Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Jeśli ciśnienie skurczowe utrzymuje się powyżej 140 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe powyżej 90 mmHg 6 miesięcy po zmianie stylu życia, leczenie nadciśnienia obejmuje stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Stosowanie leków równolegle ze zmianą stylu życia jest wskazane u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub z połączeniem nadciśnienia tętniczego z cukrzycą, chorobą nerek, uszkodzeniem narządów docelowych lub czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, a także u pacjentów, u których wartości ciśnienia tętniczego wynoszą > 160/100 mmHg. Objawy kryzysu nadciśnieniowego wymagają natychmiastowego obniżenia ciśnienia tętniczego za pomocą pozajelitowych leków moczopędnych.

Większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przepisuje się jeden lek (zwykle diuretyk tiazydowy) na początku leczenia. W zależności od cech pacjenta i obecności współistniejącej patologii, leki z innych grup mogą być przepisywane na początku leczenia lub dodawane do diuretyku. Udowodniono, że niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (81 mg raz na dobę) zmniejszają ryzyko rozwoju patologii serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i są zalecane, jeśli są dobrze tolerowane i nie ma przeciwwskazań ¹.

Niektóre tabletki na ciśnienie krwi są przeciwwskazane w określonych warunkach (np. alfa-blokery na astmę) lub są przepisywane na określone schorzenie (np. beta-blokery lub blokery kanału wapniowego na dusznicę bolesną, inhibitory ACE na cukrzycę lub białkomocz). W przypadku stosowania pojedynczego leku, czarnoskórzy mężczyźni lepiej reagują na blokery kanału wapniowego (np. diltiazem). Diuretyki tiazydowe mają lepsze działanie u osób powyżej 60. roku życia i u Afroamerykanów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wybór grup leków przeciwnadciśnieniowych

Medycyna	Wskazania
Diuretyki*	Podeszły wiek. Rasa negroidalna. Niewydolność serca. Otyłość
Blokery kanałów wapniowych o długotrwałym działaniu	Podeszły wiek. Rasa negroidalna. Dławica piersiowa. Zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz nadkomorowy). Izolowane nadciśnienie skurczowe u osób w podeszłym wieku (dihydropirydyny)*. Duże ryzyko PVA (nie dihydropirydyn)*
Inhibitory ACE	Młody wiek. Rasa kaukaska. Niewydolność lewej komory spowodowana dysfunkcją skurczową*. Cukrzyca typu 1 z nefropatią*. Ciężka białkomocz spowodowana przewlekłą chorobą nerek lub kłębuszkowym stwardnieniem cukrzycowym. Impotencja przy przyjmowaniu innych leków
Blokery receptora angiotensyny II	Młody wiek. Rasa kaukaska. Stany, w których wskazane jest stosowanie inhibitorów ACE, ale pacjenci nie tolerują ich z powodu kaszlu. Cukrzyca typu 2 z nefropatią
B-blokery*	Młody wiek. Rasa kaukaska. Dławica piersiowa. Migotanie przedsionków (kontrola częstości akcji komór). Drżenie samoistne. Hiperkinetyczny typ krążenia krwi. Migrena. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy. Pacjenci po zawale serca (działanie kardioprotekcyjne)*

¹ Ten pogląd na leczenie nadciśnienia tętniczego jest sprzeczny z nowoczesnymi koncepcjami. Na przykład przyjmowanie diuretyków tiazydowych zwiększa ryzyko cukrzycy u pacjentów z nadciśnieniem.

*Zmniejsza zachorowalność i śmiertelność, zgodnie z badaniami randomizowanymi. Przeciwwskazane w ciąży. ⁺ Blokery receptorów b-adrenergicznych bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej.

Jeśli początkowy lek jest nieskuteczny lub źle tolerowany z powodu działań niepożądanych, może zostać przepisany inny lek. Jeśli początkowy lek jest częściowo skuteczny i dobrze tolerowany, dawka może zostać zwiększona lub może zostać dodany drugi lek o innym mechanizmie działania.

