Leczenie powikłań mukowiscydozy

Meconial niedrożność

Noworodki w rozpoznaniu niedrożności smółki bez perforacji ściany okrężnicy wykonują lewatywę kontrastową z roztworem wysoko osmolarnym. Podczas wykonywania lewatywy kontrastowej należy upewnić się, że roztwór dociera do jelita krętego. To z kolei stymuluje wydzielanie płynu do światła jelita grubego i pozostałego smółki. W mekonicznej niedrożności jelitowej należy wykonać kilka lewatyw kontrastowych, łącząc je z dożylną iniekcją dużej ilości płynu. Kontrastowa lewatywa to stosunkowo niebezpieczna procedura, dlatego są one wykonywane wyłącznie przez doświadczonych lekarzy i tylko w warunkach szpitalnych, gdzie w razie potrzeby możliwe jest wykonanie interwencji chirurgicznej w nagłych wypadkach.

Częściej noworodki z mekoniczną niedrożnością jelit wykonują interwencję chirurgiczną, podczas której:

• oczyść bliższe i dalsze części jelita;
• wymyć maksymalną możliwą ilość smoły;
• Nerwowe lub uszkodzone obszary jelita są wycinane.

Operacje są zakończone przez wprowadzenie podwójnej enterostomii lub entero-entero-stomii, która jest zwykle zamykana, gdy stabilne przejście stolca zostaje przywrócone. Pozwala to zapewnić odpowiednie mycie jelit w okresie pooperacyjnym.

Częstość zgonów u noworodków z niedrożnością mezonalną nie przekracza 5%. Niemniej jednak, mukowiscydoza u tych dzieci zwykle przebiega dość ciężko.

Niedrożność dalszego jelita cienkiego

Gdy pacjent nie jest lekki, stosowanie laktulozy lub acetylocysteiny może dawać dobry efekt.

Acetylocysteina jest przyjmowana doustnie 200-600 mg 3 razy dziennie, dopóki objawy nie zostaną usunięte.

Laktuloza jest przyjmowana wewnętrznie, dopóki objawy nie zostaną usunięte 2 razy dziennie z obliczeń:

• dzieci w wieku poniżej 2,5 ml;
• dzieci w wieku 1-5 lat - po 5 ml;
• dzieci w wieku 6-12 lat - po 10 ml.

W poważnym stanie dziecka konieczne jest:

• leczyć tylko w szpitalu i pod nadzorem chirurga;
• kontrolować równowagę elektrolitów i wody ciała pacjenta;
• wprowadzenie dużej liczby roztworów elektrolitów (stosowanych do czyszczenia jelita przed zabiegiem chirurgicznym lub radiograficznym);
• wykonać lewatywy kontrastowe z roztworem wysoko osmolarnym.

Gdy pacjent jest w ciężkim stanie, dwa razy 20-50 ml 20% roztworu acetylocysteiny i 50 ml chlorku sodu należy dodać do lewatywy kontrastowej 2 razy dziennie.

Całkowite oczyszczenie jelita z masy kałowej może potrwać kilka dni. Odpowiednie leczenie pacjenta wymaga ponadto korekty dawki enzymów trzustkowych i starannego monitorowania stanu pacjenta w dynamice. Jeśli to konieczne, należy przyjmować środki przeczyszczające, ale tylko przez pewien czas.

Interwencja chirurgiczna jest konieczna tylko przy nieodwracalnej niedrożności. Należy pamiętać, że oprócz niedrożności dalszych części jelita cienkiego, wgłobienie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego i choroba Crohna mogą wystąpić u pacjentów z mukowiscydozą.

Zaburzenia wątroby

Niestety, opracowano skuteczne metody leczenia i zapobiegania uszkodzeniom wątroby w mukowiscydozie. Wykazano skuteczność stosowania kwasu ursodeoksycholowego z pojawieniem się pierwszych klinicznych i laboratoryjnych objawów uszkodzenia wątroby.

Kwas ursodeoksycholowy jest podawany doustnie przed snem w tempie 15-30 mg / kg masy ciała pacjenta na dzień. Dawkę i czas leczenia należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta.

Zespół nadciśnienia wrotnego, opracowany na tle marskości, działają w celu zapobiegania krwawienia endoskopowego ligację lub skleroterapii żylaków przełyku, a także z bocznym portocaval transplantacji wątroby.

