Leczenie opryszczki ocznej

Wśród czynników terapeutycznych w chorobach oczu wywołanych przez opryszczkę należy wyróżnić konkretne leki wirusostatyczne. Należą do nich 5-jod-2-deoksyurydyna (IDU lub kerecid), stosowana w 0,1% roztworze w postaci kropli do oczu. Lek jest metabolitem i ma wysoką aktywność przeciwwirusową. Mechanizm jego działania polega na oddziaływaniu na kwas deoksyrybonukleinowy komórki, co zapobiega tworzeniu się wirusowego czynnika zakaźnego. Roztwór 5-jod-2-deoksyurydyna w alkoholu poliwinylowym nazywa się hernlex. Oba leki (kerecid, herplex) są z powodzeniem przepisywane w postaci kropli na opryszczkowe zapalenie rogówki, ale głównie w przypadkach powierzchownej lokalizacji procesu. Początkowo 5-jod-2-deoksyurydyna przepisywana była bez przeszkód i przez długi czas, ale później doszli do wniosku, że nie należy jej stosować dłużej niż 10 dni. Lek może działać toksycznie na nabłonek rogówki i spojówki, wywołując alergiczne zapalenie spojówek i punkcikowate zapalenie rogówki.

Dobrym lekiem wirusostatycznym, zwłaszcza na głębokie zapalenie rogówki (typu tarczkowatego), występujące bez uszkodzenia nabłonka rogówki, jest oksolina. W roztworze oksolina okazała się niestabilna, dlatego stosuje się ją głównie w postaci 0,25% maści. Toksyczność oksoliny jest niewielka, ale przepisując ją pacjentom należy ostrzec o drażniącym działaniu leku (ma działanie drażniące podobne do dioniny, powodujące uczucie pieczenia, przekrwienie spojówek, a nawet chemozę). Jednak ta pozornie niepożądana właściwość leku zawiera czynnik pozytywny. Na tle leczenia oksoliną, ze względu na jej działanie drażniące, przyspiesza się resorpcję nacieków zapalnych w rogówce.

W leczeniu opryszczkowego zapalenia rogówki duże znaczenie mają leki przeciwwirusowe: tebrofen, florenal w postaci 0,25-0,5% maści. W niektórych przypadkach stosowanie maści florenal powoduje lekkie pieczenie w oku, o czym również należy uprzedzić pacjenta.

Nową erę w terapeutycznym oddziaływaniu na procesy herpeswirusowe otworzyły interferony i interferonogeny. Interferon leukocytarny stosuje się według tego samego schematu, co w przypadku wirusowego zapalenia spojówek. W przypadku głębokich postaci zapalenia rogówki interferon można stosować w postaci zastrzyków podspojówkowych 0,3-0,5 ml. Zazwyczaj kurs leczenia obejmuje 15-20 zastrzyków. Skuteczność leczenia wirusowego zapalenia rogówki wzrasta przy połączeniu interferonu i kerecydu.

Spośród interferonogenów pyrogenal sprawdził się szczególnie dobrze i jest szeroko stosowany w praktyce. Jest przepisywany w postaci kropli, domięśniowo i pod spojówkę gałki ocznej. Te ostatnie metody podawania są preferowane w przypadku głębokiego zapalenia rogówki i zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. Lek ma działanie fibrynolityczne i spowalnia proces bliznowacenia. Pyrogenal podaje się domięśniowo co drugi dzień w dawce 25 MPD, następnie dawkę zwiększa się o 25-50 MPD (maksymalna dawka jednorazowa dla osoby dorosłej wynosi 1000 MPD). W kolejnych dniach przepisuje się go w dawce powodującej wzrost temperatury ciała do 37,5-38 °C. Leczenie kontynuuje się do momentu ustąpienia wzrostu temperatury ciała, po czym dawkę sukcesywnie zwiększa się o 25-50 MPD. Przebieg leczenia wynosi 10-30 domięśniowych zastrzyków pyrogenalu. Odstępy między kursami wynoszą 2-3 miesiące. Pyrogenal podaje się podspojówkowo w dawce 25-30-50 MPD kilka razy dziennie. Połączenie podspojówkowych zastrzyków pyrogenalu z gamma-globuliną w dawce 0,2 ml dziennie lub co drugi dzień powinno być ocenione pozytywnie. W trakcie cyklu leczenia przepisuje się do 20 zastrzyków obu leków.

