Leczenie owrzodzeń troficznych

Aby osiągnąć stabilny pozytywny efekt terapeutyczny, bardziej właściwe jest postawienie sobie za zadanie leczenia nie tylko i nie tyle wady owrzodzenia, co choroby podstawowej, która doprowadziła do jego powstania. Skuteczna realizacja tego zadania stwarza korzystne warunki do powrotu do zdrowia pacjenta. Konieczne jest kompleksowe, zróżnicowane leczenie owrzodzeń troficznych z uwzględnieniem mechanizmów etiologicznych i patogenetycznych wrzodów. W zależności od przyczyny powstania owrzodzenia, rozwoju różnych zespołów patogenetycznych i powikłań, w terapii kompleksowej stosuje się wiele metod leczenia.

Planując leczenie owrzodzeń troficznych, należy wyjść z faktu, że w większości przypadków anamneza choroby podstawowej jest długa. Rozwój samego owrzodzenia jest wiarygodnym objawem dekompensacji patologii podstawowej i „zaniedbania” choroby. W zależności od ciężkości chorób podstawowych i współistniejących, charakterystyki przebiegu klinicznego i zmian patomorfologicznych w obszarze ubytku owrzodzenia, lekarz może stanąć przed różnymi zadaniami. Wynikiem leczenia jest stabilne wygojenie ubytku owrzodzenia; jego tymczasowe zamknięcie z wysokim rokowaniem co do ryzyka nawrotu; zmniejszenie rozmiaru; złagodzenie ostrych zjawisk zapalnych w obszarze owrzodzenia; oczyszczenie rany z martwicy; zatrzymanie postępu zmian wrzodziejących i powstawania nowych owrzodzeń. W niektórych przypadkach eliminacja ubytku owrzodzenia nie ma perspektyw, a ponadto istnieje duże prawdopodobieństwo nie tylko zachowania się owrzodzenia, ale także jego rozprzestrzenienia się wraz z rozwojem różnych powikłań. Sytuacja taka ma miejsce w przypadku chorób o niepomyślnym przebiegu (owrzodzenia złośliwe, ubytki wrzodziejące w niektórych chorobach tkanki łącznej, białaczka, uszkodzenia popromienne itp.) lub w przypadku niekorzystnego przebiegu choroby podstawowej (zmiany tętnicze i mieszane, kiedy rekonstrukcja naczyniowa jest niemożliwa, rozległe owrzodzenia „starcze” itp.).

Wszystkie owrzodzenia skóry są zakażone. Rola czynnika zakaźnego w patogenezie owrzodzeń nie została w pełni ustalona, ale stwierdzono, że mikroflora może wspierać owrzodzenia, a w niektórych przypadkach powoduje rozwój inwazyjnych zakażeń i innych powikłań (róża, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie naczyń chłonnych itp.). Staphylococcus aureus, enterobacteria i Pseudomonas aeruginosa są najczęściej izolowane z owrzodzeń. W przypadku niedokrwienia kończyn, odleżyn i wrzodowych defektów cukrzycowych stale wykrywana jest flora beztlenowa. Leczenie przeciwbakteryjne owrzodzeń troficznych jest przepisywane w przypadku obecności owrzodzeń z klinicznymi objawami zakażenia rany, którym towarzyszą miejscowe (obfite ropne lub surowiczo-ropne upławy, martwica, zapalenie okołoogniskowe) i ogólnoustrojowe zmiany zapalne, a także w przypadku okołowrzodowych powikłań zakaźnych (zapalenie tkanki łącznej, róża, ropowica). Skuteczność terapii przeciwbakteryjnej w tych sytuacjach została klinicznie udowodniona. Jako empiryczną terapię przeciwbakteryjną przepisuje się cefalosporyny III-IV generacji, fluorochinolony. W obecności czynników predysponujących do rozwoju zakażenia beztlenowego leczenie owrzodzeń troficznych obejmuje leki przeciwtlenowe (metronidazol, linkozamidy, penicyliny chronione itp.). W przypadku objawów klinicznych zakażenia Pseudomonas lekami z wyboru są ceftazydym, sulperazon, amikacyna, karbapenemy (meropenem i tienam), cyprofloksacyna. Terapię koryguje się po uzyskaniu danych bakteriologicznych z określeniem wyników wrażliwości mikroflory na leki przeciwbakteryjne. Odwołanie terapii przeciwbakteryjnej jest możliwe po trwałym złagodzeniu miejscowych i ogólnoustrojowych objawów zapalenia infekcyjnego i przejściu owrzodzenia do II stadium procesu rannego. Przepisywanie leczenia przeciwbakteryjnego owrzodzeń troficznych u chorych z postacią niepowikłaną w większości przypadków nie jest uzasadnione, ponieważ nie skraca czasu gojenia się owrzodzeń, lecz prowadzi do zmiany składu mikrobiologicznego i wytworzenia się szczepów opornych na większość leków przeciwbakteryjnych.

