Mastocytoza (pokrzywka barwnikowa)

Mastocytoza (synonim: pokrzywka barwnikowa) to choroba polegająca na gromadzeniu się komórek tucznych w różnych narządach i tkankach, w tym w skórze. Objawy kliniczne mastocytozy są spowodowane uwalnianiem biologicznie czynnych substancji podczas degranulacji komórek tucznych. Choroba jest rzadka, występuje równie często u mężczyzn i kobiet, często u dzieci (75%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny i patogeneza mastocytozy

Nie ma jednego punktu widzenia odnośnie pochodzenia pokrzywki barwnikowej. Uważa się, że jest ona następstwem łagodnej lub złośliwej proliferacji histiocytów, w porównaniu z histiocytozą, i klasyfikuje się ją w grupie nowotworów tkanki hematopoetycznej i limfoidalnej (WHO, 1980). Zakłada się rolę czynnika wzrostu komórek tucznych produkowanego przez fibroblasty i keratynocyty oraz innych cytokin. Wyrażane są opinie na temat znamionowej natury mastocytoma. Rodzinne przypadki choroby wskazują na możliwą rolę czynników genetycznych. Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji. Zwykle rozróżnia się formy skórne, układowe i złośliwe (białaczka komórek tucznych).

W rozwoju mastocytozy ważną rolę odgrywają labrocyty (mastocyty, komórki tuczne). W miejscu uszkodzenia obserwuje się proliferację mastocytów. Następnie pod wpływem immunologicznych (kompleksy immunologiczne, przeciwciała) i nieimmunologicznych (leki, ciepło, zimno, tarcie, nacisk, promienie UV, stres emocjonalny, produkty spożywcze itp.) aktywatorów następuje degranulacja mastocytów i uwalnianie histaminy, peptydazy i heparyny. Pod wpływem tych biologicznie czynnych substancji obserwuje się wzrost przepuszczalności naczyń, rozszerzenie naczyń włosowatych, żyłek i tętniczek końcowych, co prowadzi do spadku ciśnienia, skurczu dużych naczyń krwionośnych, pobudzenia wydzielania żołądkowego itp.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histopatologia mastocytozy

Specyficzne zabarwienie elementów mastocytozy skóry spowodowane jest wzrostem liczby melanocytów w naskórku i odkładaniem się znacznej ilości pigmentu w jego dolnych rzędach, co, jak się wydaje, można wytłumaczyć złożonymi powiązaniami międzykomórkowymi między melanocytami i komórkami tucznymi.

[ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologia mastocytozy

W zależności od obrazu klinicznego patohistologia skóry w tej chorobie jest różna. W postaci plamisto-grudkowej i teleangiektatycznej bazofile tkankowe zlokalizowane są głównie w górnej 1/3 skóry właściwej wokół naczyń włosowatych. Jest ich niewiele, a rozpoznanie można postawić dopiero po barwieniu błękitem toluidyny, który metachromatycznie barwi je na różowo-liliowo.

W przypadku grzybicy guzkowej lub plackowatej bazofile tkankowe tworzą duże, przypominające guzy skupiska, naciekające całą skórę właściwą, a nawet warstwę podskórną.

Komórki mają zwykle kształt sześcienny, rzadziej wrzecionowaty; ich cytoplazma jest masywna i eozynofilowa.

W mastocytozie rozlanej w górnej warstwie skóry właściwej występują gęste, przypominające wstążki proliferacje bazofili tkankowych z okrągłymi lub owalnymi jądrami i wyraźnie zdefiniowaną cytoplazmą. Bazofile tkankowe w pokrzywce barwnikowej wyróżniają się złożoną kompozycją składnika węglowodanowego, który obejmuje heparynę, kwas sialowy i obojętne mukopolisacharydy, dlatego są barwione błękitem toluidynowym przy pH 2,7 i dają dodatnią reakcję PAS.

We wszystkich opisanych postaciach pokrzywki barwnikowej, z wyjątkiem postaci tedeangiektatycznej, wśród bazofilów tkankowych można znaleźć granulocyty kwasochłonne.