Do kategorii nowych biosyntetycznych interferonogenów zalicza się poli-A:U, poli-G:C w dawce 50-100 mcg pod spojówkę (0,3-0,5 ml leku). Kuracja obejmuje 5-20 wstrzyknięć interferonogenu.

Leczenie przeciwwirusowe daje najlepsze efekty, jeśli jest prowadzone razem z lekami odczulającymi. Należą do nich difenhydramina, preparaty wapniowe, w tym miejscowo w postaci kropli. Naturalnie najbardziej aktywnymi środkami przeciwalergicznymi są kortykosteroidy (0,5% zawiesina hydrokortyzonu, 0,5% emulsja kortyzonu, 0,1% roztwór prednizolonu, 0,1% roztwór deksametazonu). Jednak ich stosowanie w wirusowym zakażeniu rogówki należy traktować ze szczególną ostrożnością. Poprzez zmniejszenie reakcji zapalnej leki te hamują powstawanie przeciwciał i produkcję endogennego interferonu, spowalniając tym samym nabłonkowanie i bliznowacenie rogówki dotkniętej wirusem opryszczki pospolitej. Udowodniono, że podczas leczenia opryszczkowego zapalenia rogówki w eksperymencie z prednizolonem wirus pozostaje w tkance dłużej niż bez leczenia.

W praktyce medycznej, na tle intensywnej terapii kortyzonem, gdy lek podawano pod spojówkę, zdarzały się przypadki descemetocele i perforacji rogówki. Kortykosteroidy należy przepisywać wyłącznie w kroplach na zapalenie rogówki, które występuje bez intensywnego rozpadu tkanki rogówki, najlepiej na tle leczenia gammaglobuliną w kroplach lub pod spojówkę, ponieważ zwiększa to odporność przeciwwirusową. W zapaleniu ciała rzęskowego kortykosteroidy można również podawać pod spojówkę, monitorując ciśnienie śródgałkowe. U pacjentów przyjmujących sterydy przez długi czas, do wirusa opryszczki może dołączyć pneumokok, o czym świadczy pojawienie się żółtego odcienia w nacieku rogówki. W takim przypadku wskazane jest przepisanie 20% roztworu sulfacylu sodu, 1% tetracykliny lub 1% maści erytromycyny. Korzystniejszy przebieg zakażenia wirusem opryszczki niewątpliwie ułatwia podawanie witamin A i B, wyciągu z aloesu oraz blokada nowokainy.

Metoda autohemoterapii w postaci wlewu krwi lub podania podspojówkowego w celu zwiększenia miana przeciwciał w chorym oku jest dostępna dla wszystkich okulistów. Taką terapię można przeprowadzić 2-3 tygodnie po wystąpieniu choroby, gdy miano przeciwciał przeciwwirusowych w organizmie pacjenta wzrasta.

Leczenie tego samego profilu polega na stosowaniu gammaglobuliny. Gammaglobulinę można przepisać jako domięśniowe zastrzyki 0,5-3 ml 3 razy w odstępie 4-5 dni, jako podspojówkowe zastrzyki 0,2-0,5 ml co drugi dzień i jako krople. Metoda kroplowa jest naturalnie preferowana w przypadku powierzchownego zapalenia rogówki, a wprowadzenie gammaglobuliny pod spojówkę lub domięśniowo jest bardziej odpowiednie w przypadku głębokiej lokalizacji procesu zakaźnego w rogówce, tęczówce i ciele rzęskowym.

W leczeniu chorób oczu o charakterze opryszczki, w celu aktywniejszego wprowadzania substancji leczniczych i wykorzystania neurotroficznego działania prądu stałego, przydatne jest stosowanie elektroforezy leczniczej przez kąpiel, zamknięte powieki lub donosowo. Adrenalina, aloes, atropina, witamina B1, heparyna, hydrokortyzon, lidaza, nowokaina, chlorek wapnia mogą być wprowadzane przez elektroforezę. Wybór leków do ich elektroforetycznego wprowadzania powinien być ściśle uzasadniony. W szczególności ekstrakt z aloesu powinien być przepisywany podczas regresji procesu opryszczkowego, w celu rozwiązania zmętnień rogówki. Aloes, witaminy z grupy B i nowokaina są wskazane w celu poprawy trofizmu chorej tkanki, przyspieszenia nabłonkowania rogówki. Heparyna jest wprowadzana w celu aktywacji odwrotnego rozwoju procesu opryszczkowego, ponieważ zgodnie z danymi eksperymentalnymi hamuje wzrost wirusa w hodowli tkankowej. Hydrokortyzon, podobnie jak lidaza, wspomaga resorpcję nacieków, łagodniejsze bliznowacenie tkanek i redukcję nowotworzenia naczyń.

