Leczenie powikłań mukowiscydozy

Niedrożność jelit smółkowa

U noworodków, przy diagnozowaniu niedrożności smółkowej bez perforacji ściany jelita grubego, podaje się wlewy kontrastowe z roztworem o wysokiej osmolarności. Podczas wykonywania wlewów kontrastowych należy upewnić się, że roztwór dotrze do jelita krętego. To z kolei stymuluje uwalnianie płynu i pozostałej smółki do światła jelita grubego. W przypadku niedrożności smółkowej należy wykonać kilka wlewów kontrastowych, łącząc je z dożylnym podaniem dużej ilości płynu. Wlew kontrastowy jest stosunkowo niebezpiecznym zabiegiem, dlatego wykonuje się go tylko przez doświadczonych lekarzy i tylko w warunkach szpitalnych, gdzie w razie potrzeby można wykonać operację ratunkową.

Najczęściej noworodki z niedrożnością smółkową przechodzą interwencję chirurgiczną, podczas której:

• oczyszczanie części bliższej i dalszej jelita;
• wypłucz jak najwięcej smółki;
• wyciąć martwicze lub uszkodzone obszary jelita.

Operacje kończą się założeniem podwójnej enterostomii lub entero-enterostomii, która jest zwykle zamykana, gdy przywraca się stabilny pasaż kału. Pozwala to na odpowiednie płukanie jelit w okresie pooperacyjnym.

Śmiertelność noworodków z niedrożnością smółkową nie przekracza 5%. Jednakże mukowiscydoza u tych dzieci ma zwykle dość ciężki przebieg.

Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego

W łagodnych przypadkach dobre efekty może przynieść zastosowanie laktulozy lub acetylocysteiny.

Acetylocysteinę przyjmuje się doustnie w dawce 200–600 mg 3 razy dziennie, aż do ustąpienia objawów.

Laktulozę przyjmuje się doustnie, aż do ustąpienia objawów, 2 razy dziennie, w tempie:

• dzieci poniżej 1 roku życia - 2,5 ml;
• dzieci 1-5 lat - 5 ml;
• dzieci 6-12 lat - 10 ml.

Jeżeli stan dziecka jest poważny, konieczne jest:

• przeprowadzać leczenie wyłącznie w warunkach szpitalnych i pod nadzorem chirurga;
• monitorować gospodarkę elektrolitową i wodną organizmu pacjenta;
• podawać duże ilości roztworów elektrolitowych (stosowanych do oczyszczania jelit przed operacją lub prześwietleniem);
• wykonać lewatywy kontrastowe z zastosowaniem roztworu o wysokiej osmolarności.

W ciężkich przypadkach stanu pacjenta do lewatywy kontrastowej należy dodawać 20–50 ml 20% roztworu acetylocysteiny i 50 ml chlorku sodu dwa razy dziennie.

Może minąć kilka dni, zanim jelita zostaną całkowicie oczyszczone z materii kałowej. Odpowiednie leczenie pacjenta w przyszłości wymaga dostosowania dawki enzymów trzustkowych i uważnego monitorowania stanu pacjenta w czasie. W razie potrzeby należy przyjmować środki przeczyszczające, ale tylko przez pewien okres czasu.

Operacja jest konieczna tylko wtedy, gdy niedrożność jest nieodwracalna. Należy pamiętać, że oprócz dystalnej niedrożności jelita cienkiego, u pacjentów z mukowiscydozą mogą wystąpić również intususcepcja, zapalenie wyrostka robaczkowego i choroba Crohna.

Uszkodzenie wątroby

Niestety, opracowano skuteczne metody leczenia i zapobiegania uszkodzeniom wątroby w mukowiscydozie. Udowodniono skuteczność stosowania kwasu ursodeoksycholowego, gdy pojawią się pierwsze kliniczne i laboratoryjne objawy uszkodzenia wątroby.

Kwas ursodeoksycholowy przyjmuje się doustnie przed snem w dawce 15–30 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę. Dawkę i czas trwania leczenia należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta.

W przypadku zespołu nadciśnienia wrotnego, który rozwinął się na tle marskości wątroby, w celu zapobiegania krwawieniu wykonuje się endoskopową skleroterapię lub podwiązanie żylaków przełyku, a także zespolenie wrotno-żylne z późniejszym przeszczepieniem wątroby.