Możliwe podejścia do leczenia uszkodzenia wątroby w mukowiscydozy

Naruszenie	Rozwiązania	Próby poprawienia
Zakłócenie struktury genu MAPP, zmiana struktury białka MTPD	Wprowadzenie zdrowego genu	Terapia genowa wątroby
Zwiększona lepkość żółci	Zmniejszenie lepkości	Choleretyki. Kwas ursodeoksycholowy
Opóźnione hepatotoksyczne kwasy żółciowe	Zastępując je nietoksycznymi kwasami żółciowymi	Kwas ursodeoksycholowy
Nadmierna produkcja wolnych rodników i peroksydacja lipidów	Zwiększenie aktywności układu antyoksydacyjnego	Beta-karoten, witamina E, kwas ursodeoksycholowy (skuteczność nie udowodniona)
Ciężkie stłuszczenie	Terapia enzymami zastępczymi u chorych z trzustkową zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki i niedoborem masy ciała	Enzymy trzustkowe, dieta o podwyższonej wartości energetycznej w porównaniu do normy wieku
Wielopłatkowa marskość żółciowa	Zapobieganie powikłaniom zespołu nadciśnienia wrotnego	Kwas ursodeoksycholowy (skuteczność nie udowodniona), paliatywne operacje dysocjacji lub manewrowania, skleroterapia lub podwiązanie żylaków
Niewydolność wątroby	Wymiana wątroby	Transplantacja wątroby

Refluks żołądkowo-przełykowy

Wraz z rozwojem refluksu żołądkowo-przełykowego należy przestrzegać następujących zaleceń:

• organizuj podzielony posiłek 5-6 razy dziennie;
• Nie kładź się po jedzeniu przez 1,5 godziny;
• unikać ciasnych ubrań, ciasnych pasów;
• ograniczenie przyjmowania leków, które wcisnąć motoryki przełyku i zmniejszyć sygnał dolnego zwieracza przełyku (długotrwałe postaci azotany, blokery kanału wapniowego, powoli, teofilinę, salbutamol), jak również uszkodzenia błony śluzowej przełyku (kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne);
• nie jedz przed pójściem spać;
• spać z podniesionym czołem łóżka (nie mniej niż 15 cm);
• w ciężkich przypadkach należy zrezygnować z pozycyjnego drenażu drzewa oskrzelowego z pochyleniem głowy tułowia.

Farmakoterapia refluksu żołądkowo-przełykowego powinna być prowadzona zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Poniższe leki i schematy są najbardziej skuteczne:

• Antacidy.
• Sukralfat jest przyjmowany doustnie 1-2 tabletki 4 razy dziennie przez 6-8 tygodni.
• H _2- blokery histaminy.
• Ranitydyna jest stosowana wewnętrznie w dawce 5-6 mg / kg masy ciała na dobę (do 10 mg / kg masy ciała na dobę) przez 6-8 tygodni. Dzieląc całkowitą dawkę 2 dawkami.
• Famotydyna jest stosowana wewnętrznie na 10-40 mg / kg masy ciała pacjenta na dobę przez 6-8 tygodni, dzieląc całkowitą dawkę 2 dawkami.
• Inhibitory pompy protonowej.
• Omeprazol brany wewnętrznie z obliczeń 1-2 mg / kg masy ciała pacjenta (do 20 mg / dzień) raz dziennie przez 6-8 tygodni.
• Leki przeciwwymiotne.
• Metoklopramid przyjmuje się doustnie 5-10 mg 3 razy dziennie przez 1-2 dni (w celu złagodzenia ostrych objawów).
• Domperydon jest stosowany wewnętrznie w dawce 0,25 mg / kg masy ciała pacjenta na dobę (do 5-10 mg / dobę) przez 6-8 tygodni, dzieląc całkowitą dawkę przez 3-4 dawki.

W ciężkim zapaleniu przełyku, jak również w leczeniu przełyku Barretta, inhibitory pompy protonowej (omeprazol) są najbardziej skuteczne.

Polipy nosa

Jest to typowe powikłanie dla mukowiscydozy, często bezobjawowe. Przy niedrożności dróg nosowych zaleca się inhalację przez nos glikokortykosteroidów.

Odma opłucnowa

Spontaniczne odmy opłucnowe znacznie zwiększają stan pacjenta, nasilając niewydolność oddechową. Ponadto może stać się poważnym zagrożeniem dla życia pacjenta. Po potwierdzeniu rozpoznania konieczne jest pobranie powietrza z jamy opłucnej i założenie drenażu. Substancje obezwładniające mogą być wstrzykiwane do jamy opłucnej w celu leczenia nawracającej odmy opłucnowej.

