Leczenie owrzodzeń troficznych

Aby uzyskać stabilny pozytywny efekt terapeutyczny, właściwsze jest ustalenie zadania leczenia nie tylko i nie tyle wady wrzodziejącej, co choroby podstawowej, która doprowadziła do jej powstania. Pomyślna realizacja tego zadania stwarza korzystne warunki do leczenia pacjenta. Konieczne jest kompleksowe, zróżnicowane leczenie owrzodzeń troficznych z wpływem na etiologiczne i patogenetyczne mechanizmy wrzodziejące. W zależności od przyczyny wrzodów, rozwoju różnych zespołów patogenetycznych i powikłań w złożonej terapii, stosuje się wiele metod leczenia.

Planowanie leczenia owrzodzeń troficznych musi wynikać z faktu, że w większości przypadków historia choroby podstawowej jest długa. Sam rozwój wrzodów jest wiarygodnym znakiem dekompensacji podstawowej patologii i "zaniedbania" choroby. W zależności od nasilenia choroby podstawowej i towarzysz, przebiegu klinicznego i zmian patologicznych w obszarze wrzodu do lekarza mogą być różne zadania. Rezultatem leczenia jest trwałe wyleczenie wady wrzodziejącej; jego tymczasowe zamknięcie z wysokim ryzykiem nawrotu; zmniejszenie wielkości; ulga w ostrych zjawiskach zapalnych w obszarze owrzodzeń; oczyszczenie rany z martwicy; ustąpienie progresji wrzodziejących zmian i powstawanie nowych wrzodów. W niektórych przypadkach, eliminacja owrzodzenia nie ma perspektyw, a ponadto jest prawdopodobne, nie tylko, aby zapisać owrzodzenia, ale również jego dystrybucja w rozwoju różnych powikłań. Sytuacja ta występuje w chorobach ze złym rokowaniem (złośliwą chorobą wrzodową, wrzodziejące wad pewnych chorób tkanki łącznej, takich jak białaczka, uszkodzenia popromienne i in.), Albo w niekorzystnych podczas choroby podstawowej (tętniczych i mieszanych zmian rekonstrukcji niemożność naczyń, szerokie „starczy” wrzody itp.).

Wszystkie owrzodzenia skóry są zakażone. Rola czynnika infekcyjnego w patogenezie owrzodzenia nie jest do końca określony, ale stwierdziliśmy, że mikroflora ulcerogenesis może wspierać, aw niektórych przypadkach powoduje rozwój inwazyjnych zakażeń i innych powikłań (róży, cellulitis, limfangiita et al.). Najczęściej izolowana z wrzodami Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. W przypadku niedokrwienia kończyn dolnych, z dekubitalnyh diabetyków wrzód wada wysokiej stałości wykrywania beztlenowej flory. Antybiotyk leczenie owrzodzeń troficznych podawanych w obecności owrzodzenie klinicznych oznak infekcji rany, a następnie przez lokalną (obfitej ropne lub sero-ropne wylotowego, martwica, okołoogniskowy zapalenia) i systemowych zmian zapalnych, w przypadku periultseroznyh powikłań infekcyjnych (zapalenie tkanki łącznej, róża, ropowica) . Skuteczność antybiotykoterapii w tych sytuacjach została udowodniona klinicznie. Jako empirycznej antybiotykoterapii przewidziane cefalosporyny fluorochinolony 3-4 generacji. W obecności czynników predysponujących do rozwoju zakażenia beztlenowych leczenie owrzodzeń troficznych obejmują środki przeciw beztlenowcom metronidazol, linkozamidy (chronione penicyliny i in.). Jeśli objawy kliniczne zakażenia Pseudomonas uważane za leki z wyboru, sulperazon ceftazydymem, amikacyny, karbapenemy (meropenemu i tienylo), cyprofloksacyna. Leczenie korekcji przeprowadza się po uzyskaniu danych bakteriologicznych z definicji mikroflory wrażliwości wyników na antybiotyki. Zrezygnować możliwe po terapii antybiotykowej odpornego łagodzenia miejscowych objawów zakażenia i stanu zapalnego rany, w etapie przejściowym II gojenia ran. Powołanie przeciwbakteryjnym leczeniu owrzodzeń żylnych u pacjentów z niepowikłanym formach w większości przypadków, nie jest uzasadnione, ponieważ nie skrócić czas gojenia wrzodów, ale prowadzi to do zmiany składu szczepów bakteryjnych oraz rozwój hodowli odporny na większość środków przeciwdrobnoustrojowych.

