Leczenie zapalenia opon mózgowych

Przed rozpoczęciem leczenia zapalenia opon mózgowych u pacjentów z podejrzeniem tej choroby należy wykonać nakłucie lędźwiowe (główna metoda potwierdzenia rozpoznania).

Leczenie wirusowego zapalenia opon mózgowych

Ponieważ wirusowe zapalenie opon mózgowych jest uważane za chorobę niezagrażającą życiu, terapia przeciwwirusowa jest stosowana bardzo oszczędnie. Wskazaniami do stosowania leków przeciwwirusowych są ciężkie powikłania lub nawrót zapalenia opon mózgowych. W leczeniu zapalenia opon mózgowych wywołanego wirusem opryszczki pospolitej acyklowir stosuje się w dawce 10 mg/kg co 8 godzin u dorosłych i 20 mg/kg co 8 godzin u dzieci. W leczeniu zapalenia opon mózgowych wywołanego enterowirusami stosuje się plekonaril, niskocząsteczkowy inhibitor pikonawirusów. Należy zauważyć, że trwają jego badania kliniczne, ponieważ małe badania kliniczne wykazały jego pozytywny wpływ na czas trwania bólu głowy w porównaniu z placebo.

Leczenie wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Obecnie istnieją leki przeciwwirusowe, które są aktywne przeciwko wirusom opryszczki typu 1 i 2, wirusowi półpaśca, cytomegalowirusowi i HIV. Stosowanie acyklowiru (10 mg/kg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci co 8 godzin dożylnie) przez 21 dni znacząco zmniejszyło śmiertelność pacjentów z uogólnionym zakażeniem wirusem opryszczki i zapaleniem mózgu wywołanym przez wirus opryszczki z 70% do 40%. Stopień zaburzeń neurologicznych u pacjentów, którzy przeżyli, zmniejszył się z 90% do 50%. Nie udało się dokładnie oszacować nieskuteczności acyklowiru, ale uważa się, że wynosi ona około 5%.

Łączone stosowanie acyklowiru (10 mg/kg u dorosłych i 20 mg/kg u dzieci co 8 godzin dożylnie) przez 21 dni i swoistej immunoglobuliny przeciwko wirusowi półpaśca znacznie zmniejszyło częstość występowania powikłań u noworodków i pacjentów z obniżoną odpornością. Pomimo braku wiarygodnych dowodów na wysoką skuteczność acyklowiru w przypadku zapalenia mózgu, jest on zazwyczaj stosowany w codziennej praktyce.

Ganciclovir (5 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 14 dni, następnie 5 mg/kg dożylnie co 24 godziny) i foskarnet sodowy (90 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 14 dni, następnie 90 mg/kg dożylnie co 24 godziny) są stosowane w leczeniu zapalenia mózgu wywołanego cytomegalowirusem u pacjentów zakażonych wirusem HIV, chociaż do tej pory nie ma wiarygodnych dowodów na skuteczność. Ponadto nie jest jasne, czy możliwy pozytywny efekt leczenia wiąże się z tłumieniem wpływu wirusa na ośrodkowy układ nerwowy, pozytywnym wpływem na funkcjonowanie układu odpornościowego (zmniejszenie ładunku wirusa) lub zmniejszeniem negatywnego wpływu zakażeń oportunistycznych.

Brak jest wiarygodnych danych na temat skuteczności terapii immunomodulacyjnej u pacjentów z wirusowym zapaleniem mózgu. W praktyce niektórzy lekarze próbują stosować immunomodulatory, aby ograniczyć niszczenie ośrodkowego układu nerwowego przez limfocyty T o działaniu cytotoksycznym. Autorzy z reguły wskazują na skuteczność opracowanej przez siebie metody i niestety nie podają liczby przypadków nieskutecznego jej stosowania i powikłań jatrogennych, które pojawiają się w trakcie leczenia, co również może prowadzić do niekorzystnego przebiegu zakażenia.

Leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowych i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Zalecenia dotyczące leczenia zakażeń bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego były wielokrotnie rewidowane, co wiąże się ze zmieniającą się sytuacją epidemiologiczną, zmianami w strukturze etiologicznej patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki. Aktualne zalecenia dotyczące leczenia zakażeń bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego przedstawiono w tabelach. Poziomy dowodów dla schematów terapii przeciwdrobnoustrojowej podano w nawiasach.

