetyczne pokrycia ran, w przeciwieństwie do tkanek pochodzenia naturalnego, mogą być przechowywane przez długi czas, są łatwe w użyciu i nie wymagają częstej wymiany. Za najskuteczniejsze z nich uważa się „Sispurderm”, „Omniderm”, „Biobran”, „Foliderm”.

W przypadku rozległych oparzeń, po ustabilizowaniu stanu pacjenta i skorygowaniu parametrów homeostazy, wykonuje się nekrektomię na innej części ciała. Przy leczeniu rozległych oparzeń zawsze przestrzega się zasady leczenia etapowego: kolejne etapy wycięcia martwicy można łączyć z przeszczepem skóry na obszarze, z którego wcześniej usunięto strup. Przy tej taktyce leczenia chirurgicznego, przy korzystnym rokowaniu dla wyniku choroby, w celu zapobiegania wystąpieniu przykurczów bliznowatych, w pierwszej kolejności operuje się funkcjonalnie aktywne obszary ciała (twarz, szyję, ręce, obszary dużych stawów). W przypadku głębokich oparzeń na obszarze ponad 40% powierzchni ciała, całkowite uwolnienie martwych tkanek często kończy się pod koniec 4-5 tygodni.

Z długiej listy metod przywracania skóry ofiar poparzeń, za główną i wiodącą uważa się wolny przeszczep rozdzielonych autologicznych przeszczepów skóry. W tym celu stosuje się ręczne, elektryczne i pneumatyczne dermatomy dwóch głównych typów: z ruchem posuwisto-zwrotnym i obrotowym (obrotowym) części tnącej. Ich celem jest odcięcie płatów skóry o określonej grubości. Czasami stosuje się je również podczas nekrektomii w celu usunięcia strupów. Odcięty płat o 3/4 grubości skóry dobrze się ukorzenia, jego późniejsze marszczenie jest nieznaczne, wyglądem jest bliższy normalnemu, a ponadto obszar dawczy goi się szybko.

Autoprzeszczepy skóry mogą zapuścić korzenie w dowolnej żywej tkance - podskórnej tkance tłuszczowej, powięzi, mięśniach, okostnej, tkance ziarninowej. Optymalna rana to taka, która powstała po wczesnej radykalnej nekrektomii. Warunki do autodermoplastyki w późniejszych stadiach to brak objawów stanu zapalnego i wyraźnego wysięku w ranie, obecność wyraźnie zaznaczonej granicy naskórka przesuwającej się ku środkowi. Ziarniny powinny być czerwone lub różowe, niekrwawiące, z umiarkowanym wysiękiem i wygładzoną ziarnistością. Przy długotrwałym utrzymywaniu się ran, skrajnie ciężkim stanie pacjentów spowodowanym oparzeniem, wyczerpaniem lub posocznicą, ziarniny ulegają szeregowi zmian: stają się blade, wiotkie, szkliste, rozrzedzone lub przerośnięte. W takiej sytuacji należy powstrzymać się od operacji do czasu poprawy stanu pacjenta i łoża biorcy. Czasami przed przeszczepem skóry wskazane jest wycięcie takich patologicznych ziarnin, jeśli pozwala na to stan pacjenta.