Jednym z głównych zadań w leczeniu owrzodzeń troficznych jest poprawa mikrokrążenia, którą osiąga się za pomocą farmakoterapii. W tym celu stosuje się leki hemoreologicznie aktywne, które wpływają na różne czynniki krzepnięcia krwi, zapobiegając przyleganiu płytek krwi i leukocytów oraz ich szkodliwemu wpływowi na tkanki. Badania kliniczne potwierdziły skuteczność przepisywania syntetycznych analogów prostaglandyny E2 (alprostadylu) i pentoksyfiliny (w dawce dobowej 1200 mg) w przypadku zaburzeń mikrokrążenia. Takie leczenie owrzodzeń troficznych jest obecnie uznawane za standard w leczeniu owrzodzeń tętniczych, a także owrzodzeń, które powstały na tle chorób układowych tkanki łącznej, oraz owrzodzeń żylnych, które nie poddają się konwencjonalnej terapii z zastosowaniem leków flebotonicznych i terapii uciskowej.

Metody oddziaływania fizycznego są szeroko stosowane w leczeniu owrzodzeń troficznych. Obecnie dostępna jest szeroka gama nowoczesnych zabiegów fizjoterapeutycznych, które korzystnie wpływają na procesy gojenia owrzodzeń troficznych różnego pochodzenia. Leczenie fizjoterapeutyczne poprawia mikrokrążenie w tkankach, ułatwiając stymulację procesów naprawczych, działa przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo i ma szereg innych efektów. Jednocześnie większość metod fizjoterapeutycznych nie ma bazy dowodowej opartej na randomizowanych badaniach klinicznych, dlatego ich powołanie ma charakter empiryczny.

W leczeniu owrzodzeń troficznych obecnie stosuje się wiele różnych metod i środków, w tym hiperbaryczne natlenienie, napromieniowanie ultrafioletem, laserowe napromieniowanie krwi, hirudoterapia, plazmafereza, limfosorpcja i inne metody detoksykacji, stosowanie immunomodulatorów i innych metod, które nie przeszły wysokiej jakości badań klinicznych. Z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach nie mogą być stosowane jako standardowe metody leczenia.

Miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych jest jednym z najważniejszych obszarów terapii. Rany dowolnego pochodzenia są jednolite w swoich biologicznych prawach gojenia, które są uwarunkowane genetycznie. W związku z tym ogólne zasady leczenia są takie same dla ran o dowolnej etiologii, a taktyka leczenia miejscowego zależy od fazy procesu gojenia się rany i jego cech u konkretnego pacjenta. Jest całkiem oczywiste, że nie ma uniwersalnych opatrunków. Tylko zróżnicowane podejście i ukierunkowane działanie na proces gojenia się rany na różnych etapach leczenia owrzodzeń, uwzględniające indywidualne cechy ich przebiegu, pozwala osiągnąć główny cel - uwolnienie pacjenta od defektu owrzodzenia, który czasami istnieje dłużej niż miesiąc lub rok. Sztuka lekarza leczącego owrzodzenia troficzne polega na głębokim zrozumieniu procesów zachodzących w ranie na wszystkich etapach jej gojenia, jego zdolności do szybkiego reagowania na zmiany w przebiegu procesu gojenia się rany odpowiednią korektą taktyki leczenia.