Zalecenia dotyczące terapii przeciwdrobnoustrojowej ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku pacjenta i towarzyszących schorzeń

Czynnik predysponujący	Najbardziej prawdopodobny czynnik sprawczy	Terapia antybakteryjna
Wiek
<1 miesiąc	Paciorkowce agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicylina + cefotaksym, Ampicylina + aminoglikozydy
1-23 miesiące	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporyny 3 generacji ab
2-50 lat	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporyny 3 generacji ab
>50 lat	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, tlenowe pałeczki Gram-ujemne	Cefalosporyny 3 generacji + ampicylina ab
Rodzaj patologii
Złamanie podstawy	S. pneumoniae H. influenzae, paciorkowce ß-hemolizujące grupy A	Cefalosporyny III generacji
Przenikające urazowe uszkodzenie mózgu	Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (szczególnie Staphylococcus epidermidis), tlenowe bakterie Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazydym, meropenem
Po operacjach neurochirurgicznych	Tlenowe bakterie Gram-ujemne (w tym P. aeruginosa), S. aureus, gronkowce koagulazo-ujemne (szczególnie S. epidermidis)	Cefepim + wankomycyna/linezolid, ceftazydym + wankomycyna/linezolid meropenem + wankomycyna/linezolid
Przetoki ośrodkowego układu nerwowego	Gronkowce koagulazo-ujemne (szczególnie S. epidermidis), S. aureus, tlenowe bakterie Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + wankomycyna/linezolid B, ceftazydym + wankomycyna/linezolid B meropenem + wankomycyna/linezolid B

• a - ceftriakson lub cefotaksym,
• b - niektórzy eksperci zalecają dodatkowe stosowanie ryfampicyny,
• c - monoterapia wankomycyną może być przepisywana noworodkom i dzieciom, jeżeli barwienie metodą Grama nie wykaże obecności drobnoustrojów Gram-ujemnych

Rola wankomycyny/linezolidu

W schematach leczenia pierwotnego pozaszpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się leki w celu stłumienia wielolekoopornego Streptococcus pneumoniae, ponieważ w przypadku oporności S. pneumoniae na benzylopenicylinę, cefalosporyny III generacji są najbardziej wystarczającym schematem leczenia. Biorąc pod uwagę fakt, że dane epidemiologiczne dotyczące znaczenia wielolekoopornego S. pneumoniae w strukturze etiologicznej bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie zostały wystarczająco zbadane, celowość włączenia wankomycyny do schematów terapii początkowej dla tej grupy pacjentów jest uzasadniona nadzwyczajną ważnością odpowiedniej terapii początkowej. Jednak według niektórych krajowych autorów częstość występowania wielolekoopornego S. pneumoniae w strukturze etiologicznej bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynosi mniej niż 1%, co podważa celowość stosowania wankomycyny w regionach, w których istnieją informacje o niskiej częstości występowania takich szczepów pneumokoków.

W leczeniu wtórnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z urazem mózgu lub operacjami neurochirurgicznymi wankomycyna/linezolid są stosowane przeciwko gronkowcom opornym na oksacylinę. Pokonanie tego typu oporności za pomocą antybiotyków ß-laktamowych (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy) jest niemożliwe, a stosowanie wankomycyny należy traktować jako środek wymuszony. W odniesieniu do szczepów gronkowców wrażliwych na metycylinę skuteczność kliniczna antybiotyków ß-laktamowych jest znacznie wyższa, dlatego wskazane jest stosowanie tej grupy, przede wszystkim oksacyliny, a wankomycynę należy odstawić.

Zalecenia dotyczące terapii przeciwdrobnoustrojowej bakteryjnego zapalenia opon mózgowych na podstawie danych mikrobiologicznych i badań wrażliwości na antybiotyki

Wzbudnik, czułość

Terapia standardowa

Terapia alternatywna

Paciorkowiec pneumoniae

MIC benzylopenicyliny <0,1 μg/ml	Benzylopenicylina lub ampicylina	Cefalosporyny III generacji i chloramfenikol
MIC benzylopenicyliny 0,1-1,0 μg/ml	Cefalosporyny III generacji	Cefepim, meropenem
MIC benzylopenicyliny >2,0 μg/ml	Wankomycyna + cefalosporyny III generacji śr	Fluorochinolony g
MIC cefotaksymu lub ceftriaksonu >1 mcg/ml	Wankomycyna + cefalosporyny III generacji	Fluorochinolony g