W postaciach pokrzywki barwnikowej, którym towarzyszy powstawanie pęcherzyków lub pęcherzy, te ostatnie są zlokalizowane podnaskórkowo, a w starych elementach, w wyniku regeneracji naskórka, śródnaskórkowo. Pęcherze zawierają tkankowe bazofile i granulotypy eozynofilowe. Pigmentacja w tej chorobie jest spowodowana zwiększeniem ilości pigmentu w komórkach warstwy podstawnej naskórka, rzadziej - obecnością melanofagów w górnej części skóry właściwej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy mastocytozy

Istnieją dwie formy mastocytozy: skórna i układowa. Forma skórna dzieli się na uogólnioną skórną (urticaria pigmentosa, persistent spotted teleangiectasia, rozproszona mastocytoza) i mastocytoma (guz, zwykle samotny).

Pokrzywka barwnikowa jest najczęstszą postacią mastocytozy skórnej. Na początku choroby, często u dzieci, pojawiają się swędzące różowoczerwone plamy, które z czasem przekształcają się w pęcherze. Pęcherze pozostawiają po sobie uporczywe brązowobrązowe plamy. U dorosłych choroba zaczyna się od tworzenia przebarwionych plam lub grudek. Plamy i grudki są płaskie, do 0,5 cm średnicy, mają zaokrąglony kształt, ostre krawędzie i gładką powierzchnię bez oznak łuszczenia. Znajdują się na skórze tułowia, są nieliczne, mają jasnoszary lub różowobrązowy kolor. Z czasem grudki rozprzestrzeniają się na inne obszary skóry (kończyny górne i dolne, twarz), mają kulisty kształt, ciemnobrązowy lub ciemnobrązowy kolor, czasami z różowoczerwonym odcieniem. Często proces zatrzymuje się, utrzymuje się przez wiele lat, a następnie może przejść do rozwoju erytrodermii, atakującej narządy wewnętrzne, co kończy się śmiercią.

Pokrzywka barwnikowa u dzieci jest łagodna. Choroba zaczyna się od pojawienia się swędzących wysypek pokrzywkowych, które po kilku latach przekształcają się w elementy grudkowe. Na początku choroby na pozornie zdrowej skórze lub na plamach i grudkach mogą pojawić się pęcherze (pęcherzyki), charakteryzujące się obrzękiem i wyraźnym różowo-czerwonym odcieniem. Klinicznie pokrzywka barwnikowa u dzieci charakteryzuje się wyraźnym składnikiem wysiękowym. Czasami elementy znikają bez śladu. Duże znaczenie ma zjawisko zapalenia, czyli zjawisko Dariera-Unny: przy pocieraniu palcami lub szpatułką lub ukłuciu igłą elementy stają się obrzękliwe, nasilają się różowo-czerwone zabarwienie i świąd skóry. Zaostrzenie obserwuje się po tarciu, ucisku, zabiegach termicznych (gorące kąpiele, nasłonecznienie).

Postać skórna może objawiać się jako wysypki grudkowo-plamkowe, pęcherzowe, rozproszone, w tym zmiany erytrodermiczne, teleangiektatyczne, a także dość rzadko jako izolowana zmiana - mastocytoma. Najczęściej obserwuje się wysypki drobno-plamkowe i grudkowe, rozprzestrzeniające się głównie w dzieciństwie. Są zlokalizowane głównie na tułowiu, nieco rzadziej na kończynach, rzadziej na twarzy, mają okrągłe lub owalne zarysy, czerwonobrązową barwę. Po tarciu elementy nabierają charakteru pokrzywkowego. Jednocześnie mogą występować formacje guzkowe, zwykle nieliczne, o intensywniejszej pigmentacji. Wyrzuty mogą się łączyć, tworząc zmiany blaszkowe i rozproszone, w rzadkich przypadkach nabierają charakteru pachydermicznego z ostro wyrażonym rozproszonym naciekiem skóry.