Nowoczesne dermatomy umożliwiają wycinanie płatów skóry z niemal każdej części ciała, ale przy wyborze miejsc dawczych należy wziąć pod uwagę wiele okoliczności. W przypadku braku niedoboru zasobów dawcy, płaty skóry wycina się zazwyczaj z tej samej powierzchni ciała, na której znajdują się ziarninujące rany do zamknięcia. W przypadku braku niedoboru zasobów dawcy, zasada ta jest pomijana i płaty wycina się z dowolnej części ciała. W każdym przypadku w okresie pooperacyjnym należy zapewnić pacjentowi taką pozycję, która wykluczałaby nacisk ciała na przeszczepione przeszczepy i miejsca dawcze. W przypadku ograniczonych oparzeń, preferowane jest wycinanie płatów z przedniej i zewnętrznej powierzchni ud. Płaty skóry o grubości 0,2-0,4 mm są najczęściej stosowane do chirurgicznej odbudowy skóry. W takim przypadku rany dawcy nabłonkują się w ciągu 10-12 dni. W przypadku głębokich oparzeń obszarów funkcjonalnie aktywnych (dłonie, stopy, szyja, twarz, obszary dużych stawów) wskazane jest stosowanie grubych płatów skóry (0,6-0,9 mm). Wycina się je z obszarów ciała, w których skóra jest najgrubsza (biodra, pośladki, plecy). W takich przypadkach rany dawcy goją się w ciągu 2,5-3 tygodni. Należy pamiętać, że podczas pobierania grubego płata z obszaru o cienkiej skórze (wewnętrzna strona ud, piszczele i ramiona, brzuch) rana dawcy może nie zagoić się sama i będzie również wymagać przeszczepu skóry. Z reguły płatów skóry nie wycina się z twarzy, policzków i obszarów stawów ze względu na obawy dotyczące wyglądu kosmetycznego i możliwego rozwoju przykurczów bliznowatych w przypadku ropienia rany. W praktyce leczenia ofiar oparzeń, pośladki, uda, piszczele, plecy, brzuch, ramiona, przedramiona, klatka piersiowa i skóra głowy są zwykle używane jako obszary dawcy.

W przypadku rozległych głębokich oparzeń chirurdzy stają przed problemem niedoboru zasobów dawców. Obecnie rozwiązuje się go za pomocą „przeszczepu siatkowego”. Pozyskuje się go z litych płatów, przepuszczając je przez specjalne urządzenie – perforator. Nacięcia o różnej długości i w różnych odległościach od siebie nałożone na płat pozwalają na zwiększenie powierzchni płata poprzez rozciągnięcie 2, 4, 6, a czasami 9 razy; im niższy współczynnik perforacji, tym szybciej komórki między przegrodami skóry ulegają epitelializacji.

Dodatkową metodą jest ponowne wykorzystanie zagojonych ran dawcy. Zazwyczaj można je przygotować do ponownego wykorzystania 2,5-3 tygodnie po pierwszym pobraniu przeszczepu. Tę manipulację można powtórzyć nawet trzy razy, ale jakość przeszczepów spada: stają się mniej elastyczne, słabo się rozciągają, ale nie tracą zdolności do dobrego wszczepiania.

Obecnie badana jest metoda odbudowy skóry za pomocą mikroautodermotransplantacji. Jej istotą jest rozdrobnienie płata skóry na małe kawałki o wymiarach 1x1 mm. Umieszczając takie obszary na ranie w odległości 10 mm od siebie, możliwe jest zamknięcie rany, która jest 1000 razy większa od powierzchni przeciętego płata. Metoda opiera się na zasadzie wydłużenia linii nabłonkowania brzeżnego.

Biotechnologiczne metody odnowy skóry również rozwijają się pomyślnie - głównie przy użyciu różnych wersji metody Greena. Metoda ta pozwala na stosunkowo krótkotrwały wzrost warstw nabłonka, czasami 10 000 razy większych niż oryginalny płat skóry. Istnieją doniesienia o udanej odbudowie skóry na dużych obszarach przy użyciu przeszczepu warstwy keratynocytów. Pewne sukcesy osiągnięto w przeszczepianiu autologicznych keratynocytów w leczeniu oparzeń III stopnia i ran dawcy, przy czym autorzy odnotowali znaczące skrócenie czasu nabłonkowania. Efekt ten jest wyjaśniony stymulującym wpływem tymczasowo wszczepionych keratynocytów na procesy naprawcze w ranach oparzeniowych.