Hemoptysis

Oskrzeli może przyczyniać się do rozwoju krwotoku płucnego, które zwykle są małe (nie więcej niż 25-30 ml / dzień) i nie powodują wiele szkód dla zdrowia pacjentów. Jeśli epizodyczne lub nawracające ciężkie (> 250 ml krwi), krwawienie spowodowane przez pęknięcie żylaków oskrzeli naczyń krwionośnych wymaga zabezpieczenia awaryjnego leczenia, polegające na zatorowego zamkniętym oraz uszkodzonego statku. Jeżeli ten sposób jest nieskuteczny lub niedostępny, pokazuje operację chirurgiczną, w którym wycięto i poddano ligacji z segmentem lub zanieczyszczoną frakcję lekkiego, jeśli jest to konieczne. Taką pomoc pacjentowi z mukowiscydozą można zapewnić tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Holelitiaz

Wraz z rozwojem przewlekłej choroby kamicy żółciowej, której nie towarzyszy zapalenie pęcherzyka żółciowego, skuteczne jest stosowanie kwasu ursodeoksycholowego.

Kwas ursodeoksycholowy jest przyjmowany doustnie przed snem z częstością 15-30 mg / kg masy ciała pacjenta na dobę. Czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie w każdym przypadku.

Aby zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych z układu oskrzelowo-płucnego, stosuje się laparoskopowe zabiegi chirurgiczne.

[1], [2], [3]

Cukrzyca

Podczas opracowywania cukrzycy pacjent powinien skonsultować się i obserwować endokrynologa. W leczeniu cukrzycy, wywołanej mukowiscydozą, potrzebna jest insulina.

[4], [5], [6], [7], [8],

Przewlekłe Serce Płuc

Wraz z rozwojem tego powikłania terapia lekami ma na celu:

• leczenie i zapobieganie zaostrzeniom przewlekłego zakaźnego i zapalnego procesu w układzie oskrzelowym;
• eliminacja niewydolności oddechowej;
• spadek ciśnienia w małym krążku krwi;
• zmniejszenie stopnia niewydolności krążenia.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

Konieczne jest ograniczenie w jak największym stopniu możliwości kontaktu z grzybem pleśni A. Fumigatus, czego należy unikać:

• przebywać w wilgotnych pomieszczeniach z kloszem pleśni na ścianach, strychami z siana;
• spożywanie żywności zawierającej formę (na przykład ser) itp.

W celu leczenia i zapobiegania częstym zaostrzeniom prednizolon (doustnie) jest brany z obliczeń 0,5-1 mg / kg masy ciała dziennie przez 2-3 tygodnie. Wraz ze zmniejszającą się niewydolnością oddechową, poprawą FVD i dodatnią dynamiką promieniowania rentgenowskiego, zmniejsza się przyjmowanie prednizolonu: 0,5-1 mg / kg masy ciała pacjenta co drugi dzień przez 2-3 miesiące.

Jeśli objawy kliniczne utrzymują się na tle wysokiego stężenia całkowitego IgE w osoczu krwi, prednizolon przyjmuje się doustnie w dawce 2 mg / kg masy ciała pacjenta na dobę przez 1-2 tygodnie. Po obniżeniu stężenia IgE dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana o 5-10 mg / tydzień do całkowitego wycofania w ciągu kolejnych 8-12 tygodni.

Skuteczność leków przeciwgrzybiczych w mukowiscydozie nie została wystarczająco zbadana. W przypadku częstych nawrotów alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej w połączeniu z glikokortykosteroidami można zastosować itrakonazol.

• Itrakonazol przyjmuje się doustnie 100-200 mg 2 razy dziennie przez 4 miesiące.

[9], [10], [11], [12]

Ocena skuteczności mukowiscydozy

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie stopnia osiągnięcia celów leczenia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Terapia antybiotykowa

Powód przerwania terapii antybiotykowej - stihanie zakaźnych zaostrzenia przewlekłego zapalenia w systemie oskrzelowo manifestujących normalizacji głównych wskaźników pacjenta (masa ciała, FER, charakter i ilość plwociny, itd.).

Leczenie substytucyjne enzymami trzustkowymi

Dawka enzymu wybranego do zaniku (maksymalna) objawami złego wchłaniania, zespół objawów klinicznych (na normalizacji częstości stolca) i badania laboratoryjne (zanik steatorrhea i twórców normalizację stężenia triglicerydów w kale lipidogram).

Leczenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

W przypadku remisji aspergilozy oskrzelowo-płucnej:

• eliminacja objawów klinicznych;
• przywrócenie wskaźników FHD do poziomu poprzedzającego jej rozwój;
• regres zmian radiologicznych;
• zmniejszenie stężenia całkowitej IgE w osoczu krwi o ponad 35% w ciągu 2 miesięcy, przy zachowaniu stabilności tego wskaźnika w okresie zmniejszania dawki glukokortykoidów.