U dorosłych występuje trwała plamista postać teleangiektazji, która wygląda jak piegi, a na pigmentowanym tle widoczne są małe teleangiektazje.

Mastocytoza rozlana charakteryzuje się pogrubieniem skóry, która ma konsystencję ciasta, żółtawy odcień i przypomina pseudoksantomę. Obserwuje się pogłębienie fałdów skórnych. Zmiany są często zlokalizowane w dole pachowym, fałdach pachwinowych. Na powierzchni zmian mogą pojawić się pęknięcia i owrzodzenia.

Opisano także postać pęcherzykową i zanikową: pęcherze są napięte, z przezroczystą lub krwotoczną zawartością, nie ma w nich komórek akantolitycznych, objaw Nikolskiego jest ujemny.

Mastocytoza guzkowa występuje głównie u noworodków i dzieci w pierwszych 21 latach życia.

Klinicznie wyróżnia się trzy typy mastocytozy guzkowej: ksantelastyczną, wieloguzkową i guzkowo-zlewającą się.

Odmiana ksantelasmoidalna charakteryzuje się izolowanymi lub zgrupowanymi płaskimi guzkami lub elementami guzkowymi o średnicy do 1,5 cm, owalnymi, z ostrymi krawędziami. Elementy mają gęstą konsystencję, gładką lub pomarańczową powierzchnię i jasnożółty lub żółtobrązowy kolor, co czyni je podobnymi do ksantelasm i ksantom.

W mastocytozie wieloguzkowej na skórze rozsiane są liczne półkuliste, gęste, guzkowe elementy o gładkiej powierzchni, o średnicy 0,5–1,0 cm, w kolorze różowym, czerwonym lub żółtawym.

Odmiana guzkowo-zlewna powstaje w wyniku połączenia się elementów guzkowych w duże konglomeraty zlokalizowane w rozległych fałdach.

W mastocytozie guzkowej, niezależnie od jej odmian, zjawisko Dariera-Unny jest słabo wyrażone lub nie jest wykrywane. Większość pacjentów ma dermografizm pokrzywkowy. Charakterystycznym objawem subiektywnym jest świąd skóry.

Mastocytoza układowa charakteryzuje się uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Choroba objawia się jako białaczka komórek tucznych (złośliwa postać mastocytozy).

Również rzadka postać erytrodermii występuje u dorosłych bez reakcji pęcherzowych, w przeciwieństwie do dzieci.

Postacie mastocytozy rozlano-naciekowe, heleangitatyczne i erytrodermiczne są uważane za potencjalnie układowe choroby.

Mastocytoza pęcherzowa rozwija się u dzieci w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. Pęcherze mogą występować na powierzchni wysypek plamisto-grudkowych lub zmian blaszkowych, czasami są jedynym objawem skórnym choroby (wrodzona mastocytoza pęcherzowa), którą uważa się za rokowanie mniej korzystne.

Samotny mastocytoma ma wygląd małego guzopodobnego tworu lub kilku blisko położonych guzków, na powierzchni których typowe dla dzieci są pęcherze. Rokowanie w przypadku tego typu pokrzywki jest najkorzystniejsze. W większości przypadków pokrzywka barwnikowa, która rozwija się w dzieciństwie, ustępuje samoistnie do okresu dojrzewania. Średnio zmiany układowe obserwuje się u 10% pacjentów, głównie w przypadku mastocytozy u dorosłych.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa pokrzywki barwnikowej

Pokrzywkę barwnikową należy odróżnić od pokrzywki z przebarwieniami, wysypki polekowej, siateczki skórnej, znamion barwnikowych, histiocytozy X i ksantomatozy.

[ 20 ], [ 21 ]

Leczenie mastocytozy

Leczenie mastocytozy (pokrzywki barwnikowej) jest objawowe. Zalecane są leki przeciwhistaminowe. W przypadku rozległego procesu skórnego i ciężkiej dermatozy stosuje się glikokortykosteroidy, terapię PUVA i cytostatyki (prospidynę). Maści kortykosteroidowe stosuje się zewnętrznie.