Jeśli początkowe ciśnienie krwi wynosi > 160 mmHg, najczęściej przepisuje się drugi lek. Najskuteczniejsze połączenia to diuretyk z beta-blokerem, inhibitorem ACE lub blokerem receptora angiotensyny II oraz połączenie blokera kanału wapniowego z inhibitorem ACE. Określono niezbędne połączenia i dawki; wiele z nich jest dostępnych w jednej tabletce, co poprawia farmakodynamikę. W przypadku ciężkiego opornego nadciśnienia tętniczego mogą być wymagane trzy lub cztery leki.

Leki przeciwnadciśnieniowe dla pacjentów wysokiego ryzyka

Choroba współistniejąca	Klasa leków
Niewydolność serca	Inhibitory ACE. Blokery receptora angiotensyny II. Beta-blokery. Diuretyki oszczędzające potas. Inne diuretyki
Po zawale mięśnia sercowego	Beta-blokery. Inhibitory ACE. Diuretyki oszczędzające potas
Czynniki ryzyka chorób układu krążenia	Beta-blokery. Inhibitory ACE. Blokery kanału wapniowego
Cukrzyca	Beta-blokery. Inhibitory ACE. Blokery receptora angiotensyny II. Blokery kanału wapniowego.
Przewlekła choroba nerek	Inhibitory ACE. Blokery receptora angiotensyny II
Ryzyko ponownego udaru	Inhibitory ACE. Diuretyki

Osiągnięcie odpowiedniej kontroli często wymaga zwiększenia lub zmiany terapii lekowej. Leki muszą być miareczkowane lub dodawane, aż do osiągnięcia pożądanego BP. Sukces w osiągnięciu przestrzegania zaleceń przez pacjenta, zwłaszcza że wymagane jest dożywotnie leczenie, bezpośrednio wpływa na kontrolę BP. Edukacja, empatia i wsparcie są ważne w osiągnięciu sukcesu.

Połączenia leków stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Klasa	Medycyna	Dopuszczalne dawki, mg
Środek moczopędny/diuretyk	Triamteren/hydrochlorotiazyd	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolakton/hydrochlorotiazyd	25/25, 50/50
	Amiloryd/hydrochlorotiazyd	5/50
Beta-bloker	Propranolol/hydrochlorotiazyd	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydrochlorotiazyd	50/25,100/25
	Atenolol/chlortalidon	50/25,100/25
	Nadolol/bendroflumetiazyd	40/5, 80/5
	Tymolol/hydrochlorotiazyd	10/25
	Propranolol/hydrochlorotiazyd o przedłużonym uwalnianiu	80/50,120/50,160/50
	Bisoprolol/hydrochlorotiazyd	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Beta-bloker	Guanetydyna/hydrochlorotiazyd	10/25
	Methyldopa/hydrochlorotiazyd	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metyldopa/chlorotiazyd	250/150,250/250
	Rezerpina/chlorotiazyd	0,125/250,0,25/500
	Rezerpina/chlortalidon	0,125/25,0,25/50
	Rezerpina/hydrochlorotiazyd	0,125/25,0,125/50
	Klonidyna/chlortalidon	0,1/15,0,2/15,0,3/15
Inhibitor ACE	Kaptopryl/hydrochlorotiazyd	25/15,25/25,50/15,50/25
	Enalapryl/hydrochlorotiazyd	5/12,5,10/25
	Lisinopril/hydrochlorotiazyd	10/12,5,20/12,5,20/25
	Fosinopril/hydrochlorotiazyd	10/12,5,20/12,5
	Kwinapryl/hydrochlorotiazyd	10/12,5,20/12,5,20/25
	Benazepril/hydrochlorotiazyd	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Moeksypryl/hydrochlorotiazyd	7,5/12,5,15/25
Bloker receptora angiotensyny II	Losartan/hydrochlorotiazyd	50/12,5,100/25
	Walsartan/hydrochlorotiazyd	80/12,5,160/12,5
	I besartan/hydrochlorotiazyd	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Kandesartan/hydrochlorotiazyd	16/12,5,32/12,5
	Telmisartan/hydrochlorotiazyd	40/12,5,80/12,5
Bloker kanału wapniowego/inhibitor ACE	Amlodypina/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Werapamil (długo działający)/trandolapril	180/2240/1240/2240/4
	Felodypina (długo działająca)/enalapryl	5/5
Środek rozszerzający naczynia krwionośne	Hydralazyna/hydrochlorotiazyd	25/25,50/25,100/25
	Prazosyna/politiazyd	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Potrójna kombinacja	Rezerpina/hydralazyna/hydrochlorotiazyd	0,10/25/15