Możliwe podejścia do leczenia uszkodzeń wątroby w mukowiscydozie

Naruszenie	Rozwiązania	Próby korekty
Zaburzenie struktury genu MVTP, zmiana struktury białka MVTP	Przedstawiamy zdrowy gen	Terapia genowa wątroby
Zwiększona lepkość żółci	Zmniejszenie lepkości	Choleryki. kwas ursodeoksycholowy
Retencja hepatotoksycznych kwasów żółciowych	Zastąpienie ich nietoksycznymi kwasami żółciowymi	Kwas ursodeoksycholowy
Nadmierna produkcja wolnych rodników i peroksydacja lipidów	Zwiększona aktywność układu antyoksydacyjnego	Beta-karoten, witamina E, kwas ursodeoksycholowy (skuteczność nieudowodniona)
Ciężkie stłuszczenie	Terapia enzymatyczna w przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i niedowagi	Enzymy trzustkowe, dieta o zwiększonej wartości energetycznej w porównaniu do normy wiekowej
Wielopłatkowa marskość żółciowa	Zapobieganie powikłaniom zespołu nadciśnienia wrotnego	Kwas ursodeoksycholowy (skuteczność nieudowodniona), zabiegi paliatywne polegające na odłączeniu lub pomostowaniu, skleroterapia lub podwiązanie żylaków
Niewydolność wątroby	Wymiana wątroby	Przeszczep wątroby

Refluks żołądkowo-przełykowy

W przypadku wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego należy postępować zgodnie z poniższymi zaleceniami:

• organizować posiłki frakcyjne 5-6 razy dziennie;
• nie kładź się przez 1,5 godziny po jedzeniu;
• unikaj obcisłych ubrań i ciasnych pasków;
• ograniczyć przyjmowanie leków hamujących motorykę przełyku i zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku (przedłużone formy azotanów, blokery kanału wapniowego, teofilina, salbutamol), a także tych, które uszkadzają błonę śluzową przełyku (kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ);
• nie jedz przed snem;
• śpij z podniesioną głową (min. 15 cm);
• W ciężkich przypadkach należy zrezygnować z drenażu ułożeniowego drzewa oskrzelowego z odchyleniem głowy ciała.

Farmakoterapię refluksu żołądkowo-przełykowego należy prowadzić zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Poniższe leki i schematy leczenia są najskuteczniejsze:

• Leki zobojętniające.
• Sukralfat przyjmuje się doustnie, 1-2 tabletki 4 razy dziennie przez 6-8 tygodni.
• Blokery receptora _{histaminowego H2.}
• Ranitydynę przyjmuje się doustnie w dawce 5–6 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę (do 10 mg/kg masy ciała na dobę) przez 6–8 tygodni, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki.
• Famotydynę przyjmuje się doustnie w dawce 10–40 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę przez 6–8 tygodni, dzieląc dawkę całkowitą na 2 dawki.
• Inhibitory pompy protonowej.
• Omeprazol przyjmuje się doustnie w dawce 1–2 mg/kg masy ciała pacjenta (do 20 mg na dobę) raz dziennie przez 6–8 tygodni.
• Leki przeciwwymiotne.
• Metoklopramid przyjmuje się doustnie w dawce 5–10 mg 3 razy dziennie przez 1–2 dni (w celu złagodzenia ostrych objawów).
• Domperidon przyjmuje się doustnie w dawce 0,25 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę (do 5–10 mg/dobę) przez 6–8 tygodni, dzieląc dawkę całkowitą na 3–4 dawki.

W przypadku ciężkiego zapalenia przełyku, a także w leczeniu przełyku Barretta najskuteczniejszą metodą leczenia są inhibitory pompy protonowej (omeprazol).

Polipy nosa

To typowe powikłanie mukowiscydozy, często bezobjawowe. W przypadku niedrożności nosa, glikokortykoidy są podawane przez nos.

Odma płucna

Samoistna odma opłucnowa znacznie pogarsza stan pacjenta, pogłębiając niewydolność oddechową. Ponadto może stać się poważnym zagrożeniem dla życia pacjenta. Po potwierdzeniu diagnozy konieczne jest odsysanie powietrza z jamy opłucnej i założenie drenażu. W leczeniu często nawracającej odmy opłucnowej można wprowadzić do jamy opłucnej środki obliterujące.

