Monitorowanie i badanie powikłań po szczepieniach

Monitorowanie powikłań poszczepienniczych (PVO) to system ciągłego monitorowania bezpieczeństwa MIBP w warunkach ich praktycznego zastosowania. Zadaniem monitorowania jest również określenie charakteru i częstości powikłań po szczepieniu dla każdego leku oraz czynników przyczyniających się do rozwoju powikłań po szczepieniu. WHO rozważa badanie powikłań po szczepieniu i jako środek zwiększania społecznego zaufania do szczepień i zwiększania zasięgu populacji.

Podobieństwo wielu niepożądanych reakcji na szczepienie z patologią niezwiązaną ze szczepieniem, jego niekrytyczna ocena dyskredytuje programy szczepień. Aby wykryć nieznane powikłania po szczepieniu, należy wziąć pod uwagę nietypowe typy patologii w okresie po szczepieniu. Tak więc w Rosji w 2000 roku, z powodu reakcji alergicznych, przerwano stosowanie szczepionki kleszczowego zapalenia mózgu z dezaktywowaną cieczą sorbowaną.

WHO zaleca wczesne rejestrowanie wszystkich zdarzeń niepożądanych w okresie po szczepieniu, a następnie dekodowanie ich ewentualnego związku z immunizacją. Uwzględniane są wszystkie przypadki śmiertelne, wszystkie przypadki hospitalizacji, wszystkie inne warunki, które lekarze lub obywatele mają podejrzenia o ich możliwy związek ze szczepieniem. Monitorowanie obejmuje kilka następujących po sobie kroków:

• Nadzór nad bezpieczeństwem krajowych i importowanych MIBP poprzez identyfikację zdarzeń niepożądanych po ich zastosowaniu;
• badania epidemiologiczne i analiza dostosowania danych i inne działania;
• ocena końcowa; Określenie czynników przyczyniających się do powikłań po szczepieniu.

Monitorowanie powikłań po szczepieniu odbywa się na szczeblu powiatowym, miejskim, regionalnym, regionalnym, republikańskim, w organizacjach opieki zdrowotnej wszystkich typów nieruchomości. Konieczne jest zidentyfikowanie osób odpowiedzialnych za monitorowanie i zapoznanie się z nim personelu medycznego na poziomie podstawowym i szpitali, których pacjenci są leczeni w dniach i tygodniach po szczepieniu. Ważne jest, aby poinstruować rodziców zaszczepionych dzieci i dorosłych o warunkach, w których powinni szukać pomocy. Jakość monitorowania ocenia się biorąc pod uwagę terminowość, kompletność i dokładność rejestracji, terminowość badań epidemiologicznych, skuteczność podjętych środków oraz brak negatywnego wpływu zdarzenia niepożądanego na poziom pokrycia populacji szczepieniami.

Powikłania po szczepieniu obejmują ciężkie i (lub) uporczywe problemy zdrowotne:

1. Wstrząs anafilaktyczny.
2. "Ciężkie uogólnione reakcje alergiczne (nawracający obrzęk naczynioruchowy, obrzęk Quinckego, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyell, zespół choroby posurowiczej, itp.).
3. Zapalenie mózgu.

[1], [2], [3], [4],

Monitorowanie powikłań po szczepieniu

1. Wirus poliomyelitis związany z szczepionką.
2. Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, z uogólnionymi lub ogniskowe resztkowymi objawami, które doprowadziły do niepełnosprawności: gąbczastej aseptyczne zapalenie opon mózgowych, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie wielonerwowe, jak również objawów klinicznych padaczkowych napadów drgawek.
3. Uogólniona infekcja, zapalenie kości, zapalenie kości, zapalenie szpiku wywołane przez BCG.
4. Zapalenie stawów jest przewlekłe, spowodowane przez szczepionkę przeciw różyczce.

Niekorzystne wydarzenia w okresie po szczepieniu zalecane przez WHO do rejestracji i monitorowania

Reakcje lokalne:

• ropień w miejscu wstrzyknięcia: bakteryjny, sterylny;
• zapalenie węzłów chłonnych, w tym ropne;
• ciężka reakcja miejscowa: obrzęk poza stawem, ból i zaczerwienienie skóry przez ponad 3 dni lub konieczność hospitalizacji.

Działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

• ostre porażenie wiotkie: wszystkie ostre porażenia wiotkie, w tym VAP, zespół Guillain-Barre (z wyjątkiem izolowanego niedowładu nerwu twarzowego);
• encefalopatia: drgawki z zaburzeniami świadomości przez 6 godzin lub dłużej i / lub wyraźne zmiany w zachowaniu przez 1 dzień lub dłużej;
• zapalenie mózgu występujące w ciągu 1-4 tygodni po szczepieniu: takie same objawy, jak w encefalopatii + pleyocytoza w PMR i / lub izolacja wirusa;
• zapalenie opon mózgowych;
• skurcze: bez objawów ogniskowych - gorączkowe i nieugięte.

Inne niepożądane reakcje:

• reakcje alergiczne: wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna (skurcz krtaniowy, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka), wysypki na skórze;
• bóle stawów: trwałe, przemijające;
• uogólniona infekcja BCG;
• gorączka: łagodna (do 38,5 °), ciężka (do 40,0 °) i hiperpyreksja (powyżej 40,0 °); 
• zapaść: nagła bladość, atonia mięśniowa, utrata przytomności - 1 dzień;
• zapalenie kości / zapalenie szpiku: po BCG po 6-16 miesiącach;
• długi płacz / płacz: więcej niż 3 godziny;
• sepsa: z wydaleniem patogenu z krwi;
• zespół wstrząsu toksycznego: rozwija się w ciągu kilku godzin ze skutkiem śmiertelnym w ciągu 24-48 godzin;
• inne poważne i nietypowe naruszenia w ciągu 4 tygodni po szczepieniu, w tym. Wszystkie zgony w przypadku braku innych przyczyn.

Informacje na temat powikłań poszczepiennych podlegają państwowej statystyce rachunkowości. Przy ustalaniu rozpoznania obrony powietrznej, podejrzenie powikłań po szczepieniach, nietypowa reakcja, lekarz (ratownik) jest zobowiązany do udzielenia pacjentowi pomocy, w tym. Terminowa hospitalizacja w szpitalu. Musi także zarejestrować tę sprawę w specjalnym formularzu rejestracyjnym lub w rejestrze chorób zakaźnych (r. 060 / r) na specjalnie oznakowanych arkuszach dziennika (z późniejszymi wyjaśnieniami).

Lista chorób podlegających rejestracji, dochodzeniu i informacjom wyższych organów Państwowej Służby Sanitarno-Epidemiologicznej

Diagnoza	Okres po wprowadzeniu szczepionki:
	DTP, ADP, inne inaktywowane szczepionki i MIBP	Korevaya, świnka i inne żywe szczepionki
Ropień w miejscu wstrzyknięcia	do 7 dni
Wstrząs anafilaktyczny, reakcja, zapaść	pierwsze 12 godzin
Uogólniona wysypka, polimorficzny rumień wysiękowy, obrzęk Quinckego, zespół Lyell'a, inne ciężkie reakcje alergiczne	do 3 dni
Syndrom choroby posurowiczej	do 15 dni
Zapalenie mózgu, encefalopatia, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie nerwu, zapalenie poliradikuloneurozy, zespół Guillain-Barre	do 10 dni	5-30 dni
Poważne zapalenie opon mózgowych	10-30 dni
Afebrile skurcze	do 7 dni	do 15 dni
Ostre zapalenie mięśnia sercowego, ostre zapalenie nerek, plamica małopłytkowa, agranulocytoza, niedokrwistość niedoboru, układowe choroby tkanki łącznej, zapalenie stawów	do 30 dni
Nagła śmierć, inne śmiertelne przypadki z tymczasowym połączeniem ze szczepieniami	do 30 dni
Chorobowe zapalenie poliomyelitis związane z szczepionką:
zaszczepione	do 30 dni
W kontakcie z wszczepionym	do 60 dni
Powikłania po szczepieniu BCG: zapalenie węzłów chłonnych , w tym regionalne, bliznowce keloidowe , zapalenie kości i inne ogólne choroby	w ciągu 1,5 roku