Optymalny wybór opatrunków stosowanych w leczeniu owrzodzeń pozostaje jedną z najważniejszych kwestii, która w dużej mierze decyduje o pozytywnym wyniku choroby. Gdy rozwijają się wrzodziejące zmiany skórne, opatrunek musi spełniać szereg ważnych funkcji, bez których gojenie się ubytku owrzodzenia jest trudne lub niemożliwe:

• chronić ranę przed zanieczyszczeniem mikroflorą;
• zahamować rozmnażanie się mikroorganizmów w dotkniętym obszarze;
• utrzymuj podstawę owrzodzenia wilgotną, aby zapobiec jej wyschnięciu;
• mają umiarkowane działanie chłonne, usuwają nadmiar wydzieliny z rany, która w przeciwnym razie prowadzi do maceracji skóry i aktywacji mikroflory rany, nie wysuszając jednocześnie rany;
• zapewnić optymalną wymianę gazową w ranie;
• można je usunąć bezboleśnie, nie uszkadzając tkanek.

W pierwszej fazie procesu gojenia rany leczenie miejscowe owrzodzeń troficznych ma na celu rozwiązanie następujących problemów:

• zahamowanie infekcji rany;
• aktywacja procesów odrzucania tkanek martwych;
• ewakuacja zawartości rany wraz z absorpcją produktów rozkładu drobnoustrojów i tkanek.

Całkowite oczyszczenie owrzodzenia z tkanki martwiczej, zmniejszenie ilości i charakteru wydzieliny, wyeliminowanie stanu zapalnego okołoogniskowego, zmniejszenie zanieczyszczenia mikroflory rany poniżej poziomu krytycznego (mniej niż 105 CFU/ml), pojawienie się ziarniny świadczy o przejściu rany do fazy II, w której konieczne jest:

• zapewniają optymalne warunki dla wzrostu tkanki ziarninowej i migracji komórek nabłonkowych;
• stymulować procesy naprawcze;
• chronić uszkodzenie skóry przed zakażeniem wtórnym.

Normalny przebieg procesów naprawczych jest znacząco uzależniony od warunków fizycznych i chemicznych, w których zachodzi gojenie. Prace wielu badaczy wykazały szczególne znaczenie wilgotnego środowiska dla samooczyszczania się rany, proliferacji i migracji komórek nabłonkowych. Ustalono, że przy wystarczającej ilości wody w macierzy pozakomórkowej tworzy się luźniejsza tkanka włóknista, a następnie powstaje mniej szorstka, ale trwalsza blizna.

Jedną z najprostszych i jednocześnie wygodnych klasyfikacji owrzodzeń (ran przewlekłych) uważa się za ich podział według koloru. Rozróżnia się rany „czarne”, „żółte” (jak jej odmiany - „szare” lub „zielone” w przypadku zakażenia Pseudomonas), „czerwone” i „białe” („różowe”). Wygląd rany, opisany kolorystyką, dość niezawodnie określa stadium procesu rany, pozwala ocenić jej dynamikę, opracować program miejscowego leczenia rany. Tak więc rany „czarne” i „żółte” odpowiadają I stadium procesu rany, jednak w pierwszym przypadku zwykle obserwuje się martwicę suchą i niedokrwienie tkanek, a w drugim - mokrą. Obecność rany „czerwonej” wskazuje na przejście procesu rany do stadium II. Rana „biała” wskazuje na epitelializację ubytku rany, co odpowiada fazie III.

Interaktywne opatrunki, które nie zawierają aktywnych dodatków chemicznych lub cytotoksycznych i które pozwalają na stworzenie wilgotnego środowiska w ranie, sprawdziły się w leczeniu owrzodzeń troficznych dowolnego pochodzenia. Skuteczność większości interaktywnych opatrunków jest dość wysoka i ma solidną bazę dowodową dla większości opatrunków obecnie stosowanych.

W fazie wysiękowej głównym zadaniem jest usunięcie wysięku i oczyszczenie owrzodzenia z mas ropno-martwiczych. Jeśli to możliwe, powierzchnię owrzodzenia przemywa się kilka razy dziennie. W tym celu owrzodzenie przemywa się gąbką z roztworem mydła pod bieżącą wodą, po czym owrzodzenie przepłukuje się roztworem antyseptycznym i osusza. Aby zapobiec odwodnieniu skóry otaczającej owrzodzenie, nakłada się na nią krem nawilżający (krem dla dzieci, krem po goleniu z witaminą F itp.). W przypadku maceracji skóry nakłada się na nią maści, balsamy lub gaduły zawierające salicylany (diprosalik, belosalik, tlenek cynku itp.).