Jednym z głównych zadań w leczeniu owrzodzeń troficznych jest poprawa mikrokrążenia, którą osiąga się za pomocą farmakoterapii. W tym celu stosuje się leki hemoreologicznie czynne, które wpływają na różne czynniki krzepliwości krwi, zapobiegają przywieraniu płytek krwi i leukocytów i ich szkodliwemu wpływowi na tkankę. Badania kliniczne potwierdziły skuteczność docelowe syntetyczne analogi prostaglandyny E2 (alprostadil) i pentoksyfiliny (przy dawce 1200 mg) z zaburzeń mikrokrążenia. To leczenie owrzodzeń żylnych jest obecnie uznane standardowe w leczeniu wrzodów tętniczych i owrzodzeń powstałych na tle chorób ogólnoustrojowych i tkanki łącznej, owrzodzenia żylne, nie są podatne na konwencjonalne leczenie z flebotonikov i terapii uciskowej.

Metody fizycznego oddziaływania są szeroko stosowane w leczeniu owrzodzeń troficznych. Obecnie dostępny jest szeroki arsenał współczesnych procedur fizjoterapeutycznych, które mają korzystny wpływ na procesy gojenia owrzodzeń troficznych o różnej genezie. Leczenie fizjoterapeutyczne poprawia mikrokrążenie w tkankach, przyczyniając się do stymulacji procesów naprawczych, ma działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i szereg innych efektów. W tym samym czasie większość technik fizjoterapii nie ma żadnych dowodów opartych na randomizowanych badaniach klinicznych, a zatem ich cel jest empiryczny.

W leczeniu owrzodzeń troficznych obecnie przy użyciu różnych metod i sposobów, włącznie z hiperbarycznej natlenienia, promieniowania ultrafioletowego, promieniowania laserowego krwi, hirudotherapy, plazmafereza, lymphosorption i innych sposobów detoksyfikacji, immunomodulatory i innych metod, które nie były w dobrej praktyki klinicznej. Z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach nie można ich stosować jako standardowych metod leczenia.

Miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych jest jednym z najważniejszych obszarów terapii. Rany dowolnego pochodzenia są zunifikowane w swoich biologicznych prawach uzdrawiania, które są genetycznie zdeterminowane. Pod tym względem ogólne zasady leczenia są jednolite dla ran o dowolnej etiologii, a taktyki terapeutyczne efektów lokalnych zależą od fazy procesu rany i jej cech u konkretnego pacjenta. Jest oczywiste, że nie ma uniwersalnych opatrunków. Tylko zróżnicowane podejście i kierunkowe wpływ na gojenie procesu na różnych etapach leczenia wrzodów, biorąc pod uwagę indywidualne cechy ich przepływu można osiągnąć główny cel - pozbyć się owrzodzenia pacjenta, czasami istniejących przez kilka miesięcy lub rok. Sztuki medycznej, dotyczących leczenia owrzodzeń żylnych jest dokładne zrozumienie zachodzących procesów w ranie na wszystkich etapach leczenia oraz zdolność do reagowania na zmiany zachodzące w czasie procesu gojenia rany odpowiedniej korekty taktyki medycznych.

Optymalny wybór opatrunków stosowanych w leczeniu owrzodzeń pozostaje jednym z najważniejszych problemów, które w dużym stopniu determinują pozytywny wynik choroby. Wraz z rozwojem wrzodziejących zmian skórnych opatrunki muszą spełniać szereg ważnych funkcji, nie obserwując, które leczenie wady wrzodziejącej jest trudne lub niemożliwe:

• chroni rany przed zanieczyszczeniem przez mikroflorę;
• tłumić rozmnażanie się mikroorganizmów w dotkniętym obszarze;
• utrzymywać bazę wrzodów w stanie mokrym, zapobiegając jej wysuszeniu;
• mieć umiarkowany efekt absorpcji, usunąć nadmiar rany odłączany, co w przeciwnym razie prowadzi do maceracji skóry i aktywacji mikroflory rany, nie osuszając rany;
• zapewnić optymalną wymianę gazową rany;
• usunąć bezboleśnie, bez urazów tkanek.