Wszystkie dane wprowadzone do historii rozwoju noworodka (str. 097 / R) lub dziecka (str. A2 / r), karta medyczna dziecka (str. 026 / R) i ambulatoryjnym (str. 025-87), w-pacjent (str. 003 -1 / r), karty połączenia OMP (F.10 / r) lub wściekliźnie stosowane użytkowa (f. 045 / r) w szczepieniu przeciwko (str. 156 / r-93). W rzadkich przypadkach, nieskomplikowany silne lokalne (obrzęk, przekrwienie> 8 cm), a często (w temperaturze> 40 °), drgawki gorączkowe reakcji, jak również objawów płucnych ciał skóry, alergie oddechowe macierzystych nie informacji.

O diagnozie (podejrzeniu) lekarza obrony powietrznej (ratownika medycznego) należy niezwłocznie powiadomić głównego lekarza ośrodka zdrowia. Ten ostatni w ciągu 6 godzin po diagnozie jest przesyłany informacje do centrum miasta (powiat) Rospotrebnadzor i jest odpowiedzialny za kompletność, niezawodność i terminowość rachunkowości.

Powiadamiania ratunkowego komplikacji po szczepieniu centrum centrum terytorialny Rospotrebnadzora Rospotrebnadzora transmituje RF pacjenta dziennie przychodzącej informacji wraz z serią numerów, których zastosowanie częstotliwość wyższa niż silnych reakcji.

Jeśli po zastosowaniu MIBP wykryta zostanie nietypowa reakcja (powikłanie, szok, śmierć), ośrodek w Federacji Rosyjskiej przesyła wstępne sprawozdanie awaryjne do Federalnej Służby Ochrony Konsumentów Federacji Rosyjskiej. Ostateczne sprawozdanie składa się nie później niż 15 dni po zakończeniu dochodzenia. Akt rozpatrzenia każdego przypadku nietypowej reakcji, wymagającej i niewymagającej hospitalizacji (w pierwszym przypadku z kopią historii medycznej) jest wysyłany do GISK. LA Tarasevich (patrz niżej), który może dodatkowo zażądać dokumentacji medycznej, aw przypadku ostatecznego wyniku - raportu z autopsji, preparatów histologicznych, bloków i archiwum formalinowego. Informacje o serii leków są również przesyłane do GISK, gdy jego reaktogenność przekracza limity określone w instrukcji stosowania. Akty śledztwa dotyczące powikłań po BCG są również przesyłane do Republikańskiego Centrum Komplikacji BCG do BCG-M.

Badanie powikłań poszczepiennych

Analiza kliniczna

Każdy przypadek podejrzenia powikłań po szczepieniu, wymagający hospitalizacji, a także prowadzący do zgonu, powinien zostać zbadany przez komisję specjalistów wyznaczonych przez głównego lekarza centrum Rospotrebnadzor w temacie Federacji Rosyjskiej.

Objawy Patognomonicheskih, które pozwalają jednoznacznie rozważyć przypadek powikłania poszczepiennego, nie istnieją. Wszystkie objawy mogą być spowodowane przez chorobę zakaźną lub niezakaźną, która pokrywa się ze szczepieniem, z którym musi być różnicowana, przy użyciu wszystkich dostępnych metod.

Większość zgonów wynika nie z powikłań po szczepieniach, ale z chorób, które można wyleczyć, jeśli zostaną prawidłowo zdiagnozowane. Oto kryteria kliniczne przydatne w badaniu powikłań po szczepieniu:

• ogólne reakcje z gorączką, drgawki gorączkowe w przypadku DTP, ADS i ADS-M pojawiają się nie później niż 48 godzin po szczepieniu;
• Odpowiedź żywej szczepionki (z wyjątkiem dla reakcji alergicznych typu wczesnego, w ciągu pierwszych kilku godzin po szczepieniu) nie mogą pojawić się przed 4 dzień i więcej niż 12-14 dni po podaniu szczepionki przeciwko odrze, 36 dni po podaniu OPV i 42 dni po podaniu szczepionki przeciw śwince i MMR ;
• Zjawiska meningalne charakteryzują się powikłaniami dopiero po wprowadzeniu szczepionki przeciw śwince;
• encefalopatia nie jest charakterystyczna dla szczepionek przeciw śwince i poliomyelitis oraz toksoidów; rzadko występuje po DTP, możliwość rozwoju poszczepiennego zapalenia mózgu po DTP jest obecnie odrzucana;
• diagnoza postwapionowego zapalenia mózgu wymaga przede wszystkim wykluczenia innych chorób, które mogą wystąpić z objawami mózgowymi;
• zapalenie nerwu twarzowego (porażenie Bella) nie jest powikłaniem szczepień;
• reakcje alergiczne typu natychmiastowego rozwijają się nie później niż 24 godziny po każdym rodzaju immunizacji, a wstrząs anafilaktyczny nie później niż 4 godziny później;
• objawy jelitowe, niewydolność nerek, niewydolność serca i układu oddechowego są nietypowe dla powikłań poszczepiennych;
• zespół nieżytnicy może być swoistą reakcją tylko na szczepienie przeciwko odrze - jeśli wystąpi w ciągu 5-14 dni po szczepieniu;
• bóle stawów i zapalenie stawów są charakterystyczne tylko dla szczepienia przeciwko różyczce;
• zapalenie węzłów chłonnych wywołane przez BCG jest bardziej prawdopodobne po stronie szczepionki, bezbolesność węzła chłonnego jest typowa, kolor skóry powyżej węzła chłonnego jest zwykle niezmieniony.

Dla BCG zapalenie kości typowy wiek 6-24 miesięcy, rzadko starszą centrum na granicy nasady i trzonu, lokalny wzrost temperatury skóry bez spłukiwania - „biały”, obrzęk obrzęk najbliższego stawu, zanik mięśni kończyn.

Niezbędną pomoc można uzyskać od chorych lub jego rodziców: stan jego zdrowia przed szczepieniem, czas pojawienia się i charakter pierwszych objawów i ich dynamiki, charakter reakcji na poprzednie szczepienia itp.

Podczas badania wszelkich powikłań po szczepieniu, powinieneś poprosić o witryny dystrybucyjne reklamowanej serii o niezwykłe reakcje na jego stosowanie i liczbę szczepionek (lub dawek stosowanych). Powinniśmy również przeanalizować wnioski o opiekę medyczną dla 80-100 szczepionych w tej serii (z inaktywowanymi szczepionkami - przez 3 dni, żywe szczepionki wirusowe podawane pozajelitowo przez 5-21 dni).

Wraz z rozwojem chorób neurologicznych są ważne wirusologiczne i testy serologiczne na przeciwciała klasy IgM, a także par surowic (1 st - w najkrótszym możliwym czasie, i 2. -. 2-4 tygodni) wirusy grypy, paragrypy, wirus herpes simplex , 6 typów wirusa opryszczki, enterowirusy (w tym Coxsackie, ECHO), adenowirusy, wirus kleszczowego zapalenia mózgu (w obszaru endemicznego w okresie wiosenno-letnim). Podczas wykonywania nakłucia lędźwiowego należy również zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy (w tym komórki osadu) pod kątem wirusów szczepionkowych (po zaszczepieniu żywymi szczepionkami). Materiał wirusologiczny, laboratorium powinno być dostarczane w stanie zamrożonym lub w temperaturze topniejącego lodu.

W przypadku ciężkiego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które rozwinęło się po szczepieniu świnką lub podejrzeniu VAP, szczególną uwagę należy zwrócić na wskazanie enterowirusów.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Badanie śmiertelnych przypadków w okresie po szczepieniu

Procesy w okresie po szczepieniu prowadzące do fatalnych rezultatów wymagają szczególnie szczegółowego badania w celu ustalenia prawdziwych przyczyn śmierci. Szczepienie, a także wprowadzenie innych MIBP może być czynnikiem prowokującym prowadzącym do ujawnienia ukrytej choroby, dekompensacji przewlekłego procesu, a także ważenia ARI w okresie po szczepieniu.