W przypadku owrzodzenia troficznego, czyli suchego, ściśle przylegającego strupa („czarnej” rany), wskazane jest rozpoczęcie leczenia od stosowania opatrunków hydrożelowych. Opatrunki te pozwalają na dość szybkie osiągnięcie całkowitego rozgraniczenia martwicy, rehydratację gęstego strupa z jego odrzuceniem z łożyska rany. Po tym łatwo jest mechanicznie usunąć tkankę martwiczą. Zastosowanie opatrunku okluzyjnego lub półokluzyjnego wzmacnia efekt terapeutyczny i sprzyja szybszemu sekwestrowaniu martwicy. Stosowanie hydrożeli jest przeciwwskazane w przypadku niedokrwienia tkanek ze względu na ryzyko aktywacji zakażenia rany.

W fazie rany „żółtej” wybór miejscowego leczenia owrzodzeń troficznych jest szerszy. W tej fazie stosuje się głównie sorbenty drenażowe zawierające enzymy proteolityczne, „Tender-vet 24”, hydrożele, maści rozpuszczalne w wodzie, alginiany itp. Wybór opatrunku na tym etapie procesu gojenia się rany zależy od stopnia wysięku rany, masywności tkanki martwiczej i złogów włóknikowych oraz aktywności zakażenia. Przy odpowiedniej miejscowej i ogólnoustrojowej terapii przeciwbakteryjnej proces ropno-zapalny ustępuje dość szybko, odrzuca się suche i mokre ogniska martwicy, aktywowane są gęste błony włóknikowe, pojawiają się ziarniny.

W fazie proliferacji liczba opatrunków jest ograniczona do 1-3 na tydzień, aby zapobiec urazom delikatnej tkanki ziarninowej i wyłaniającego się nabłonka. Na tym etapie przeciwwskazane jest stosowanie agresywnych środków antyseptycznych (nadtlenku wodoru itp.) w celu dezynfekcji powierzchni owrzodzenia; preferowane jest przemywanie rany izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Gdy rana osiągnie stadium „czerwone”, rozstrzyga się kwestię celowości zamknięcia plastycznego ubytku owrzodzenia. W przypadku odmowy zabiegu plastycznego skóry leczenie kontynuuje się pod opatrunkami, które są w stanie utrzymać wilgotne środowisko niezbędne do prawidłowego przebiegu procesów naprawczych, a także chronić ziarniny przed urazem i jednocześnie zapobiegać aktywacji zakażenia rany. W tym celu stosuje się preparaty z grupy hydrożeli i hydrokoloidów, alginiany, biodegradowalne opatrunki na rany na bazie kolagenu itp. Wilgotne środowisko tworzone przez te preparaty sprzyja swobodnej migracji komórek nabłonka, co ostatecznie prowadzi do epitelializacji ubytku owrzodzenia.

Zasady leczenia operacyjnego owrzodzeń troficznych

W przypadku każdego rodzaju interwencji w przypadku owrzodzeń kończyn dolnych należy preferować regionalne metody znieczulenia z zastosowaniem znieczulenia rdzeniowego, zewnątrzoponowego lub przewodowego. W warunkach odpowiedniej kontroli hemodynamiki centralnej te metody znieczulenia stwarzają optymalne możliwości przeprowadzania interwencji o dowolnym czasie trwania i złożoności z minimalną liczbą powikłań w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Wrzód zawierający masywne, głębokie ogniska martwicy musi być najpierw poddany leczeniu chirurgicznemu, które polega na mechanicznym usunięciu nieżywego podłoża. Wskazania do leczenia chirurgicznego ogniska ropno-martwiczego w owrzodzeniu troficznym:

• obecność rozległej martwicy tkanek głębokich, utrzymującej się w ranie pomimo odpowiedniego leczenia przeciwbakteryjnego i miejscowego owrzodzeń troficznych;
• rozwój ostrych powikłań ropnych wymagających pilnej interwencji chirurgicznej (martwicze zapalenie tkanki łącznej, zapalenie powięzi, zapalenie ścięgien i pochwy, ropne zapalenie stawów itp.);
• konieczność usunięcia miejscowych tkanek martwiczych, zwykle opornych na miejscową terapię (w martwiczym zapaleniu ścięgien, zapaleniu powięzi, kontaktowym zapaleniu kości i szpiku itp.);
• obecność rozległego ubytku owrzodzenia wymagającego odpowiedniego łagodzenia bólu i higieny.

Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego owrzodzeń troficznych jest niedokrwienie tkanek, które obserwuje się u chorych z tętniczymi i mieszanymi ubytkami owrzodzeń na tle przewlekłych chorób zarostowych tętnic kończyn dolnych, cukrzycy, u chorych z zastoinową niewydolnością serca itp. Interwencja w tej grupie chorych pociąga za sobą progresję miejscowych zmian niedokrwiennych i prowadzi do poszerzenia ubytku owrzodzenia. Możliwość wykonania nekrektomii jest możliwa dopiero po trwałym ustąpieniu niedokrwienia, potwierdzonym klinicznie lub instrumentalnie (przezskórne napięcie tlenu > 25-30 mm Hg). Nekrektomii nie należy stosować w przypadkach, gdy ubytek owrzodzenia dopiero zaczyna się formować i postępuje zgodnie z rodzajem powstawania martwicy mokrej. Taka interwencja w warunkach ciężkich miejscowych zaburzeń mikrokrążenia nie tylko nie przyczynia się do najszybszego oczyszczenia ubytku owrzodzenia z martwicy, ale często prowadzi do aktywacji procesów destrukcyjnych i wydłużenia pierwszej fazy procesu gojenia się rany. W takiej sytuacji wskazane jest wdrożenie leczenia zachowawczego przeciwzapalnego i naczyniowego i dopiero po ograniczeniu martwicy i zahamowaniu miejscowych zaburzeń niedokrwiennych należy dokonać wycięcia martwej tkanki.

Badania randomizowane porównujące skuteczność nekrektomii (oczyszczania) i konserwatywnego autolitycznego oczyszczania rany nie wykazały wiarygodnie wyższości jednej lub drugiej metody. Większość zagranicznych badaczy preferuje konserwatywne leczenie tych ran pod różnymi rodzajami opatrunków, niezależnie od czasu potrzebnego do osiągnięcia rezultatu. Tymczasem wielu ekspertów uważa, że chirurgiczne leczenie owrzodzenia martwiczego, wykonywane zgodnie ze wskazaniami i we właściwym czasie, znacznie przyspiesza proces oczyszczania ubytku rany, szybko łagodzi objawy ogólnoustrojowej i miejscowej reakcji zapalnej, zmniejsza zespół bólowy i jest bardziej opłacalne niż długotrwałe, a w niektórych przypadkach nieskuteczne, stosowanie miejscowego leczenia owrzodzeń troficznych.

Leczenie chirurgiczne owrzodzeń kończyn dolnych zwykle polega na usunięciu całej tkanki martwiczej, niezależnie od objętości, obszaru i rodzaju dotkniętej tkanki. W obszarze torebki stawowej, wiązek naczyniowo-nerwowych i jam surowiczych objętość nekrektomii powinna być bardziej ograniczona, aby uniknąć ich uszkodzenia. Ostrożna hemostaza jest osiągana poprzez koagulację naczyń lub zszywanie za pomocą podwiązek, które muszą zostać usunięte po 2-3 dniach. Powierzchnię rany traktuje się roztworami antyseptycznymi. Najbardziej skuteczną sanitację ubytku owrzodzenia obserwuje się przy stosowaniu dodatkowych metod leczenia rany z wykorzystaniem pulsującego strumienia antyseptycznego, odkurzania, kawitacji ultradźwiękowej i traktowania powierzchni owrzodzenia wiązką lasera CO2. Zabieg kończy się nałożeniem na ranę gazików nasączonych 1% roztworem jodopironu lub jodopowidonu, które najlepiej położyć na siateczkowym opatrunku atraumatycznym (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran itp.), który dzięki właściwościom wskazanych materiałów opatrunkowych pozwoli na praktycznie bezbolesną zmianę pierwszego opatrunku po zabiegu.