Krwioplucie

Rozstrzenie oskrzeli mogą przyczyniać się do rozwoju krwotoków płucnych, które są zwykle niewielkie (nie więcej niż 25-30 ml/dobę) i nie powodują większych szkód dla zdrowia pacjentów. W przypadku epizodycznych lub powtarzających się ciężkich (>250 ml krwi) krwawień spowodowanych pęknięciem żylaków obocznych naczyń krwionośnych oskrzeli, konieczna jest doraźna pomoc medyczna, polegająca na embolizacji i zamknięciu uszkodzonego naczynia. Jeśli ta metoda jest nieskuteczna lub niedostępna, wskazana jest operacja, podczas której zakłada się podwiązki i w razie potrzeby wycina się dotknięty segment lub płat płuca. Taka opieka nad pacjentem z mukowiscydozą może być zapewniona wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Kamica żółciowa

W przypadku rozwoju przewlekłej kamicy żółciowej, której nie towarzyszy zapalenie pęcherzyka żółciowego, skuteczne jest stosowanie kwasu ursodeoksycholowego.

Kwas ursodeoksycholowy przyjmuje się doustnie przed snem w dawce 15-30 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę. Czas trwania leczenia ustala się indywidualnie w każdym przypadku.

Aby ograniczyć liczbę i ciężkość powikłań pooperacyjnych ze strony układu oskrzelowo-płucnego, stosuje się techniki leczenia chirurgicznego metodą laparoskopową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cukrzyca

W przypadku cukrzycy pacjenci powinni być konsultowani i obserwowani przez endokrynologa. Insulina jest wymagana w leczeniu cukrzycy, która rozwinęła się na tle mukowiscydozy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przewlekła choroba serca płucnego

W przypadku wystąpienia tego powikłania leczenie farmakologiczne ma na celu:

• leczenie i profilaktyka zaostrzeń przewlekłych procesów infekcyjnych i zapalnych w układzie oskrzelowo-płucnym;
• eliminacja niewydolności oddechowej;
• obniżenie ciśnienia w krążeniu płucnym;
• zmniejszenie stopnia niewydolności krążenia.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

Należy w jak największym stopniu ograniczyć możliwość kontaktu z grzybem pleśniowym A. fumigatus, w tym celu należy unikać następujących działań:

• przebywanie w wilgotnych pomieszczeniach z pleśnią na ścianach i stodołach;
• spożywanie żywności zawierającej pleśń (np. sera) itp.

W leczeniu i zapobieganiu częstym zaostrzeniom prednizolon przyjmuje się (doustnie) w dawce 0,5-1 mg/kg masy ciała na dobę przez 2-3 tygodnie. Wraz ze zmniejszeniem niewydolności oddechowej, poprawą wskaźników FVD i pozytywną dynamiką radiologiczną zmniejsza się przyjmowanie prednizolonu: 0,5-1 mg/kg masy ciała pacjenta co drugi dzień przez 2-3 miesiące.

Jeśli objawy kliniczne utrzymują się na tle wysokiego stężenia całkowitego IgE w osoczu krwi, prednizolon przyjmuje się doustnie w dawce 2 mg/kg masy ciała pacjenta na dobę przez 1-2 tygodnie. Po zmniejszeniu stężenia IgE dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się o 5-10 mg/tydzień aż do całkowitego odstawienia w ciągu następnych 8-12 tygodni.

Skuteczność leków przeciwgrzybiczych w mukowiscydozie nie została wystarczająco zbadana. W przypadku częstych nawrotów alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej itrakonazol można stosować w połączeniu z glikokortykosteroidami.

• Itrakonazol przyjmuje się doustnie w dawce 100–200 mg 2 razy dziennie przez 4 miesiące.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ocena skuteczności leczenia mukowiscydozy

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie stopnia osiągnięcia celów leczenia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Terapia antybakteryjna

Powodem zaprzestania terapii przeciwbakteryjnej jest ustąpienie zaostrzenia przewlekłego procesu infekcyjnego i zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym, objawiające się normalizacją głównych wskaźników stanu chorego (masy ciała, czynności oddechowej, rodzaju i ilości wydzielanej plwociny itp.).

Terapia zastępcza enzymami trzustkowymi

Dawkę enzymów dobiera się aż do ustąpienia (maksymalnego możliwego) objawów zespołu złego wchłaniania na podstawie objawów klinicznych (normalizacji częstości i charakteru stolca) i parametrów laboratoryjnych (ustąpienia stolców tłuszczowych i stolców stłuszczeniowych, normalizacji stężenia triglicerydów w lipidogramie kału).

Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

O ustąpieniu aspergilozy oskrzelowo-płucnej świadczy:

• eliminacja objawów klinicznych;
• przywrócenie wskaźników FVD do poziomu sprzed jego powstania;
• regresja zmian radiologicznych;
• obniżenie stężenia całkowitego IgE w osoczu krwi o ponad 35% w ciągu 2 miesięcy, przy zachowaniu stabilności tego wskaźnika w okresie zmniejszania dawki glikokortykosteroidów.