Często w przeszłości, diagnoza „po szczepieniu mózgu” nigdy nie została potwierdzona przez pośmiertnego badania (z wyjątkiem przypadków zapalenia mózgu zakaźnych i alergicznych po wprowadzeniu wścieklizny „Fermi” szczepionka o resztkowej ilości ustalonej wirusa wścieklizny na żywo). Nowoczesne szczepionki przeciwko wściekliźnie nie prowadzą do takich komplikacji.

U dzieci szczepionych z objawami zapowiadającymi etapie OCR, infekcje jelit, wrodzone powolnym przebiegu zakażenia po immunizacji mogą wystąpić ostre warunki z zaburzeń hemodynamicznych, ośrodkowego układu nerwowego, z uwagi na ich uogólnienia (wirus grypy, opryszczka, Coxsackie A i B, echowirus, salmonellozy meningokokemia i inne). Ciężkie poszczepienne patologii może wystąpić na tle niedobory odporności, uszkodzeń układu wewnątrzwydzielniczego (na przykład, z przerostem wysp trzustki), nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (glejaki pnia mózgu i glejakowatość).

Inną diagnozą, często wykazywaną w przypadku zgonu w okresie po szczepieniu, jest "wstrząs anafilaktyczny", który jest bardzo rzadko potwierdzany podczas drugiego badania. U dorosłych ze śmiertelnymi skutkami czasami występują rzadkie choroby, takie jak mięśniak mięśnia sercowego, co prowadzi do śmierci pierwszego dnia po podaniu toksoidu ADS-AM.

Badanie materiału przekrojowego

Przeprowadzanie autopsji

Analiza danych przekrojowych pozwala zarysować plan dalszych badań. Wieloletnie doświadczenie w badaniu śmiertelnych wyników wykazało, że badanie histologiczne jest głównym narzędziem w diagnozowaniu i ustalaniu przyczyn śmierci. Zatem z materiału o histologiczne badanie powinno być zarówno nie jest możliwe pełne i obejmuje jednostki, które pochodzą zazwyczaj z mikroskopu (narządów układu endokrynologicznego, szpiku kostnego, węzłów chłonnych, w tym regionalne w miejscu podawania, migdałków, skóry, tkanki podskórnej jest dołączony do mięsień miejsce wstrzyknięcia, wszystkie części narządów układu pokarmowego, w tym dodatku, głównych częściach ośrodkowego układu nerwowego, w tym wyściółczaka i diaplexus, środkowej i dolnych rogów komór bocznych, a ostatnia szczególnie ważne w dochodzeniu przypadków odry i świnki wykluczyć specyficzne dla tych zakażeń i ependimatitov plexites.

Narządy badano pod kątem obecności antygenu wirusowego

Infekcja	Organy badawcze
Grypa, paragrypy, wirusy adeno- i RS	Płuca, oskrzela, okołotrzyczkowe i okołonowo-węzłowe węzły chłonne, miękka opona twarda
Coxsackie In	Mięsień sercowy (lewa komora, mięsień brodawkowaty), mózg, przepona, jelito cienkie, wątroba
Coxsackie A	Tkanka mózgowa, miękka opona twarda
Herpes Type I	Mięsień sercowy, wątroba, mózg
Różyczka	Tchawicy, oskrzeli, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, miękkiej opony twardej
Mambo	Tchawicy, oskrzeli, płuc, miękkiej opony twardej, mózgu, wyrostka komorowego mózgu
Kleszczowe zapalenie mózgu	Mózg i rdzeń kręgowy
Poliomyelitis	Rdzeń kręgowy
Wirusowe zapalenie wątroby typu B	Wątroba
Wścieklizna	Róg amonowy, część łodygowa mózgu
ECHO - wirusowe	Mięsień sercowy, wątroba, mózg

Badanie histologiczne

Utrwalanie. Optymalna wielkość kawałków wynosi 1,5 x 1,5 cm, utrwalacz jest 10% roztworem formaliny. Głowa i rdzeń kręgowy są unieruchomione osobno, stosunek objętości kawałków do ilości utrwalacza jest nie mniejszy niż 1: 2. Naprawiono fragmenty organów wysyłane do ponownego badania w GISK. L.A. Tarasevicha należy ponumerować i zaznaczyć, liczbę i rodzaje ciał należy odnotować w załączonej dokumentacji.