Diuretyki

Leki moczopędne doustne stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Diuretyki tiazydowe	Średnia dawka*, mg	Skutki uboczne
Bendroflumetiazyd	2,5-5,1 razy dziennie (maksymalnie 20 mg)	Hipokaliemia (zwiększająca się toksyczność glikozydów nasercowych), hiperurykemia, upośledzona tolerancja glukozy, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, hiperkalcemia, dysfunkcja seksualna u mężczyzn, osłabienie, wysypka; może wzrosnąć stężenie litu w surowicy
Chlorotiazyd	62,5-500,2 razy dziennie (maksymalnie 1000)
Chlortalidon	12,5-50,1 razy dziennie
Hydrochlorotiazyd	12,5-50,1 razy dziennie
Hydroflumetiazyd	12,5-50,1 razy dziennie
Indapamid	1,25-5,1 razy dziennie
Metykotiazyd	2,5-5,1 razy dziennie
Metolazon (szybko uwalniany)	0,5-1,1 razy dziennie
Metolazon (o powolnym uwalnianiu)	2,5-5,1 razy dziennie

Leki moczopędne oszczędzające potas

Amiloryd	5-20,1 razy dziennie	Hiperkaliemia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek i leczonych inhibitorami ACE, blokerami receptora angiotensyny II lub NLPZ), nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania (spironolakton), możliwe zwiększenie stężenia litu w surowicy
Eplerenon**	25-100,1 razy dziennie
Spironolakton**	25-100,1 razy dziennie
Triamteren	25-100,1 razy dziennie

„U pacjentów z niewydolnością nerek mogą być wymagane większe dawki”.*Blokery receptora aldosteronu.

Tiazydy są najczęściej stosowane. Oprócz innych efektów hipotensyjnych, powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, o ile objętość krwi jest prawidłowa. W równoważnych dawkach wszystkie diuretyki tiazydowe są równie skuteczne.

Wszystkie leki moczopędne, z wyjątkiem oszczędzających potas diuretyków pętlowych, powodują znaczną utratę potasu, dlatego jego poziom w surowicy należy monitorować co miesiąc do momentu ustabilizowania. Dopóki stężenie potasu nie ulegnie normalizacji, kanały potasowe w ścianie tętnicy są zamknięte; prowadzi to do zwężenia naczyń, co utrudnia osiągnięcie efektu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Pacjenci z poziomem potasu < 3,5 mmol/l wymagają dodatkowych suplementów potasu. Mogą być przepisywane przez długi czas w małych dawkach; można również dołączyć leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton w dawce dziennej 25-100 mg, triamteren w dawce 50-150 mg, amiloryd w dawce 5-10 mg). Dodatkowa suplementacja potasu lub leki moczopędne oszczędzające potas są również zalecane u pacjentów otrzymujących glikozydy nasercowe, u których stwierdzono chorobę serca, zmiany w elektrokardiogramie, zaburzenia rytmu, a także u pacjentów, u których rozwinęły się dodatkowe skurcze lub arytmie po zastosowaniu leków moczopędnych. Chociaż diuretyki oszczędzające potas nie powodują hipokaliemii, hiperurykemii ani hiperglikemii, są mniej skuteczne niż tiazydy w kontrolowaniu nadciśnienia i nie są stosowane w początkowej terapii. Diuretyki oszczędzające potas i suplementacja potasu nie są potrzebne, gdy przepisywane są inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensyny II, ponieważ leki te zwiększają poziom potasu w surowicy.

U większości pacjentów z cukrzycą diuretyki tiazydowe nie zakłócają kontroli choroby podstawowej. Rzadko diuretyki powodują pogorszenie cukrzycy typu 2 u pacjentów z zespołem metabolicznym.

Diuretyki tiazydowe mogą nieznacznie zwiększać poziom cholesterolu (głównie lipoprotein o niskiej gęstości) i trójglicerydów w surowicy, ale efekt ten nie występuje dłużej niż 1 rok. Następnie liczby te mogą wzrastać tylko u niektórych pacjentów. Wzrost tych wskaźników pojawia się 4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia i mogą się normalizować przy diecie niskotłuszczowej. Prawdopodobieństwo niewielkiego wzrostu lipidów nie jest uważane za przeciwwskazanie do przepisywania diuretyków pacjentom z dyslipidemią.