Aby potwierdzić regresję zmian radiograficznych charakterystycznych dla aspergilozy, wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej 1-2 miesiące po rozpoczęciu leczenia. Badanie to powtarza się po 4-6 miesiącach, aby potwierdzić brak nowych nacieków w płucach.

Po rozpoczęciu zmniejszania dawki prednizolonu konieczne jest monitorowanie zawartości całkowitego IgE w osoczu krwi co miesiąc przez rok. Gwałtowny wzrost zawartości IgE w osoczu krwi jest oznaką nawrotu alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej, wskazując na konieczność zwiększenia dawki prednizolonu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Skutki uboczne

Gdy enzymy trzustkowe są stosowane w dawkach przekraczających 6000 U/kg masy ciała pacjenta na posiłek lub 18-20 000 U/kg masy ciała pacjenta na dobę, ryzyko wystąpienia zwężenia jelita grubego wzrasta. W celu leczenia tego powikłania terapii lekowej konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Zapalenie krtani, zapalenie gardła i skurcz oskrzeli to najczęstsze działania niepożądane leku, które rozwijają się podczas stosowania dornazy alfa. Te działania niepożądane są rzadkie i nie mają poważnego wpływu na zdrowie pacjenta.

Aminoglikozydy mają działanie nefro- i ototoksyczne. Przy stosowaniu wziewnych form tej grupy leków w dużych dawkach może rozwinąć się zapalenie gardła.

Błędy i nieuzasadnione nominacje

U pacjentów z mukowiscydozą przeciwwskazane jest stosowanie leków przeciwkaszlowych, w szczególności zawierających kodeinę. W jednym cyklu terapii przeciwbakteryjnej nie należy łączyć dwóch leków przeciwbakteryjnych z grupy beta-laktamów. Aby uniknąć ich inaktywacji, aminoglikozydów i penicylin (lub cefalosporyn) nie należy mieszać w tej samej fiolce lub strzykawce; dożylne podawanie (wstrzyknięcie lub kroplówka) leków przeciwbakteryjnych z tych grup należy wykonywać oddzielnie.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktywna obserwacja apteki

Pacjenci z mukowiscydozą powinni być pod aktywną obserwacją ambulatoryjną. Po ukończeniu 1 roku życia pacjenci z mukowiscydozą powinni być badani raz na 3 miesiące, co pozwala na monitorowanie dynamiki choroby i terminową korektę terapii.

Wykaz badań laboratoryjnych i instrumentalnych wykonywanych w trakcie ambulatoryjnego badania pacjenta chorego na mukowiscydozę.

Badania, które muszą być przeprowadzone podczas każdej wizyty pacjenta (raz na 3 miesiące)	Obowiązkowe badanie roczne
Antropometria (wzrost, masa ciała, niedobór masy ciała)	Biochemia krwi (aktywność enzymów wątrobowych, stosunek frakcji białkowych, skład elektrolitów, stężenie glukozy)
Ogólna analiza moczu	Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji czołowej i bocznej prawej
Badanie koprologiczne	Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej
Badanie krwi klinicznej	EKG
Badanie bakteriologiczne plwociny (w przypadku niemożności pobrania plwociny – rozmaz z tylnej ściany gardła) w kierunku mikroflory i wrażliwości na antybiotyki	Fibroesofagogastroduodenoskopia
Badanie FVD	Badanie przez laryngologa
Oznaczanie SaO2	Test tolerancji glukozy

[ 28 ], [ 29 ]

Rokowanie w mukowiscydozie

Mukowiscydoza jest przewlekłą, nieuleczalną chorobą, dlatego pacjenci wymagają aktywnej obserwacji i ciągłego leczenia. U niektórych pacjentów, mimo terminowej diagnozy i odpowiedniej terapii, uszkodzenia układu oskrzelowo-płucnego postępują szybko, podczas gdy u innych dynamika zmian jest bardziej korzystna. Wielu pacjentów przeżywa do wieku dorosłego, a nawet dorosłego. Nie można dokładnie ocenić rokowania choroby nawet w przypadkach, gdy typ mutacji jest dokładnie określony. Czynniki wpływające na rokowanie choroby:

• jakość świadczonej terapii;
• stosowanie się do zaleconego schematu leczenia;
• styl życia;
• liczba przebytych infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych;
• dieta;
• warunki środowiskowe, w których żyje pacjent.