Przygotowanie preparatów histologicznych. Skrawki parafiny lub celulidyny barwiono hematoksyliną eozyną, zmiany OUN barwiono również Nisslem, w razie potrzeby stosuje się inne metody.

Badania wirusologiczne (ELISA). Aby przeprowadzić badanie immunofluorescencyjne (ELISA) bezpośrednio po wycięciu, pobiera się fragmenty nie narzuconych narządów. Preparaty do ELISA to odciski palców lub wymazów narządów na czystym, dobrze odtłuszczonym szkiełku. Obecność antygenu wirusowego w tkankach wskazuje na możliwość zakażenia, wyniki ELISA są porównywane z danymi patomorfologicznymi do ostatecznej diagnozy. Jeśli to możliwe, weź również materiał do produkcji PCR i innych dostępnych technik.

Do diagnostyki różnicowej wścieklizny dodatkowo bada się tkankę rogu amonowego, zwój trójdzielny (zlokalizowany pod oponą twardą na skroniowej piramidzie skroniowej) i ślinę podświatową ślinianki. Utrwalanie i przetwarzanie materiału są określone w specjalnej instrukcji. Przeprowadzenie diagnostyki ekspresyjnej ELISA jest obowiązkowe: antygen wirusa wścieklizny wykrywany jest zarówno w barwieniu bezpośrednim, jak i pośrednim, najlepiej na odcinkach kriostatu. Antygen znajduje się w cytoplazmie neuronów i na zewnątrz komórek w przebiegu szlaków przewodzących. W innych elementach komórkowych: gleju, naczyniach itp. Nie ma blasku.

Histologiczne badanie leków, diagnoza, przygotowanie epikrisji przeprowadza się w oddziale, w którym przeprowadzono autopsję. Kopię raportu z autopsji, wyniki badań histologicznych i wirusologicznych, archiwum formalinowe, bloki parafinowe, gotowe preparaty histologiczne są przesyłane do GISK. L. A. Tarasevich, który przesyła wnioski o przeprowadzonych badaniach do instytucji, w której przeprowadzono sekcję zwłok, oraz do Centrum Rospotriebynnadzor w przedmiocie Federacji Rosyjskiej.

Kontrola szeregu rekultywacji

Decyzja o dalszym stosowaniu serii rekondycji MIBP lub o jego powtarzającej się kontroli jest akceptowana przez GISK. L. A. Tarasevich. Aby kontrolować przygotowanie serii, która spowodowała powikłania po szczepieniach, inaktywowane szczepionki i toksoidy - 50 ampułek jest wysyłanych do GISK; szczepionka przeciwko odrze i śwince - 120 ampułek; szczepionka przeciwko poliomyelitis - 4 butelki; szczepionka przeciw wściekliźnie - 40 ampułek, szczepionka BCG - 60 ampułek; tuberkulina - 10-20 ampułek; antytetanus, antyiddyce itd. Serum - 30 ml.

Ostateczny wniosek z materiałów dochodzeniowych

Rejestracja powikłań po szczepieniach, badanie materiałów, prośba o brak danych, prezentacja danych zbiorczych dotyczących obrony powietrznej w Rospotrebnadzorze przeprowadzana jest przez GISK. L. A. Tarasevich. Końcowe sprawozdanie dotyczące każdej sprawy wymagającej hospitalizacji lub zakończonej z wynikiem śmiertelnym to zlecenie badania komplikacji po szczepieniach w Federalnej Służbie ds. Ochrony Praw Konsumenta Federacji Rosyjskiej, wszystkie materiały GISK. L. A. Tarasevich reprezentuje komisję nie później niż 15 dni po zakończeniu dochodzenia, niezależnie od obecności lub braku związku ze szczepieniem. Konkluzja komisji Rospotrebnadzor przesyła organowi federalnemu ds. Ochrony socjalnej ludności i zagranicznych leków - do przedstawicielstw firm.