Predyspozycje dziedziczne prawdopodobnie wyjaśniają niektóre przypadki rozwoju dny moczanowej w hiperurykemii wywołanej diuretykami. Hiperurykemia wywołana diuretykami bez rozwoju dny moczanowej nie jest uważana za wskazanie do przerwania leczenia lub zaprzestania stosowania diuretyku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Beta-blokery

Leki te spowalniają tętno i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, obniżając w ten sposób ciśnienie krwi. Wszystkie beta-blokery mają podobne działanie hipotensyjne. U pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą naczyń obwodowych lub POChP, kardioselektywne beta-blokery (acebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol) mogą być preferowane, chociaż kardioselektywność jest względna i zmniejsza się wraz ze zwiększaniem dawek leku. Nawet kardioselektywne beta-blokery są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej lub POChP z wyraźnym komponentem bronchospastycznym.

Leki blokujące receptory beta przepisywane na nadciśnienie tętnicze

Przygotowanie	Dawka dzienna, mg	Możliwe skutki uboczne	Uwagi
Acebutolol*	200-800, 1 raz dziennie	Skurcz oskrzeli, osłabienie, bezsenność, dysfunkcja seksualna, nasilona niewydolność serca, maskujące objawy hipoglikemii, trójglicerydemii, zwiększone stężenie całkowitego cholesterolu i zmniejszone stężenie lipoprotein o dużej gęstości (z wyjątkiem pindololu, acebutololu, penbutololu, karteololu i labetalolu)	Przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową, blokiem przedsionkowo-komorowym powyżej I stopnia lub zespołem chorego węzła zatokowego. Przepisywane ostrożnie pacjentom z niewydolnością serca lub cukrzycą insulinozależną. Nie można nagle przerwać stosowania u pacjentów z chorobą wieńcową, karwedilol jest wskazany w przypadku niewydolności serca
Atenolol*	25-100, 1 raz dziennie
Betaksolol*	5-20, 1 raz dziennie
Bisoprolol*	2,5-20, 1 raz dziennie
Karteolol	2,5-10, 1 raz dziennie
Karwedilol**	6.25-25, 2 razy dziennie
Labetalol**	100-900, 2 razy dziennie
Metoprolol*	25-150, 2 razy dziennie
Metoprolol o powolnym uwalnianiu	50-400, 1 raz dziennie
Nadolol	40-320, 1 raz dziennie
Penbutolol	10-20, 1 raz dziennie
Pindolol	5-30, 2 razy dziennie
Propranolol	20-160, 2 razy dziennie
Propranolol o długim działaniu	60-320, 1 raz dziennie
Tymolol	10-30, 2 razy dziennie

*Kardioselektywny. **alfa-beta-bloker. Labetalol można podawać dożylnie w kryzysach nadciśnieniowych. Podawanie dożylne rozpoczyna się od dawki 20 mg i w razie potrzeby zwiększa się do maksymalnej dawki 300 mg. Z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną.

Blokery receptorów β-adrenergicznych są szczególnie uzasadnione, gdy są przepisywane pacjentom z towarzyszącą dławicą piersiową, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego lub mają niewydolność serca. Leki te są obecnie zalecane do stosowania u osób starszych.

Leki β-adrenolityczne wykazujące wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną (np. pindolol) nie mają skutków ubocznych na stężenie lipidów we krwi i rzadziej powodują ciężką bradykardię.

B-blokery charakteryzują się występowaniem zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego jako skutków ubocznych (zaburzenia snu, osłabienie, letarg) i rozwojem depresji. Nadolol ma najmniejszy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i jest najlepszym lekiem pod względem zapobiegania takim skutkom ubocznym. B-blokery są przeciwwskazane w bloku przedsionkowo-komorowym II i III stopnia, astmie oskrzelowej i zespole chorego węzła zatokowego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokery kanału wapniowego

Leki dihydropirydynowe są silnymi środkami rozszerzającymi naczynia krwionośne obwodowe i obniżają ciśnienie krwi poprzez zmniejszenie całkowitego obwodowego oporu naczyniowego; czasami powodują odruchową tachykardię. Leki niedihydropirydynowe (werapamil i diltiazem) zmniejszają częstość akcji serca, hamują przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zmniejszają kurczliwość; leków tych nie należy podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym II i III stopnia lub niewydolnością lewej komory.