Neisseria meningitidis

MIC benzylopenicyliny <0,1 μg/ml	Benzylopenicylina lub ampicylina	Cefalosporyny III generacji i chloramfenikol
MIC benzylopenicyliny 0,1-1,0 mcg/ml	Cefalosporyny III generacji	Chloramfenikol, fluorochinolony meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylopenicylina lub ampicylina D	Kotrimoksazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylopenicylina lub ampicylina D	Cefalosporyny III generacji
Escherichia coh i inne jeże Enterobacteriaceae	Cefalosporyny trzeciej generacji (AP)	Fluorochinolony meropenem, kotrimoksazol, ampicylina
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd lub ceftazydym (AP)	Cyprofloksacyna d meropenem d

Haemophilus influenzae

Bez produkcji ß-laktamazy	Ampicylina	Cefalosporyny III generacji: cefepim, chloramfenikol, fluorochinolony
Z produkcją ß-laktamazy	Cefalosporyny III generacji (AI)	Cefepim chloramfenikol, fluorochinolony

Gronkowiec złocisty

Wrażliwy na oksacylinę	Oksacylina	Meropenem
Odporny na oksacylinę lub metycylinę	Wankomycyna e	Linezolid, ryfampicyna, kotrimoksazol
Gronkowiec naskórkowy	Wankomycyna e	Linezolid

Enterococcus spp.

Wrażliwy na ampicylinę	Ampicylina + gentamycyna
Odporny na ampicylinę	Wankomycyna + gentamycyna
Odporny na ampicylinę i wankomycynę	Linezolid

• a - ceftriakson lub cefotaksym,
• b - szczepy wrażliwe na ceftriakson i cefotaksym,
• c - jeżeli MIC ceftriaksonu wynosi >2 mcg/ml, dodatkowo można przepisać ryfampicynę,
• g - moksyfloksacyna,
• d - dodatkowo można przepisać aminoglikozydy,
• e - ryfampicyna może być dodatkowo przepisywana,
• f - dobór leku wyłącznie na podstawie badania wrażliwości szczepów in vitro

Dawki antybiotyków w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych

Lek przeciwbakteryjny	Dawka dzienna, odstępy między dawkami
	Noworodki, wiek, dni		Dzieci	Dorośli
	0-7	8-28
Amikacyna b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicylina	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 gramów (4)
Wankomycyna z	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloksacyna				400 mg (24) gram
Gentamycyna B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 gramów (6)“
Linezolid	Brak danych	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 gramów (8)
Moksyfloksacyna				400 mg (24) gram
Oksacylina	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 gramów (4)
Penicylina benzylowa	0,15 mln jednostek/kg (8-12)	0,2 mln jednostek/kg (6-8)	0,3 mln jednostek/kg (4-6)	24 miliony sztuk (4)
Pefloksacyna				400-800 mg (12)
Ryfampicyna		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) dni	600 mg (24)
Tobramycyna b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kotrimoksazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 gramów (8)
Cefotaksym	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	Witamina B-12g (4-6)
Ceftazydym	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6g (B)
Ceftriakson			80-100 mg/kg (12-24)	4g (12-24)
Cyprofloksacyna				800-1200 mg (8-12)

• a - u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej (<2000 g) można stosować mniejsze dawki lub dłuższe odstępy między dawkami,
• b - konieczne jest monitorowanie stężeń szczytowych i resztkowych w osoczu,
• w - dawka maksymalna zalecana jest u chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez pneumokoki,
• g - brak danych dotyczących optymalnych dawek u chorych na bakteryjne zapalenie opon mózgowych,
• d - maksymalna dawka dobowa 600 mg,
• e - dawka ustalana jest na podstawie ilości trimetoprimu,
• g - utrzymywać stężenie resztkowe na poziomie 15-20 mcg/ml 

Czas trwania leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia opon mózgowych

