Leczenie ostrego zapalenia płuc

Zapaleniu płuc często towarzyszą objawy niewydolności oddechowej i serca. W rzeczywistości duszność jest jednym z ważnych objawów klinicznych zapalenia płuc. Z reguły ARF obserwuje się w masywnych procesach zapalnych w płucach (krupowe, polisegmentalne zapalenie płuc) lub w powikłanym zapaleniu płuc, któremu towarzyszy zniszczenie tkanki płucnej, rozwój zapalenia opłucnej. W zapaleniu płuc rzadko obserwuje się niedrożność dolnych dróg oddechowych, więc stosunek faz oddechowych pozostaje zbliżony do prawidłowego.

Leczenie zapalenia płuc u dzieci, któremu towarzyszy ARF, ma szereg cech, ale zwykle eliminuje się je za pomocą ukierunkowanej terapii samego zapalenia płuc. W przypadku niedotlenienia wskazana jest tlenoterapia. Biorąc pod uwagę duże straty płynów podczas nadmiernej wentylacji, tlen najlepiej podawać nawilżony do 90% i ogrzany do 30-35 °C. Inhalacje mukolityczne są rzadko stosowane; wręcz przeciwnie, w destrukcyjnych postaciach zapalenia płuc przepisuje się inhibitory proteolizy (contrycal, gordox).

Wskazania do sztucznej wentylacji u dzieci mogą obejmować zespół toksyczny, ciężką hipoksemię z powodu masywnego nacieku tkanki płucnej lub zapalenia opłucnej (typ restrykcyjny), a także ich połączenie, zwłaszcza u niemowląt. W tym ostatnim przypadku sztucznej wentylacji nie może towarzyszyć znaczny wzrost DO i wysoka wartość PEEP. Stosuje się tryb odwrócony, sztuczną wentylację o wysokiej częstotliwości lub jej połączenie z tradycyjną sztuczną wentylacją, odmiany reżimu tlenowego.

Ponieważ pneumokoki nadal odgrywają dominującą rolę w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc, lekami wyjściowymi są penicylina lub aminopenicyliny, penicyliny chronione (amoksyklaw itp.). W drugiej kolejności przepisuje się cefalosporyny III-IV generacji lub ich połączenia z aminoglikozydami. W szczególnie ciężkich przypadkach stosuje się imipenemy (tienam, meronem), fluorochinolony (tsifran itp.), azlocylinę (na zakażenie pseudoaeruginosa) w połączeniu z metronidazolem (klion) w dawce 7,5 mg/kg dożylnie w kroplówce 2-3 razy dziennie.

Do głównych taktyk terapii nabytego zapalenia płuc należy wybór antybiotyków działających na patogeny Gram-dodatnie. Zmiana spektrum patogenów ambulatoryjnego zapalenia płuc (dość wysoki udział Haemophilus influenzae, mykoplazmy i innych bakterii niewrażliwych na penicylinę) zmusiła nas do zmiany taktyki domięśniowego podawania penicyliny stosowanej w naszym kraju od wielu lat. Pojawienie się szczepów pneumokoków opornych na penicylinę, a także konieczność podawania penicyliny co 3-4 godziny, wymagają zmiany leku pierwszego rzutu w leczeniu ambulatoryjnego zapalenia płuc.

Cyprofloksacyna, ofloksacyna i inne fluorochinolony są skuteczne w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez H. influenzae, Legionella pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.

Główną grupą patogenów w szpitalnym zapaleniu płuc są beztlenowce i drobnoustroje Gram-ujemne, dlatego w jego leczeniu stosuje się cefalosporyny i aminoglikozydy, nie czekając na wyniki badania bakteriologicznego. Skuteczne są również chinolony, które, podobnie jak makrolidy, dobrze gromadzą się w ogniskach zapalnych.

Dużą pomocą okazują się leki hiperimmunizacyjne (Ig przeciw gronkowcom, osocze), a także te o ukierunkowanym działaniu na Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella i inne drobnoustroje, domowe Ig do podawania dożylnego, octagam, pentaglobin itp.