Blokery kanału wapniowego stosowane w leczeniu nadciśnienia

Pochodne benzotiazepiny

Diltiazem krótko działający	60-180,2 razy dziennie	Ból głowy, pocenie się, astenia, zaczerwienienie twarzy, obrzęk, ujemne działanie inotropowe; możliwe zaburzenia czynności wątroby	Przeciwwskazane w niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją skurczową, zespołem chorego węzła zatokowego, blokiem przedsionkowo-komorowym 11 stopni lub większym
Diltiazem o powolnym uwalnianiu	120-360,1 razy dziennie

Pochodne difenyloalkiloaminy

Werapamil	40-120, 3 razy dziennie	Tak samo jak w przypadku pochodnych benzotiazepiny, plus zaparcia	Tak samo jak w przypadku pochodnych benzotiazepiny
Werapamil o przedłużonym uwalnianiu	120-480,1 razy dziennie

Dihydropirydyny

Amlodypina	2,5-10,1 razy dziennie	Pocenie się, zaczerwienienie twarzy, ból głowy, osłabienie, nudności, kołatanie serca, obrzęk stóp, tachykardia	Przeciwwskazane w niewydolności serca, z możliwym wyjątkiem amlodypiny. Stosowanie nifedypiny o krótkim działaniu może wiązać się z większą częstością występowania zawału serca
Felodypina	2,5-20,1 razy dziennie
Isradypina	2,5-10,2 razy dziennie
Nikardypina	20-40,3 razy dziennie
Nikardypina o powolnym uwalnianiu	30-60,2 razy dziennie
Nifedypina o przedłużonym uwalnianiu	30-90,1 razy dziennie
Nizoldypina	10-60,1 razy dziennie

W leczeniu nadciśnienia stosuje się nifedypinę, werapamil i diltiazem o przedłużonym działaniu, natomiast nifedypina i diltiazem o krótkim działaniu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i nie są zalecane.

Blokery kanału wapniowego są lekami preferowanymi w porównaniu z beta-blokerami u pacjentów z dławicą piersiową i zespołem obturacyjnym oskrzeli, skurczem tętnicy wieńcowej i chorobą Raynauda.

[ 15 ], [ 16 ]

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

Leki z tej grupy obniżają ciśnienie krwi, wpływając na konwersję angiotensyny I do angiotensyny II i hamując uwalnianie bradykininy, zmniejszając w ten sposób obwodowy opór naczyniowy bez rozwoju odruchowej tachykardii. Leki te obniżają ciśnienie krwi u wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zmniejszając aktywność reniny w osoczu. Ponieważ leki te mają działanie nefroprotekcyjne, stają się lekami pierwszego wyboru w przypadku cukrzycy i są preferowane dla osób rasy negroidalnej.

Najczęstszym działaniem niepożądanym jest suchy, drażniący kaszel, ale najpoważniejszym jest obrzęk naczynioruchowy. Jeśli rozwinie się w gardle, może zagrażać życiu. Obrzęk naczynioruchowy występuje częściej u palaczy i osób rasy negroidalnej. Inhibitory ACE mogą zwiększać stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, szczególnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i u osób przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu i NLPZ. Inhibitory ACE rzadziej powodują zaburzenia erekcji niż inne leki przeciwnadciśnieniowe. Leki z tej grupy są przeciwwskazane w ciąży. U pacjentów z chorobą nerek należy monitorować stężenie potasu i kreatyniny w surowicy co najmniej raz na 3 miesiące. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >123,6 μmol/l) przyjmujący inhibitory ACE zazwyczaj tolerują 30-35% wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w stosunku do wartości wyjściowych. Inhibitory ACE mogą powodować ostrą niewydolność nerek u pacjentów z hipowolemią lub ciężką niewydolnością serca, ciężkim obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ciężkim zwężeniem tętnicy nerkowej prowadzącej do jedynej nerki.