Aby potwierdzić regresję zmian radiologicznych charakterystycznych dla aspergilozy w 1-2 miesiące po rozpoczęciu leczenia, wykonywane jest prześwietlenie klatki piersiowej. Wielokrotnie badania te są przeprowadzane po 4-6 miesiącach w celu potwierdzenia braku nowych nacieków w płucach.

Po rozpoczęciu zmniejszania dawki prednizolonu w ciągu roku należy monitorować całkowitą zawartość IgE w osoczu krwi co miesiąc. Ostry wzrost IgE w osoczu krwi jest oznaką nawrotu alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej, co wskazuje na potrzebę zwiększenia dawki prednizolonu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Efekty uboczne

W przypadku stosowania enzymów trzustkowych w dawkach przekraczających 6000 U / kg masy ciała pacjenta w przypadku posiłków lub 18-20 000 jednostek / kg masy ciała na dobę rośnie ryzyko wystąpienia zwężenia jelita grubego. Aby leczyć tę komplikację związaną z leczeniem farmakologicznym, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Zapalenie krtani, zapalenie gardła i skurcz oskrzeli są najczęstszymi niepożądanymi reakcjami na lek, które rozwijają się przy użyciu dornazy alfa. Te działania niepożądane występują rzadko i nie mają poważnego wpływu na zdrowie pacjenta.

Aminoglikozydy mają działanie nefro- i ototoksyczne. Podczas stosowania postaci wziewnych tej grupy leków w wysokich dawkach może rozwinąć się zapalenie gardła.

Błędy i nieuzasadnione spotkania

Pacjenci z mukowiscydozą są przeciwwskazani supresyjnymi lekami na kaszel, w szczególności z kodeiną. W jednym przebiegu antybiotykoterapii nie należy łączyć przyjmowania dwóch środków przeciwdrobnoustrojowych z grupy beta-laktamowej. Aby zapobiec ich inaktywacji penicyliny i cefalosporyny (lub aminoglikozydów), nie mogą być zmieszane w fiolki lub strzykawki do podawania dożylnego (bolus lub wlew), przeciwbakteryjne, leki te grupy powinny być prowadzone oddzielnie.

[26], [27]

Aktywna obserwacja lekarska

Pacjenci z mukowiscydozą powinni być na aktywnej obserwacji. Po osiągnięciu wieku 1 roku pacjenci z mukowiscydozą powinni być badani raz na 3 miesiące, co pozwala na monitorowanie dynamiki choroby i terminowe korygowanie terapii.

Lista badań laboratoryjnych i instrumentalnych przeprowadzonych podczas ambulatoryjnego badania pacjenta z mukowiscydozą.

Badania, które należy wykonać przy przyjęciu każdego pacjenta (1 co 3 miesiące)	Obowiązkowe badanie roczne
Antropometria (wzrost, waga ciała, niedobór masy ciała)	Biochemiczne badanie krwi (aktywność enzymów wątrobowych, stosunek frakcji białkowych, skład elektrolitów, stężenie glukozy)
Ogólna analiza moczu	RTG klatki piersiowej w prostych i prawych bocznych projekcjach
Badanie koprologiczne	Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej
Kliniczny test krwi	EKG
Badanie bakteriologiczne plwociny (jeśli nie można pobrać plwociny z tylnej ściany gardła) na mikroflorę i wrażliwość na antybiotyki	Fibroesophagogastroduodenoscopy
Badanie FVD	Kontrola przez otolaryngologa
Oznaczanie SaO2	Test tolerancji glukozy

[28], [29]

Rokowanie w mukowiscydozie

Mukowiscydoza jest przewlekłą, nieuleczalną chorobą, dlatego pacjenci potrzebują aktywnej obserwacji i ciągłego leczenia. U niektórych pacjentów, pomimo terminowej diagnozy i odpowiedniej terapii, zmiany w systemie oskrzelowo-płucnym postępują szybko, w innych dynamika zmian jest bardziej korzystna. Wielu pacjentów żyje do wieku dorosłego i nawet dojrzałego. Niemożliwe jest dokładne oszacowanie rokowania choroby, nawet w przypadkach, gdy typ mutacji jest definitywnie ustalony. Czynniki wpływające na rokowanie choroby:

• jakość terapii;
• zgodność z zalecanym schematem leczenia;
• sposób życia;
• liczba przenoszonych infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych;
• reżim diety;
• sytuacja ekologiczna, w której żyje pacjent.