U pacjentów z niedoborem odporności wybór terapii przeciwbakteryjnej zależy od charakteru patogenu. Najczęściej stosuje się cefalosporyny, w szczególności cefaklor (vercef) i aminoglikozydy. U pacjentów z grzybiczym zakażeniem dróg oddechowych skuteczne są amfoterycyna B, nizoral i inne leki przeciwgrzybicze. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis przepisuje się biseptol i kotrimoksazol.

Racjonalne leczenie wtórnego zapalenia płuc (biorąc pod uwagę oporne szczepy szpitalne i niekorzystny stan wyjściowy chorego) obejmuje stosowanie skojarzenia antybiotyków (w celu rozszerzenia spektrum działania i wzmocnienia efektu), a także stosowanie antybiotyków nowej generacji (fluorochinolonów, inhibitorów beta-laktamazy).

W większości przypadków terapia infuzyjna nie jest konieczna w leczeniu zapalenia płuc. Tylko w przypadku ciężkiego i powikłanego zapalenia płuc, zwłaszcza w postaci ropno-niszczącej, któremu towarzyszy ciężkie zatrucie, wskazane jest IT w celu utrzymania równowagi wodnej, BCC i detoksykacji. W większości przypadków objętość infuzji nie powinna przekraczać 30 ml/kg na dobę u małych dzieci i 20 ml/kg u starszych dzieci. Szybkość podawania roztworów wynosi 2-4 ml/(kg h), co pomaga uniknąć przeciążenia serca objętością i przemieszczenia dodatkowego płynu do strefy zapalnej. Całkowitą objętość płynu (wraz z pożywieniem) określa się na podstawie AF; w przypadku współistniejącej ostrej niewydolności serca (AHF) objętość zmniejsza się o Uz.

Dzieciom z zapaleniem płuc uzasadnione jest przepisywanie euphylliny (w dawce 2-3 mg/kg) dożylnie w kroplówce lub doustnie (do 12 mg/kg na dobę) 2-3 razy na dobę, witaminy C (100-300 mg), kokarboksylazy (do 5 U/kg) 1 raz na dobę; czas trwania kuracji wynosi 7-10 dni.

Leczenie powikłań zapalenia płuc u dzieci

Zaburzenie gospodarki wodnej (egzykoza); egzykoza I stopnia (do 5% masy ciała) jest spowodowana utratą wody podczas pocenia się, której towarzyszy skąpomocz z powodu uwalniania hormonu antydiuretycznego (ADH) do krwi:

• płyn podaje się dożylnie - nie więcej niż 20-30 ml/kg (najlepiej doustnie). Całkowita objętość płynu w 1. dniu nie powinna przekraczać FP.

W przypadku DN stosuje się:

• tlen 30-40% w namiocie, przez maskę lub cewnik nosowy, aż do ustąpienia niewydolności oddechowej;
• W razie konieczności należy zastosować wentylację sztuczną.

W przypadku niewydolności serca stosuje się leki rozkurczowe, moczopędne i preparaty potasu. Uporczywe i narastające objawy niewydolności serca wymagają podania glikozydów nasercowych (najlepiej digoksyny z powolnym nasyceniem lub natychmiast w dawce podtrzymującej). W przypadku hiposystolii, objawów niewydolności naczyniowej wskazane są kardiotoniki (dopamina, dobutrex).

Obrzęk płuc jako zespół niewydolności lewej komory rozwija się zwykle przy „przeciążeniu objętościowym”, czyli nadmiernym podawaniu dożylnym płynów (głównie krystaloidów) w objętości większej niż 50 ml/kg na dobę u starszych dzieci i 80 ml/kg na dobę u małych dzieci:

• czasowe przerwanie wlewu, stosowanie leków moczopędnych, blokerów receptorów alfa-adrenergicznych (droperydol), leków przeciwbólowych (promedol);
• Wentylacja mechaniczna w trybie PEEP.