Inhibitory ACE

Benazepryl	5-40,1 razy dziennie
Kaptopryl	12,5-150,2 razy dziennie
Enalapryl	2,5-40,1 razy dziennie
Fosinopryl	10-80,1 razy dziennie
Lisinopryl	5-40,1 razy dziennie
Moeksypryl	7,5-60,1 razy dziennie
Hinapryl	5-80,1 razy dziennie
Ramipryl	1,25-20,1 razy dziennie
Trandolapril	1-4,1 razy dziennie

Skutki uboczne inhibitorów ACE

Wysypka, kaszel, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub przyjmujących NLPZ, leki moczopędne oszczędzające potas lub preparaty potasu), zaburzenia smaku, odwracalna ostra niewydolność nerek, jeśli jednostronne lub obustronne zwężenie tętnicy nerkowej prowadzi do dysfunkcji nerek; białkomocz (czasami, gdy leki są przepisywane w zalecanych dawkach), neutropenia (rzadko), niedociśnienie tętnicze na początku leczenia (głównie u pacjentów z dużą aktywnością reninową osocza lub hipowolemią z powodu stosowania leków moczopędnych lub z innych przyczyn).

*Wszystkie inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II są przeciwwskazane w ciąży (poziom wiarygodności C w pierwszym trymestrze; poziom wiarygodności D w drugim i trzecim trymestrze).

Leki moczopędne tiazydowe nasilają działanie hipotensyjne inhibitorów ACE bardziej niż inne klasy leków przeciwnadciśnieniowych.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blokery receptora angiotensyny II

Leki z tej grupy blokują receptory angiotensyny II i w ten sposób oddziałują na układ renina-angiotensyna.

Blokery receptora angiotensyny II

Kandesartan	8-32,1 razy dziennie
Eprosartan	400-1200, 1 raz dziennie
Ibesartan	75-300,1 razy dziennie
Losartan	25-100,1 razy dziennie
Olmesartan medoksomil	20-40,1 razy dziennie
Telmisartan	20-80,1 razy dziennie
Walsartan	80-320,1 razy dziennie

Skutki uboczne blokerów receptora angiotensyny II

Teoretycznie możliwe jest nasilone pocenie się, obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadko), pewien wpływ inhibitorów ACE na czynność nerek (z wyjątkiem białkomoczu i neutropenii), stężenie potasu w surowicy i ciśnienie krwi

Blokery receptora angiotensyny II i inhibitory ACE są równie skutecznymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Blokery receptora angiotensyny II mogą mieć dodatkowe działanie poprzez blokowanie tkankowego ACE. Obie klasy mają podobne korzystne działanie u pacjentów z niewydolnością lewej komory lub nefropatią spowodowaną cukrzycą typu 1. Blokery receptora angiotensyny II stosowane z inhibitorami ACE lub beta-blokerami zmniejszają liczbę hospitalizacji u pacjentów z HF. Blokery receptora angiotensyny II mogą być bezpiecznie stosowane u pacjentów poniżej 60. roku życia ze stężeniem kreatyniny w surowicy < 264,9 μmol/l.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest niskie; rozwój obrzęku naczynioruchowego jest możliwy znacznie rzadziej niż w przypadku stosowania inhibitorów ACE. Środki ostrożności przy przepisywaniu blokerów receptora angiotensyny II pacjentom z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, hipowolemią i ciężką niewydolnością serca są takie same jak w przypadku inhibitorów ACE. Blokery receptora angiotensyny II są przeciwwskazane w ciąży.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leki wpływające na receptory adrenergiczne

Do tej klasy leków zaliczają się działające ośrodkowo agonisty receptorów alfa, postsynaptyczne α-blokery i działające obwodowo blokery receptorów adrenergicznych.

Agoniści receptorów α (takie jak metylodopa, klonidyna, guanabenz, guanfacyna) stymulują receptory α-adrenergiczne pnia mózgu i zmniejszają aktywność układu współczulnego, obniżając ciśnienie krwi. Ponieważ działają centralnie, mogą powodować senność, letarg i depresję w większym stopniu niż inne klasy leków; obecnie nie są szeroko stosowane. Klonidynę można podawać w postaci plastra (przezskórnie) raz w tygodniu. Może to być przydatne u pacjentów, z którymi trudno nawiązać kontakt (np. u pacjentów z demencją).