Bardziej obiecujące wydaje się wykorzystanie komórek allogenicznych i ksenogenicznych różnego typu (keratynocytów, fibroblastów). Zazwyczaj stosuje się wielowarstwowe arkusze allogenicznych keratynocytów, fibroblastów i skórnych odpowiedników skóry. Komórki allogeniczne mają szereg zalet: te uzyskane od żywych dawców (podczas operacji plastycznych) mają wyraźniejszy efekt stymulujący i wzrostowy, można je pozyskiwać i zbierać w nieograniczonych ilościach. Przeszczep keratynocytów allogenicznych jest wskazany w przypadku rozległych oparzeń IIIA, naprzemiennych oparzeń IIIA i IIIB, w ciężkich stanach pacjenta z objawami wyczerpania rany, sepsy. Obserwowany efekt jest związany z przyspieszoną epitelializacją ran z pozostałych elementów nabłonkowych przydatków skóry, więc zdecydowana większość autorów uzyskała pozytywne wyniki w leczeniu powierzchownych oparzeń i ran dawcy.

Zastosowanie allogenicznych fibroblastów opiera się na ich zdolności do syntezy licznych biologicznie aktywnych substancji. Zazwyczaj allogeniczne fibroblasty hoduje się i przeszczepia na folii (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) lub jako część żywego odpowiednika skóry (żel kolagenowy z żywymi fibroblastami i komórkami naskórka na powierzchni). Według ekspertów ich zastosowanie znacznie przyspiesza epitelializację oparzeń IIIA i ran dawcy.

Ostatnio prowadzone są prace nad sztucznym stworzeniem kompozycji podobnej do pełnoprawnej struktury skóry (żywy odpowiednik skóry, sztuczne substytuty skóry). Należy jednak wziąć pod uwagę, że metody biotechnologiczne w leczeniu pacjentów z ciężkimi oparzeniami nie znalazły jeszcze szerokiego zastosowania. Ponadto, cytowane w literaturze pozytywne wyniki stosowania komórek i kompozycji komórkowych dotyczą głównie oparzeń powierzchniowych; publikacji na temat skutecznego leczenia głębokich oparzeń jest znacznie mniej.

Fizjoterapia oparzeń

Leczenie rozpoczyna się po przyjęciu i ma na celu zminimalizowanie blizn i przykurczów, szczególnie w obszarach skóry o dużym napięciu i częstym ruchu (np. twarz, klatka piersiowa, dłonie, stawy, biodra). Aktywne i bierne wzorce ruchu są uproszczone po ustąpieniu początkowego obrzęku; są wykonywane 1-2 razy dziennie do czasu przeszczepu skóry. Po operacji ćwiczenia są zawieszane na 5 dni, a następnie wznawiane. Stawy dotknięte oparzeniami drugiego i trzeciego stopnia są usztywniane w pozycji funkcjonalnej tak szybko, jak to możliwe, i utrzymywane w tej pozycji na stałe (z wyjątkiem ćwiczeń ruchowych) do czasu przeszczepu skóry i wygojenia.

Leczenie oparzeń w warunkach ambulatoryjnych

Leczenie ambulatoryjne obejmuje utrzymanie powierzchni oparzenia w czystości i uniesienie dotkniętej części ciała tak wysoko, jak to możliwe. Opatrunki maściowe są nakładane i zmieniane tak często, jak w szpitalu. Harmonogram wizyt ambulatoryjnych zależy od ciężkości oparzenia (np. w przypadku bardzo małych oparzeń po pierwszej wizycie w 1. dniu, a następnie co 5-7 dni). Podczas wizyty, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się oczyszczenie rany, ponownie ocenia się głębokość oparzenia i ustala potrzebę fizjoterapii i przeszczepu skóry. Zakażenie może być objawem podwyższonej temperatury ciała, ropnej wydzieliny, wstępującego zapalenia naczyń chłonnych, bólu nasilającego się po pierwszym dniu, bladości lub bolesnego rumienia. Leczenie ambulatoryjne jest dopuszczalne w przypadku łagodnego zapalenia tkanki łącznej u pacjentów w wieku od 2 do 60 lat bez współistniejącej patologii; hospitalizacja jest wskazana w przypadku innych zakażeń.