Pacjentom z opryszczką oka przepisuje się prądy diadynamiczne, mikrofale, terapię ultradźwiękową i fonoforezę substancji leczniczych, w szczególności interferonu, deksametazonu. Przeprowadza się magnetoterapię. OV Rzhechitskaya i LS Lutsker (1979) proponują stosowanie zmiennego pola magnetycznego (AMF) o kształcie sinusoidalnym w trybie ciągłym. Liczba sesji wynosi od 5 do 20. Udowodniono, że zmienne pole magnetyczne zwiększa przepuszczalność rogówki, co pozwala na aktywniejsze wprowadzanie różnych substancji leczniczych do oka. Ta metoda nazywa się magnetoelektroforezą. W przypadkach ciężkiego opryszczkowego zapalenia rogówki magnetoelektroforezę można stosować w szczególności do wprowadzania 5-jod, -2-deoksyurydyny.

Należy szczególnie omówić możliwości krioterapii zapalenia rogówki. Wykonuje się ją w znieczuleniu wlewowym 1% roztworem dikainy, co drugi dzień. Na cykl leczenia przepisuje się do 10 zabiegów. Czas ekspozycji tkanki na zamrożenie wynosi 7 sek. W okresie rozmrażania usuwa się kriokońcówkę. Niektórzy okuliści są zainteresowani zabiegiem trepanoneurotomii. Metoda ta zapobiega powstawaniu uporczywych i dużych zmętnień rogówki. W przypadku perforacji rogówki, uporczywych owrzodzeń, często nawracającego zapalenia rogówki wskazana jest keratoplastyka. Niestety, zabieg ten nie przyczynia się do zapobiegania nawrotom zapalenia rogówki. Nawroty występują częściej w okolicy pierścienia granicznego przeszczepu. Sukcesy ostatnich lat w problematyce przeszczepów rogówki oparte na technikach mikrochirurgicznych, opracowanie bezproblemowych metod mocowania przeszczepu przy użyciu biokleju (gamma globuliny) lub miękkiej soczewki hydrożelowej sprawiły, że zabieg keratoplastyki stał się główną metodą w złożonym leczeniu zmian opryszczkowych rogówki, przebiegających z rozpadem tkanek.

Czasami w praktyce zachodzi potrzeba interwencji chirurgicznej gałki ocznej, która w przeszłości cierpiała na infekcję opryszczki. W takim przypadku po wybuchu stanu zapalnego powinno upłynąć 3-4 miesiące. Przed interwencją wskazane jest stosowanie interferonu w połączeniu z dowolnym interferonogenem (cykl zastrzyków pyrogenowych). W ostatnich latach w przypadku owrzodzeń rogówki opryszczkowych stosuje się koagulację laserową argonem, wytwarzając temperaturę do 70 ° C w strefie ekspozycji na promieniowanie. Koagulacja laserowa sprzyja łagodniejszemu bliznowaceniu i ma działanie wirusostatyczne. Badania eksperymentalne wykazały, że pod względem skuteczności terapeutycznej przewyższa ona IDU i krioterapię, skracając czas leczenia pacjenta o 2-3 razy. Koagulacja laserowa sprawdza się również w przypadkach lekoopornych postaci opryszczki ocznej.

Należy zauważyć, że nawet po skutecznym leczeniu ciężkiego opryszczkowego zapalenia rogówki, przez wiele lat obserwuje się zmniejszenie wrażliwości rogówki (w szczególności w nienaruszonym oku), a także osłabienie nabłonka osłonki chorej rogówki, a czasami jej odrzucenie. Leczenie takich stanów, zwanych epiteliopatiami postherpetycznymi, jest obecnie słabo rozwinięte. Wskazane są witaminy z grup A i B, krioinflacja, elektroforeza nowokainy, lizozym w kroplach, stosowanie kropli deksametazonu w mikrodawkach (0,001%) i koagulacja laserowa. Leki przeciwwirusowe nie są wskazane do przepisywania w tych przypadkach.