Postsynaptyczne alfa-blokery (np. prazosyna, terazosyna, doksazosyna) nie są już stosowane w podstawowym leczeniu nadciśnienia, ponieważ doświadczenie nie wykazuje korzystnego wpływu na śmiertelność. Ponadto doksazosyna, podawana samodzielnie lub z lekami przeciwnadciśnieniowymi innymi niż leki moczopędne, zwiększa ryzyko niewydolności serca.

Blokery obwodowych receptorów adrenergicznych (np. rezerpina, guanetydyna, guanadrel) oczyszczają receptory noradrenaliny z tkanek. Rezerpina oczyszcza również noradrenalinę i serotoninę z mózgu. Guanetydyna i guanadrel blokują przekaźnictwo współczulne w synapsie nerwowej. Guanetydyna jest ogólnie skuteczna, ale jej dawki są bardzo trudne do miareczkowania, dlatego jest rzadko stosowana. Guanadrel jest lekiem o krótszym działaniu i ma pewne skutki uboczne. Wszystkie leki z tej grupy zwykle nie są zalecane do początkowej terapii; są stosowane jako trzeci lub czwarty lek, gdy jest to konieczne.

Blokery A

Doksazosyna	1-16,1 razy dziennie	Omdlenie po pierwszej dawce, niedociśnienie ortostatyczne, osłabienie, kołatanie serca, ból głowy	Należy stosować ostrożnie u osób starszych ze względu na niedociśnienie ortostatyczne. Zmniejsza objawy łagodnego przerostu gruczołu krokowego
Prazosyna	1-10,2 razy dziennie
Terazosyna	1-20,1 razy dziennie

Blokery adrenergiczne obwodowe

Siarczan guanadrella	5-50,2 razy dziennie	Biegunka, dysfunkcja seksualna, niedociśnienie ortostatyczne (w przypadku siarczanu guanadrella i guanetydyny), letarg, przekrwienie błony śluzowej nosa, depresja, zaostrzenie wrzodu żołądka podczas przyjmowania alkaloidów rauwolfii lub rezerpiny	Rezerpina jest przeciwwskazana u pacjentów z historią depresji. Jest przepisywana ostrożnie pacjentom z historią owrzodzeń przewodu pokarmowego. Guanadrell sulfate i guanethydine są stosowane ostrożnie ze względu na ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.
Guanetydyna	10-50,1 razy dziennie
Alkaloidy Rauwolfii	50-100,1 razy dziennie
Rezerpina	0,05-0,25,1 razy

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne

Leki te (w tym minoksydyl i hydralazyna) działają bezpośrednio na naczynia, niezależnie od autonomicznego układu nerwowego. Minoksydyl jest skuteczniejszy niż hydralazyna, ale ma więcej skutków ubocznych, w tym zatrzymanie sodu i wody oraz nadmierne owłosienie, które jest szczególnie uciążliwe dla kobiet. Minoksydyl powinien być lekiem rezerwowym w przypadku ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia. Hydralazyna jest przepisywana w czasie ciąży (w tym w stanie przedrzucawkowym) i jako dodatkowy środek przeciwnadciśnieniowy. Długotrwałe stosowanie dużych dawek hydralazyny (> 300 mg/dobę) wiąże się z rozwojem zespołu tocznia polekowego, który ustępuje po odstawieniu leku.

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne przepisywane w przypadku nadciśnienia tętniczego

Przygotowanie	Dawka, mg	Możliwe skutki uboczne	Uwagi
Hydralazyna	10-50,4 razy dziennie	Pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał przeciwjądrowych, toczeń polekowy (rzadko występujący przy zalecanych dawkach) Zatrzymanie sodu i wody, nadmierne owłosienie, pojawienie się nowych lub zwiększenie ilości istniejących wysięków w jamie opłucnej i osierdziu	Wzmocnienie działania rozszerzającego naczynia krwionośne innych leków rozszerzających naczynia krwionośne Lek rezerwowy na ciężkie oporne nadciśnienie tętnicze
Minoksydyl	1,25-40,2 razy dziennie

„Oba leki mogą powodować bóle głowy, tachykardię, zatrzymanie płynów oraz wywoływać dusznicę bolesną u pacjentów z chorobą wieńcową.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]