W pierwszej fazie procesu rany miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych ma na celu rozwiązanie następujących problemów:

• tłumienie infekcji w ranie;
• procesy aktywacji odrzucania nieżywych tkanek;
• ewakuacja zawartości rany z wchłanianiem produktów drobnoustrojów i rozpadu tkanek.

Kompletne oczyszczenie wrzodu martwiczej tkanki, co zmniejsza ilość i charakter odprowadzania eliminacja okołoogniskowy zapalenia, zmniejszenie mikroflory ran obsemenonnosti poniżej poziomu krytycznego (mniej niż 105 CFU / ml), wygląd wymienionej granulaty przejścia nawijana w fazie II, w których konieczne jest:

• zapewnić optymalne warunki dla wzrostu tkanki ziarninowej i migracji komórek nabłonka;
• stymulować procesy naprawcze;
• chronić wady skóry przed wtórną infekcją.

Warunki fizykochemiczne, w których następuje uzdrowienie, mają znaczący wpływ na normalny przebieg procesów naprawczych. Prace wielu badaczy wykazały szczególne znaczenie wilgotnego środowiska dla samoczyszczenia rany, proliferacji i migracji komórek nabłonka. Ustalono, że przy wystarczającej ilości wody w macierzy pozakomórkowej tworzy się luźniejsza tkanka włóknista, a następnie tworzy się mniej gruba, ale bardziej trwała blizna.

Jedna z najprostszych i jednocześnie wygodnych klasyfikacji wrzodów (ran przewlekłych) jest uważana za ich rozdzielenie w zależności od koloru. Odróżnij ranę "czarna", "żółta" (jako jej odmiany - "szara" lub "zielona" w przypadku infekcji Pseudomonas), "czerwona" i "biała" ("różowa"). Wygląd rany, opisany przez skalę barw, wystarczająco wiarygodnie określa etap procesu rany, pozwala ocenić jej dynamikę, opracować program miejscowego leczenia ran. Tak więc rany "czarne" i "żółte" odpowiadają pierwszemu etapowi procesu rany, jednak w pierwszym przypadku zwykle obserwuje się suchą martwicę i niedokrwienie tkanek, aw drugim - wilgotność. Obecność "czerwonej" rany wskazuje na przejście procesu rany do drugiego etapu. "Biała" rana wskazuje na epitelizację rany, która odpowiada fazie III.

W leczeniu owrzodzeń troficznych dowolnego pochodzenia skuteczne okazały się opatrunki interaktywne, które nie zawierają aktywnych substancji chemicznych, dodatków cytotoksycznych i pozwalają na stworzenie wilgotnego środowiska w ranie. Skuteczność większości interaktywnych opatrunków jest dość wysoka i ma solidne podstawy dowodowe dla większości obecnie stosowanych opatrunków.

W fazie wysięku głównym zadaniem jest usunięcie wysięku i oczyszczenie owrzodzenia z ropnej masy martwiczej. Jeśli to możliwe, toaleta owrzodzenia powierzchni jest trzymana kilka razy dziennie. W tym celu gąbkę myje się roztworem soli fizjologicznej pod bieżącą wodą, po czym wrzodę nawadnia się roztworem antyseptycznym i odsącza. Aby zapobiec odwodnieniu skóry wokół owrzodzenia, stosuje się krem nawilżający (krem dla dzieci, krem po goleniu z witaminą F itp.). W przypadku maceracji skóry nakłada się na nią maści, płyny lub bełty zawierające salicylany (miazgroza, bielenie, tlenek cynku itp.).