Kompleksowe leczenie pacjentów z opryszczką oczną daje pozytywne rezultaty w 95% przypadków. Jednak każdy okulista wie, że zatrzymanie procesu opryszczkowego nie oznacza całkowitego wyleczenia z gwarancją braku możliwych nawrotów opryszczki ocznej.

Zapobieganie nawrotom choroby, kwestie profilaktyki zajmują ważne miejsce w problemie opryszczkowej choroby oczu. Pomimo klinicznego wyzdrowienia, obecność utajonego zakażenia wirusem opryszczki w organizmie dyktuje konieczność wykluczenia niekorzystnych skutków środowiska zewnętrznego. Należy unikać hipotermii. Przeziębienia, urazy oczu, przemęczenie fizyczne i psychiczne są niezwykle niebezpieczne - wszystkie te czynniki przyczyniają się do spadku odporności organizmu, spadku odporności przeciwwirusowej. W przypadku częstych, niekiedy corocznych, nawrotów opryszczki oka, głównie zapalenia rogówki i tęczówki, wskazane jest stosowanie poliszczepionki przeciwherpetycznej. Leczenia nie należy rozpoczynać w ostrym okresie procesu. Po ustąpieniu wszystkich klinicznych objawów stanu zapalnego należy odczekać 1 miesiąc i dopiero wtedy rozpocząć cykl szczepień. Dzieje się tak dlatego, że nawet gdy szczepienie przeprowadza się w okresie przeziębienia, czyli między nawrotami, możliwe jest zaostrzenie procesu, co wymaga przerwania szczepienia i podania leków odczulających i przeciwwirusowych.

Metoda terapii antynawrotowej polega na śródskórnym wstrzyknięciu (na wewnętrzną powierzchnię przedramienia) 0,1-0,2 ml poliszczepionki z wytworzeniem grudki z „skórką cytrynową”. Podaje się 5 zastrzyków w odstępie 2 dni między nimi. Pierwszy cykl szczepień należy przeprowadzić w szpitalu, a następny, po 3-6 miesiącach (w ciągu pierwszego roku) można przeprowadzić ambulatoryjnie. Następnie cykle przeprowadza się tylko ambulatoryjnie raz na 6 miesięcy. Stosowanie poliszczepionki nie wyklucza miejscowej profilaktyki ocznej opryszczki. Środkiem zapobiegawczym przed kolejnym możliwym nawrotem zapalenia rogówki jest wkraplanie interferonów (pyrogenal w dawce 1000 MPD, tj. 1 ml na 10 ml wody destylowanej lub Poludan w dawce 200 µg na 5 ml wody destylowanej). Ważną rolę w walce z różnymi objawami klinicznymi patologii oczu wywołanych wirusem opryszczki pospolitej odgrywa służba ambulatoryjna (wszyscy pacjenci cierpiący na częste nawroty choroby powinni znajdować się pod obserwacją ambulatoryjną).

Nie mniej ważne jest poznanie innej opryszczkowej infekcji oka i jego przydatków, zwanej półpaścem (herpes zoster). Choroba należy do kategorii skórnych, występujących z wyraźnym zespołem bólu neuralgicznego, co tłumaczy się tropizmem wirusa do tkanki nerwowej i skóry. W ostatnich latach ustalono, że istnieją dwa typy neurodermotropowego wirusa filtrowalnego, który determinuje obraz kliniczny półpaśca i obraz kliniczny choroby wieku dziecięcego - ospy wietrznej. Przypadki zakażenia dzieci ospą wietrzną od pacjentów z półpaścem stały się jasne. Inkubacja półpaśca trwa 2 tygodnie, choroba występuje częściej jesienią lub wiosną, pozostawia po sobie silną odporność, praktycznie bez nawrotów. Czynnikami wywołującymi półpasiec są choroby zakaźne, urazy, zatrucia, narażenie na działanie środków chemicznych, żywności, leków, zwłaszcza. z predyspozycją alergiczną do nich. Chorobie poprzedza letarg, apatia, ból głowy i wzrost temperatury ciała. Następnie w określonym obszarze, w zależności od tego, który zwój międzykręgowy i wychodzący z niego pień nerwowy są dotknięte (najczęściej nerwy III lub VII), pojawia się przekrwienie skóry, jej obrzęk z tworzeniem grudek i pęcherzyków. Pęcherzyki zazwyczaj się nie otwierają. Mogą być wypełnione ropą, krwią. Później w miejscu pęcherzyków pojawiają się strupy, które odpadają pod koniec 3 tygodnia. W miejscach grudek i pęcherzyków pozostają wgłębienia (dziury), podobne do tych, które czasami występują u dzieci, które miały ospę wietrzną. Skóra w miejscach, w których znajdują się elementy porostowe, jest nadmiernie pigmentowana lub odwrotnie, odbarwiona. Procesowi towarzyszy silny ból neuralgiczny, połączony z wyraźną hipoestezją lub analgezją koleiny w dotkniętym obszarze. Opryszczka charakteryzuje się umiejscowieniem wysypek tylko po jednej stronie ciała, bez przenoszenia się na drugą.

To samo dotyczy porażenia nerwu ocznego, które występuje w 10% przypadków półpaśca w innych lokalizacjach. Proces rozwija się w strefie rozgałęzień nerwu ocznego (skóra powieki górnej, czoło, skroń i skóra głowy do linii środkowej). W 50% przypadków, czyli u prawie co drugiego pacjenta, przy okulistycznej lokalizacji półpaśca, oko zapada na chorobę. Może wystąpić opryszczkowe zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Wynika to z faktu, że pewne gałęzie nerwu nosowo-rzęskowego (mianowicie długie nerwy rzęskowe), powstałe w wyniku rozgałęzienia pnia nerwu ocznego, pełnią funkcję unerwienia czuciowego i troficznego.rogówka, tęczówka i ciało rzęskowe, wnikające do nerwu wzrokowego przez twardówkę do przestrzeni okołonaczyniówkowej. Gdy te gałęzie są zaangażowane w proces zapalny, powstaje obraz kliniczny zapalenia rogówki opryszczkowego, niekiedy zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, które ma cechy charakterystyczne dla zapalenia rogówki i ciała rzęskowego w zakażeniu wirusem opryszczki pospolitej.

Aby przewidzieć rozprzestrzenianie się półpaśca na tkankę oka, konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu skóry w okolicy wewnętrznego kącika powiek i pod wewnętrznym spoidłem powiek. Faktem jest, że wrażliwe unerwienie tych obszarów skóry jest przeprowadzane przez nerw podblokowy, który podobnie jak długie nerwy rzęskowe odchodzi od pnia nosowo-rzęskowego. Pojawienie się przekrwienia skóry, jej naciekanie w wskazanych miejscach, wysypka elementów opryszczkowych tutaj wskazują na zaangażowanie nerwu podblokowego w proces, po czym zwykle dotknięte są długie nerwy rzęskowe z pojawieniem się zmian patologicznych na gałce ocznej.

Wczesne środki w postaci zwiększonej terapii przeciwwirusowej i odczulającej, miejscowe stosowanie egzogennego interferonu i interferonogenów mogą zapobiec rozwojowi infekcji wirusowej w oku. W przypadku lokalizacji oczodołowej półpaśca okulista powinien skoordynować wyznaczenie ogólnego leczenia z neurologiem i dermatologiem. W celu złagodzenia bólu zwykle przepisuje się 50% roztwór analginu domięśniowo, 1-2 ml. Wskazane jest stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, witaminy B1, 1 ml 6% roztworu domięśniowo co drugi dzień, które należy przeplatać z witaminą B12, 200 mcg. Obszary skóry dotknięte opryszczką smaruje się zielenią brylantową, płynem Castellani, czasami 2% roztworem garbnika, 1% roztworem azotanu srebra. Przydatne jest płukanie strefy opryszczki roztworem interferonu.

Leczenie zapalenia rogówki, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego odpowiada leczeniu przepisanemu na uszkodzenie oczu przez wirus opryszczki pospolitej. W procesie leczenia pacjenta z półpaścem należy pamiętać o konieczności odizolowania od niego dzieci, ponieważ, jak wspomniano powyżej, wirus półpaśca i wirus ospy wietrznej są niemal identyczne pod wieloma względami.