Optymalny czas trwania jest nieznany i prawdopodobnie wiąże się z charakterystyką mikro- i makroorganizmu. Zazwyczaj czas trwania leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez meningokoki wynosi 5-7 dni, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez H. influenzae - 7-10 dni, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez pneumokoki - 10 dni. U pacjentów bez zaburzeń odporności i listeriozy jako etiologii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych - 14 dni, w przypadku immunosupresji - 21 dni, taki sam czas trwania zaleca się w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez florę Gram-ujemną. Za ogólną zasadę uzasadnionego zaprzestania terapii przeciwbakteryjnej uważa się dezynfekcję płynu mózgowo-rdzeniowego, spadek cytozy poniżej 100 komórek na 1 μl i jej limfocytarny charakter. Powyższe zalecenia dotyczące czasu trwania terapii przeciwbakteryjnej są racjonalne do stosowania tylko w przypadkach, gdy antybiotyk aktywny przeciwko następnie wyizolowanemu patogenowi został przepisany bezpośrednio po rozpoznaniu zakażenia i występowała stabilna dodatnia dynamika kliniczna choroby. W przypadku powikłań w postaci obrzęku i zwichnięcia mózgu, zapalenia komór mózgowych, krwotoków śródmózgowych i uszkodzeń niedokrwiennych, które ograniczają skuteczność podawania antybiotyków do miejsca zakaźnego stanu zapalnego, czas trwania terapii przeciwbakteryjnej ustalany jest na podstawie połączenia danych klinicznych i laboratoryjnych przez radę specjalistów z doświadczeniem pozwalającym na podjęcie odpowiedzialnej decyzji.

Opóźnienia w przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych

Nie przeprowadzono badań specjalnych ze względów etycznych. Jednak podczas badania wyników leczenia pacjentów z nietypowymi objawami klinicznymi bakteryjnego zapalenia opon mózgowych wykazano, że opóźniona diagnoza i leczenie doprowadziły do pogorszenia stanu i wzrostu śmiertelności. Częstość występowania powikłań i śmiertelność były również związane z wiekiem, obecnością zaburzeń immunologicznych i poziomem upośledzonej świadomości w momencie diagnozy. Należy odrębnie zauważyć, że przepisywanie leków nieaktywnych wobec czynnika zakaźnego w schemacie terapii empirycznej powinno być rozważane jako jedna z opcji opóźnienia przepisywania leków przeciwbakteryjnych.

Stosowanie oryginalnych i generycznych leków przeciwbakteryjnych w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych. Zapalenie opon mózgowych jest stanem zagrażającym życiu, a terapia antybakteryjna jest uważana za podstawę skutecznego leczenia. Wszystkie wyżej wymienione schematy terapii antybakteryjnej zostały przebadane przy użyciu oryginalnych leków. Pojawienie się możliwości stosowania leków generycznych może znacznie obniżyć koszty związane ze stosowaniem antybiotyków. Określenie wrażliwości flory na substancję czynną leków przeciwbakteryjnych in vitro stwarza iluzję równej skuteczności wszystkich leków, które ją zawierają. Nie przeprowadzono jednak żadnych badań dotyczących porównawczej skuteczności leków oryginalnych i generycznych. Dlatego leki o niezastrzeżonych nazwach handlowych można stosować tylko w przypadku braku oryginalnych leków na rynku z różnych powodów.

Wykaz nazw handlowych (zastrzeżonych) i odpowiadających im międzynarodowych nazw niezastrzeżonych

Międzynarodowa nazwa niezastrzeżona	Oryginalna nazwa handlowa	Alternatywa ze względu na brak oryginalnego leku na rynku
Amikacyna	Amikin
Wankomycyna	Wankocyna	Edycja
Gentamycyna		Krajowy analogowy
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moksyfloksacyna	Avelox
Cefepim	Maksym
Cefotaksym	Klaforan
Ceftazydym	Fortum
Ceftriakson	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametazon w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych

Skuteczność glikokortykoidów została udowodniona w zakresie zmniejszania powikłań neurologicznych (utrata słuchu) u dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez H. influenzae i zmniejszania śmiertelności u dorosłych z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez S. pneumoniae. Zaleca się stosowanie deksametazonu w dawce 0,15 mg/kg co 6 godzin przez 4 dni. Należy pamiętać, że deksametazon pomaga zmniejszyć zwiększoną penetrację antybiotyków do przestrzeni podpajęczynówkowej w wyniku stanu zapalnego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]