W przypadku owrzodzenia troficznego, które jest suchym, ściśle utrwalonym parchem ("czarna" rana), należy rozpocząć leczenie za pomocą opatrunków hydrożelowych. Te opatrunki mogą szybko osiągnąć całkowitą delimitację martwicy, nawodnić gęsty strup z odrzuceniem go ze złoża rany. Po tym łatwo jest wykonać mechaniczne usuwanie martwiczych tkanek. Zastosowanie opatrunku okluzyjnego lub częściowo okluzyjnego wzmacnia efekt gojenia i przyspiesza sekwestrację martwicy. Stosowanie hydrożeli jest przeciwwskazane w obecności niedokrwienia tkanek z powodu ryzyka aktywacji zakażenia rany.

Na scenie rany „żółty” wybór miejscowym leczeniu owrzodzeń troficznych jest szerszy. Na tym etapie jest stosowany głównie opróżniania sorbentów zawierających enzymy proteolityczne „Tender-weterynarz 24” hydrożele, maści rozpuszczalne w wodzie bazy, alginiany i inne. Wybór opatrunku oznacza się w tym etapie procesu gojenia zależy od stopnia rany wysięku masywną tkanki martwiczej i włókniste nakładanie się, aktywność infekcji. Przy odpowiedniej miejscowego i układowego leczenia antybiotykami procesu zapalnego szybko dostatecznie wolno odrzucenie aktywuje martwicy suchej i mokrej, gęste folie fibryny pojawiają granulatu.

Podczas fazy proliferacji ilość opatrunków zmniejsza się do 1-3 na tydzień, aby zapobiec urazowi tkliwości ziarniny miękkiej i powstającemu nabłonkowi. Na tym etapie na powierzchni rehabilitacji wrzodu przeciwwskazane wykorzystanie agresywnych antyseptyki (nadtlenek wodoru, itd.), Korzystnie stosuje się przemywanie rany izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Po osiągnięciu stadium "czerwonych" ran zostaje rozwiązana kwestia celowości plastycznego zamknięcia wrzodziejącego defektu. Po zlikwidowaniu leczenia plastik skórę powinno być kontynuowane pod bandaże, które są zdolne do utrzymywania wilgotnego środowiska, koniecznych dla prawidłowego przebiegu procesów naprawczych, a także chroni przed urazem i granulacji jednocześnie zapobiec aktywacji infekcji rany. W tym celu, leki z grupy hydrożele i hydrokoloidy, alginiany, opatrunki na rany biodegradacji bazie kolagenu i innych. Wilgotnym środowisku utworzonego przez te czynniki przyczyniają się do gładkiego migrację komórek nabłonkowych, które ostatecznie prowadzą do epitelizację wrzodów.

Zasady chirurgicznego leczenia owrzodzeń troficznych

W każdym typie interwencji w przypadku owrzodzeń na kończynach dolnych należy preferować regionalne metody znieczulenia, stosując narkozę, znieczulenie zewnątrzoponowe lub przewodzące. W warunkach odpowiedniej kontroli centralnej hemodynamiki te metody znieczulenia stwarzają optymalne możliwości interwencji o dowolnym czasie trwania i złożoności przy minimalnej liczbie powikłań w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Wrzód zawierający przede wszystkim masywne, głębokie ogniska martwicy musi być poddany zabiegowi chirurgicznemu, w którym wykonuje się mechaniczne usunięcie nieżywotnego podłoża. Wskazania do chirurgicznego leczenia martwego ogniska ropnego w owrzodzeniach troficznych:

• obecność rozległej głębokiej martwicy tkanek pozostających w ranie pomimo odpowiedniego przeciwbakteryjnego i miejscowego leczenia owrzodzeń troficznych;
• rozwój ostrych ropnych powikłań wymagających pilnej interwencji chirurgicznej (nekrotyczne zapalenie tkanki łącznej, zapalenie powięzi, zapalenie ścięgien i stawów, ropne zapalenie stawów, itp.);
• konieczność usuwania miejscowych nekrotycznych tkanek, zwykle opornych na miejscową terapię (z nekrotycznym zapaleniem ścięgna, zapaleniem powięzi, kontaktowym zapaleniem kości i szpiku itp.);
• obecność rozległej wrzodziejącej wady, wymagającej odpowiedniej analgezji i warunków sanitarnych.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego owrzodzeniem troficznym służy niedokrwienia tkanki, które obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem i mieszane wady wrzodów na tle przewlekłych chorób zacierania z tętnic kończyn dolnych, z cukrzycą, u pacjentów z niewydolnością serca i innych. Przeprowadzenie zabiegu w tej grupie pacjentów, zakłada dla miejscowej progresji zmian niedokrwiennych i prowadzi do ekspansji owrzodzenia. Możliwość necrectomy możliwe tylko po zezwolenia uporczywej niedokrwienia potwierdzona klinicznie i instrumentalnie (przezskórna ciśnienie tlenu> 25-30 mm Hg). Nie ma konieczności uciekania się do necrectomy oraz w przypadkach, gdy wada wrzód dopiero zaczyna nabierać kształtu i przepływów według rodzaju edukacji mokrej martwicy. Takie zakłócenia w ciężkich miejscowych zaburzeń mikrokrążenia nie tylko ułatwia oczyszczanie z wczesnego wrzód martwicy, ale często prowadzi do aktywacji destrukcyjnych procesów i przedłużenie pierwszej fazie gojenia ran. W tej sytuacji wskazane jest, aby przeprowadzić kurs konserwatywny i anty-naczyniowego terapii i dopiero po demarkacji martwicy i obrzęku zaburzeń niedokrwiennych lokalnych produktów tkankowej nieżywą wycięciu.

Randomizowane badania porównujące skuteczność necrectomy (debridmenta) i konserwatywnej autolitycznego rany czystek, nie ujawniają znacznie wyższość jednego lub inną metodą. Większość zagranicznych badaczy preferuje leczenie zachowawcze tych ran pod różnymi rodzajami opatrunków, niezależnie od ram czasowych dla uzyskania wyniku. Tymczasem niektórzy eksperci uważają, że oczyszczenie martwicze owrzodzenia, wykonywane na świadectwie oraz w wymaganym czasie, co znacznie przyspiesza proces oczyszczania wadę rany, szybko łagodzi objawy ogólnoustrojowej i miejscowej reakcji zapalnej, zmniejsza ból i ekonomicznie bardziej opłacalna niż długotrwale, aw niektórych przypadki nieskutecznego stosowania miejscowego leczenia owrzodzeń troficznych.

Leczenie chirurgiczne do owrzodzeń kończyn dolnych polega na ogół na usunięcie wszystkich tkanek martwiczych, niezależnie od objętości, powierzchni i rodzaj chorej tkanki. W obszarze torebki stawowej, wiązek nerwowo-naczyniowych, surowiczy wnęki necrectomy wielkość powinna być większa ostrożność, aby uniknąć ich uszkodzenia. Przeprowadzenia dokładnego hemostazy koagulacji naczyń ustników, szew 2-3 dni, które powinny być usunięte. Powierzchnię rany traktuje się roztworami środków antyseptycznych. Najbardziej skuteczne sanitarnych wrzodów zaobserwowano przy stosowaniu innych sposobów leczenie ran za pomocą próżni ze strumienia pulsującego antyseptyczne, kawitacji ultradźwiękowej, obróbkę powierzchniową wrzodu wiązki laserowej z lasera CO2. Procedura kończy się pokrywają na gazy rany impregnowanego 1% yodopiron roztworze lub powidonu-jodyny, co jest pożądane, aby umieścić na wierzchu siatki bezurazowego pokrycia rany ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran” i wsp.), Które pozwalają za pomocą właściwości tych opatrunków, aby pierwszy po operacji bandażowanie jest prawie bezbolesne.