Gdy proces gojenia przechodzi w fazę II, pojawiają się sprzyjające warunki do stosowania chirurgicznych metod leczenia ukierunkowanych na jak najszybsze zamknięcie ubytku owrzodzenia. Wybór metody interwencji chirurgicznej zależy od wielu czynników związanych ze stanem ogólnym pacjenta, rodzajem i charakterem przebiegu klinicznego choroby podstawowej oraz ubytku owrzodzenia. Czynniki te w dużej mierze determinują taktykę leczenia. Owrzodzenia troficzne o powierzchni powyżej 50 cm2 mają słabą tendencję do samoistnego gojenia i najczęściej podlegają zamknięciu plastycznemu. Lokalizacja nawet małego owrzodzenia na powierzchni podporowej stopy lub funkcjonalnie czynnych obszarach stawów sprawia, że chirurgiczne metody leczenia stają się priorytetem. W przypadku owrzodzenia tętniczego nogi lub stopy leczenie jest praktycznie beznadziejne bez wstępnej rekonstrukcji naczyniowej. W niektórych przypadkach leczenie owrzodzeń skóry odbywa się wyłącznie przy użyciu zachowawczych metod leczenia (owrzodzenia u pacjentów z chorobami krwi, układowym zapaleniem naczyń, z ciężkim stanem psychosomatycznym pacjenta itp.).

Leczenie chirurgiczne owrzodzeń troficznych dzieli się na trzy typy interwencji chirurgicznych.

• Leczenie owrzodzeń troficznych ukierunkowane na patogenetyczne mechanizmy powstawania owrzodzeń, do którego zalicza się zabiegi obniżające nadciśnienie żylne i eliminujące patologiczny refluks żylno-żylny (flebektomia, podwiązanie podpowięziowe żył przeszywających itp.); zabiegi rewaskularyzacyjne (endarterektomia, różne rodzaje pomostów aortalno-wieńcowych, angioplastyka, stentowanie itp.); neurorafia i inne zabiegi na ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym; osteonekrektomia; wycięcie guza itp.
• Leczenie owrzodzeń troficznych skierowanych bezpośrednio na samą owrzodzenie (przeszczep skóry):
  • autodermoplastyka z wycięciem owrzodzeń i tkanki bliznowatej lub bez;
  • wycięcie owrzodzenia z zamknięciem ubytku za pomocą miejscowej chirurgii plastycznej tkanek z zastosowaniem ostrego dermotensji lub dozowanego rozciągania tkanek; różne rodzaje indyjskiej chirurgii plastycznej skóry; płaty skórne wyspowe, przesuwne i wzajemnie przesuwalne;
  • chirurgia plastyczna owrzodzeń z wykorzystaniem tkanek z odległych części ciała na czasowym (włoska chirurgia plastyczna skóry, chirurgia plastyczna łodygi Filatova) lub stałym trzonie zasilającym (przeszczep kompleksów tkankowych na zespoleniach mikronaczyniowych);
  • łączone metody chirurgii plastycznej skóry.
• Połączone operacje łączące działania ukierunkowane patogenetycznie
  • zabiegi i operacje plastyczne skóry wykonywane jednocześnie lub w różnym czasie
  • osobista konsekwencja.

W zagranicznej prasie poświęconej terapii przewlekłych ran, z różnych powodów, dominuje zachowawczy kierunek leczenia, co najwyraźniej wiąże się ze znacznym wpływem firm produkujących opatrunki. Logiczne jest założenie konieczności rozsądnego połączenia terapii zachowawczej i metod leczenia operacyjnego, których miejsce i charakter ustalane są indywidualnie, w oparciu o stan pacjenta, przebieg kliniczny choroby podstawowej i proces owrzodzenia. Miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych i inne metody terapii zachowawczej należy uznać za ważny etap mający na celu przygotowanie rany i otaczających tkanek do ukierunkowanej patogenetycznie interwencji chirurgicznej, jeśli to możliwe, z zamknięciem ubytku którąkolwiek ze znanych metod przeszczepu skóry. Przeszczep skóry należy stosować, gdy oczekuje się znacznego skrócenia czasu leczenia, poprawy jakości życia pacjenta, efektów kosmetycznych i funkcjonalnych. W przypadkach, gdy plastyka ubytku rany nie jest wskazana lub jest niemożliwa (niewielki obszar ubytku zdolny do samodzielnego gojenia się w krótkim czasie, 1 faza procesu gojenia, odmowa pacjenta na operację, ciężka patologia somatyczna itp.), rany leczy się wyłącznie metodami zachowawczymi. W tej sytuacji leczenie zachowawcze, w tym odpowiednio dobrane miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych, odgrywa jedną z głównych ról.