Zespół DIC:

• w przypadku hiperkoagulacji (hiperfibrynogenemia, wzrost liczby płytek krwi, spadek liczby krwinek, zwiększone nacieki, silna bladość skóry, plamistość) – heparyna w dawce 200-400 U/(kg/dobę) w 4 dawkach lub ciągle z dozownika, reopoliglucyna (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• w przypadku hipokoagulacji (krwawienia, obniżenia PTI, wzrostu VSC) - heparyna w dawce 50-100 U/kg/dobę, inhibitory proteolizy (contrycal - do 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg na dobę), FFP - 10-20 ml/(kg-dobę).

Zespół toksyczny (zatrucie) - letarg lub drażliwość, wysoka temperatura, plamistość, sinica skóry, toksyczne zmiany w badaniu krwi:

• detoksykacja doustna w zakresie 0,5-1,0 objętości diurezy związanej z wiekiem; dożylnie w tych samych objętościach równomiernie w ciągu całej doby ze stymulacją;
• plazmafereza w ilości 0,5-1,0 VCP na dobę;
• immunoglobuliny, osocze.

Neurotoksykoza

• leki przeciwdrgawkowe w połączeniu z droperidolem (blokada neurowegetatywna) dożylnie;
• tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna w trybie hiperwentylacji;
• zwalczanie obrzęku mózgu (GCS, najlepiej deksazon w dawce 0,5-1,5 mg/kg na dobę), mannitol i lasix (1-2 mg/kg);
• hipotermia czaszki, metody fizycznego chłodzenia, podawanie leków przeciwgorączkowych (dożylne wlewy analgetyczne), mikrokrążenie.

Zapalenie opłucnej:

• Wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (brufen, voltaren, indometacyna) lub prednizolonu w dawce 1-2 mg/(kg/dobę) przez krótki okres (3-7 dni).

Podstawową zasadą leczenia ostrego zapalenia płuc jest przepisywanie wyłącznie leków absolutnie niezbędnych.

W aspekcie patogenetycznym fundamentalnie ważne jest rozróżnienie zapalenia płuc pierwotnego i wtórnego. Do tych ostatnich zalicza się zapalenie płuc spowodowane zaburzeniami krążenia krwi (zastoinowe), zachłystowe, pooperacyjne, szpitalne, zapalenie płuc u pacjentów z AIDS, zatorowe zapalenie płuc w posocznicy, zawałowe zapalenie płuc (zatorowość płucna - PE) itp.

Programy leczenia chorych koniecznie obejmują antybiotykoterapię uwzględniającą konkretny czynnik etiologiczny (na etapie kolonizacji drobnoustrojami), przy czym preferowana jest monoterapia; jedynie w cięższych przypadkach stosuje się połączenia antybiotyków (penicyliny z aminoglikozydami lub cefalosporynami), a także antybiotyki rezerwowe (fluorochinolony, inhibitory beta-laktamazy, makrolidy i cefalosporyny najnowszej generacji, ryfampicyna, wankomycyna itp.).

Skuteczność terapii przeciwbakteryjnej ocenia się w ciągu pierwszych 2–3 dni (w razie konieczności stosując zamienniki lub skojarzenie antybiotyków, zwłaszcza w przypadku nieokreślonego patogenu).

Kryteria skuteczności leczenia

• Objawy kliniczne: obniżenie temperatury, zmniejszenie zatrucia, poprawa stanu ogólnego, łatwiejsze odkrztuszanie, zmniejszenie kaszlu itp.
• Wskaźniki laboratoryjne: normalizacja wzoru leukocytarnego, równowagi kwasowo-zasadowej, zmniejszenie stopnia ropnej plwociny itp.
• Obraz radiologiczny: dodatnia dynamika danych radiologicznych aż do zaniku nacieku po 2-4 tygodniach od początku choroby.
• Parametry czynnościowe: normalizacja wskaźników czynnościowych układu oddechowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]