W przejściu procesu rany do fazy II pojawiają się korzystne warunki stosowania chirurgicznych metod leczenia, mających na celu wczesne zamknięcie wady wrzodziejącej. Wybór metody interwencji chirurgicznej zależy od wielu czynników związanych z ogólnym stanem pacjenta, rodzajem i charakterem przebiegu klinicznego choroby podstawowej i wady wrzodziejącej. Czynniki te w dużej mierze determinują taktykę leczenia. Wrzody troficzne o powierzchni większej niż 50 cm2 mają słabą tendencję do spontanicznego gojenia, a w większości są zamykane plastikiem. Lokalizacja nawet małego owrzodzenia na powierzchni podparcia stopy lub w funkcjonalnie aktywnych strefach stawów sprawia, że chirurgiczne metody leczenia są priorytetem. W przypadku tętniczego owrzodzenia dolnej części nogi lub stopy leczenie jest praktycznie mało obiecujące bez wstępnej rekonstrukcji naczyniowej. W wielu przypadkach leczenie owrzodzeń skórnych odbywa się wyłącznie z zastosowaniem zachowawczych metod leczenia (wrzody u pacjentów z chorobami krwi, układowym zapaleniem naczyń, z ciężkim stanem psychosomatycznym pacjenta itp.).

Operacyjne leczenie owrzodzeń troficznych dzieli się na trzy rodzaje interwencji chirurgicznych.

• Leczenie owrzodzenia żylnego, w celu owrzodzenia mechanizmy patogenetyczne, które obejmują operacje, co prowadzi do obniżenia nadciśnienia żylnego i wyeliminować patologiczne żylno-żylnej (refluks flebektomia, subfascial ligacji żyły perforującymi et al.); operacje rewaskularyzacji (endarterektomia, różne rodzaje przetok, angioplastyka, stentowanie itp.); neurorafia i inne interwencje w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym; osteonecrectomia; wycięcie guza itp.
• Leczenie owrzodzeń troficznych skierowanych bezpośrednio na samo owrzodzenie (plastyka skóry):
  • autodermoplastyka z wycięciem lub bez wycięcia wrzodów i blizny;
  • wycięcie owrzodzenia z zamknięciem wady za pomocą plastiku przez tkanki miejscowe z zastosowaniem ostrego dermotensji lub dozowanego rozciągania tkanek; różne rodzaje plastyki skóry indyjskiej; wysepki, przesuwane i przeszczepione przeszczepy skóry;
  • wrzody z tworzywa sztucznego z użyciem tkanek z odległych części ciała na czasowe (włoskie skórne tworzywo sztuczne, plastik z łodygą Filatova) lub ciągłe ramię do karmienia (przeszczepianie kompleksów tkankowych na zespoleniach mikronaczyniowych);
  • Połączone metody plastyki skóry.
• Połączone operacje, które łączą się patogenetycznie
  • Interwencje i plastyczna chirurgia skórna wykonywane jednorazowo lub na raz
  • osobista sekwencja.

W prasie zagranicznej, poświęconej leczeniu przewlekłych ran, z różnych powodów dominuje zachowawcza orientacja leczenia, co najwyraźniej wiąże się ze znaczącym wpływem firm produkujących opatrunki. Logiczne jest założenie, że istnieje potrzeba rozsądnej kombinacji metod leczenia zachowawczego i leczenia chirurgicznego, którego miejsce i charakter są określane indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, przebiegu klinicznego choroby podstawowej i procesu wrzodziejącego. Miejscowe leczenie owrzodzeń żylnych i innych metod terapii zachowawczej powinien być uważany za ważny etap, mający na celu przygotowanie rany i otaczającej tkanki w patogenezie skierowanej operacji możliwie z zamknięciem wadę w dowolnej ze znanych metod plastyki skóry. Implanty skórne powinny być stosowane, gdy oczekuje się znacznego skrócenia czasu leczenia, poprawy jakości życia pacjenta, wyników kosmetycznych i czynnościowych. W tych przypadkach, gdzie plastik jest raną lub wada nie jest niemożliwe (mały obszar defekt w stanie samo-wyleczyć w krótkim czasie, jedna faza gojenia ran, odmowa pacjenta pracy, ciężkiej patologii somatycznej et al.), Rany leczone jedynie za pomocą metod zachowawczych. W tej sytuacji główną rolę odgrywa leczenie zachowawcze, w tym odpowiednio wybrane miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych.