Napięcie stenokardii: leczenie

Czynniki ryzyka podlegające korekcie należy w jak największym stopniu wyeliminować. Osoby uzależnione od nikotyny powinny rzucić palenie: po 2 latach rzucenia palenia ryzyko zawału serca zmniejsza się do poziomu u pacjentów, którzy nigdy nie palili. Prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego jest konieczne, ponieważ nawet umiarkowane nadciśnienie tętnicze prowadzi do zwiększenia obciążenia pracą serca. Zmniejszenie masy ciała (nawet jako jedyny czynnik korekty) często zmniejsza nasilenie dusznicy bolesnej.

Czasami leczenie nawet niewielkiego niedoboru lewej komory prowadzi do wyraźnego zmniejszenia nasilenia dusznicy bolesnej. Paradoksalnie, leki naparstnicy czasami poprawić dusznicy bolesnej, prawdopodobnie ze względu na wzrost kurczliwości mięśnia sercowego i tym samym zwiększając zapotrzebowanie na tlen, albo z powodu zwiększonego napięcia tętnic (lub z udziałem dwóch mechanizmów). Znaczące zmniejszenie całkowitej ilości cholesterolu i cholesterolu LDL (diety i leków, jak wymagane) spowolnienie progresji choroby naczyń wieńcowych może prowadzić do zaniku pewnych zmian, poprawia czynność śródbłonka, a tym samym odporność na stres tętnic. Program ćwiczeń fizycznych, głównie chodzenia, często poprawia jakość życia pacjentów, zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca i zwiększa odporność na wysiłek fizyczny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Leki na dusznicę bolesną

Głównym celem jest zmniejszenie ostrych objawów i zapobieganie lub zmniejszenie stopnia niedokrwienia.

W przypadku ostrego ataku nitrogliceryna jest najskuteczniejsza pod językiem.

Aby zapobiec niedokrwieniu, wszyscy pacjenci ze zdiagnozowanym IHD lub wysokim ryzykiem rozwoju powinni codziennie przyjmować leki przeciwpłytkowe. B-Adrenoblockery, jeśli nie ma przeciwwskazań i tolerancji dla nich, są przepisywane większości pacjentów. Niektórzy pacjenci potrzebują blokerów kanałów wapniowych lub długodziałających azotanów, aby zapobiec atakom.

Środki przeciwpłytkowe zakłócają agregację płytek krwi. Kwas acetylosalicylowy wiąże się nieodwracalnie z płytkami krwi i hamuje cyklooksygenazę i agregację płytek krwi. Klopidogrel blokuje agregację płytek wywołaną difosforanem adenozyny. Każdy lek może zmniejszyć ryzyko powikłań niedokrwiennych (zawał mięśnia sercowego, nagły zgon), ale największą skuteczność osiąga się z równoczesnym mianowaniem. Pacjenci z przeciwwskazaniami do jakiegokolwiek leku powinni otrzymać inny, co najmniej jeden. Beta-adrenoblockery zmniejszają objawy dławicy piersiowej i zapobiegają zawałowi serca i nagłej śmierci lepiej niż inne leki. Leki te blokują sympatyczną stymulację serca, obniżają skurczowe ciśnienie krwi, częstość akcji serca, kurczliwość mięśnia sercowego i pojemność minutową serca, zmniejszając w ten sposób zapotrzebowanie mięśnia sercowego i zwiększając odporność na wysiłek fizyczny. Zwiększają także próg rozwoju migotania komór. Większość pacjentów dobrze toleruje te leki. Wiele b-adrenoblockerów jest dostępnych i skutecznych. Dawkę wybiera się, stopniowo ją zwiększając, aż do wystąpienia bradykardii lub działań niepożądanych. Pacjenci, którzy nie mogą otrzymywać b-blokery, takie jak chorych na astmę bronihialnoy przepisać blokery kanału wapniowego z negatywnym skutkiem chronotropowej (takich jak diltiazem, werapamil).

Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca

Produkt leczniczy

Dawki

Aplikacja

Leki przeciwpłytkowe

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)	Ze stabilną dusznicą bolesną: 81 mg raz na dobę (postać rozpuszczalna). Gdy ACS: 160-325 mg żuje (tabletka) po dostarczeniu do pokoju przyjmującego, wówczas 81 mg * 1 czas / dzień w trakcie hospitalizacji i po wypisaniu	Wszyscy pacjenci z IHD lub wysokim ryzykiem rozwoju, z wyjątkiem nietolerancji kwasu acetylosalicylowego lub przeciwwskazań do jego stosowania; ubiegać się przez długi czas
Klopidogrel (głównie) lub tiklopidyna	75 mg 1 raz / dobę 250 mg 2 razy / dobę	Stosowany z kwasem acetylosalicylowym lub (z nietolerancją kwasu acetylosalicylowego) w postaci monoterapii
Inhibitory IIb / IIIa receptorów glikoproteinowych	Dożylnie przez 24-36 godzin	Niektórzy pacjenci z ACS, głównie ci, którzy wykonują NDA ze stentowaniem, a pacjenci z
Abciximab	0,25 mg / kg bolusa, następnie 10 μg / min	Niestabilna dławica wysokiego ryzyka lub IM bez uniesienia odcinka ST
Epiphybsia	Bolus 180 μg / kg, a następnie 2 μg / kg na minutę
Tirofiban	0,4 μg / kg na minutę przez 30 minut, następnie 0,1 μg / kg na minutę

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg po 12 godzinach w fazie ostrej. 50-100 mg dwa razy dziennie przez długi czas	Wszyscy pacjenci z ACS, z wyjątkiem nietolerancji na b-adrenolityki lub przeciwwskazań do ich stosowania, szczególnie osób z grupy wysokiego ryzyka; ubiegać się przez długi czas
Metoprolol	1 -3 bolusy 5 mg podaje się w odstępach 2-5 minut, zgodnie z tolerancją (do dawki 15 mg); następnie 25-50 mg co 6 godzin, rozpoczynając 15 minut po ostatniej iniekcji dożylnej, przez 48 godzin; dalsze 100 mg 2 razy dziennie lub 200 mg raz dziennie (według uznania lekarza)

Opioat

Morfina

2-4 mg dożylnie w razie potrzeby

Wszyscy pacjenci z bólem w klatce piersiowej z powodu ACS

Azotany o krótkiej akcji

Nitrogliceryna podjęzykowo (tabletki lub spray)	0,3-0,6 mg co 4-5 minut do Sraz	Wszyscy pacjenci - dla szybkiego złagodzenia bólu w klatce piersiowej; weź w razie potrzeby
Nitrogliceryna w postaci ciągłego podawania dożylnego	Początkowa szybkość podawania wynosi 5 μg / min ze wzrostem 2,5-5,0 μg co kilka minut do dostarczonej dawki	U niektórych pacjentów z OZW :. Ciągu pierwszych 24-48 godzin, również u pacjentów z niewydolnością serca (z wyjątkiem pacjentów z nadciśnieniem), szerokim przednim MI rozciągającą dusznicy bolesnej, nadciśnienia (ciśnienie krwi zmniejszyła 10-20 mm Hg, lecz nie więcej .. Niż przy 80-90 mm Hg dla ciśnienia skurczowego). Do długotrwałego stosowania - u pacjentów z nawracającą dławicą i utrzymującą się niewydolnością płuc

Azotany ciągłego działania

Diazotan izosorbidu	10-20 mg 2 razy dziennie; może wynosić do 40 mg 2 razy dziennie	Pacjenci z niestabilną dławicą piersiową nadal wykrywają drgawki po osiągnięciu maksymalnej dawki b-adrenoblockerów
Mononitrate in sodium	20 mg 2 razy dziennie z 7-godzinną przerwą między pierwszą a drugą dawką
Monoazotan izosorbidu o przedłużonym uwalnianiu	30-60 mg raz na dobę, ewentualnie ze zwiększeniem do 120 mg, czasami do 240 mg
Tynki z nitrogliceryną	0,2-0,8 mg / h, wklej od 6 do 9 rano, usuń po 12-14 godzinach, aby zapobiec tolerancji
Maść z nitrogliceryną 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm rozprowadzić na górnej części klatki piersiowej lub ramienia co 6-8 godzin, zwiększając dawkę do 7,5 cm z nieskutecznością, przykryć celofanem, usunąć po 8-12 godzinach; codziennie, aby zapobiec tolerancji

Środki przeciwzakrzepowe

Sodium Enoxaparin	30 mg dożylnie (bolus), następnie 1 mg / kg na sekundę przez 12 godzin, maksymalnie 100 mg	Pacjenci z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem serca bez uniesienia odcinka Pacjenci w wieku poniżej 75 lat, którzy otrzymują tenekteplazę. Prawie wszyscy pacjenci z podwyższeniem odcinka MI i odcinka ST, z wyjątkiem tych, którzy otrzymają NDA w ciągu 90 minut; leczenie jest kontynuowane do NDA, CABG lub wypisu
Niefrakcjonowana postać heparyny sodowej	60-70 jednostek / kg dożylnie (maksymalnie 5000 jednostek bolusa), dalsze 12-15 jednostek / kg na godzinę (maksymalnie 1000 U / h przez 3-4 dni	Pacjenci z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez rosnących segmentów mogą alternatywnie stosować enoksaparynę sodową
	60 U / kg dożylnie (4000 U maksymalna bolus) podano na początku wprowadzenia alteplazy retepla-PS lub tenekteplazy, a następnie dalej do 12 U / kg na godzinę (maksymalnie 1000 jednostek / h) przez 48-72 godziny	Pacjenci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem segmenv może alternatywnie użyć enoksaparyny, szczególnie w wieku powyżej 75 lat (od enoksaparyny z tenekteplazy może zwiększać ryzyko udaru krwotocznego)
Warfaryna	Dawka jest dostosowana do osiągnięcia MHO 2,5-3,5	Możliwe długotrwałe stosowanie

* Wyższe dawki kwasu acetylosalicylowego nie prowadzą do wyraźniejszego efektu dezagregacyjnego, ale zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Sól sodowa enoksaparyny jest korzystniejsza niż inne formy heparyny sodowej o niskiej masie cząsteczkowej.

Nitrogliceryna jest silnym zwiotczającym mięśniem gładkim i rozszerzającym naczynia krwionośne. Głównymi punktami jego działania są obwodowe łożyska naczyniowe, zwłaszcza w zajeździe żylnym, a także w naczyniach wieńcowych. Nawet naczynia dotknięte procesem miażdżycowym mogą się rozszerzać w miejscach, w których nie ma blaszek miażdżycowych. Nitrogliceryna obniża skurczowe ciśnienie krwi i rozszerza żyły układowe, zmniejszając w ten sposób stres ściany mięśnia sercowego - główną przyczynę wzrostu zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym. Podjęzykowo nitroglicerynę przepisuje się w celu złagodzenia ostrego ataku dławicy piersiowej lub zapobieżenia temu przed wysiłkiem fizycznym. Wyrażona ulga zwykle wynosi 1,5-3 minuty, całkowite zatrzymanie ataku - w ciągu 5 minut efekt trwa do 30 minut. Wstęp można powtórzyć 4-5 minut do 3 razy, jeśli pełny efekt nie rozwija się. Pacjenci powinni zawsze nosić tabletki nitroglicerynowe lub aerozol w dostępnym miejscu, aby móc szybko użyć na początku ataku dławicy piersiowej. Tabletki przechowywane są w szczelnie zamkniętym szklanym pojemniku, który nie pozwala na zachowanie właściwości preparatu przez światło. Ponieważ lek szybko traci swoją skuteczność, wskazane jest, aby przechowywać go w małej ilości, ale często zastępowany nowym.

Azotany długo działające (do spożycia lub aktywne transseksualne) są stosowane, jeśli objawy dusznicy bolesnej utrzymują się po podaniu maksymalnej dawki b-blokerów. Jeśli można przewidzieć pojawienie się ataków dusznicy bolesnej, azotany są przepisywane z oczekiwaniem "zablokowania" tym razem. Azotany do podawania doustnego obejmują diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu (aktywny diazotan metabolitu). Ich działanie następuje w ciągu 1-2 godzin i trwa od 4 do 6 godzin, a formy uwalniania monoazotanu izosorbidu z powolnym uwalnianiem są skuteczne przez cały dzień. Tynki z nitrogliceryną, działające przezskórnie, w znacznym stopniu zastąpiły maści nitrogliceryną, głównie dlatego, że maści są niewygodne i mogą plamić odzież. Plastry powoli uwalniają lek, co zapewnia długotrwały efekt; tolerancja obciążeń fizycznych wzrasta po 4 godzinach od przyklejenia plastra i utrzymuje się przez 18-24 h. Tolerancja azotanów może rozwijać się głównie w tych przypadkach, gdy stężenie leku w osoczu krwi jest stałe. Ponieważ ryzyko MI jest najwyższa w godzinach porannych, rozsądne przerwy w odbiorze azotanów po południu i wczesnym wieczorem, kiedy pacjent na tym tle nie rozwijają anginę. W przypadku nitrogliceryny przedziały 8-10 godzin można prawdopodobnie uznać za wystarczające. W przypadku diazotanu izosorbidu i monoazotanu izosorbidu może być wymagana przerwa 12-godzinna. Wydłużone formy uwalniania monoazotanu izosorbidu najwyraźniej nie prowadzą do powstania tolerancji.

Blokery kanału wapniowego można stosować, jeśli objawy dusznicy bolesnej utrzymują się pomimo stosowania azotanów lub jeśli nie można zalecić stosowania azotanów. Blokery kanału wapniowego są szczególnie wskazane w przypadku nadciśnienia tętniczego lub skurczu tętnic wieńcowych. Różne rodzaje tych leków mają różne skutki. Dihydropirydyna (taka jak nifedypina, amlodypina, felodypina) nie ma działania chronotropowego i różni się tylko ujemnym działaniem inotropowym. Krótko działające dihydropirydyny mogą powodować odruchowy tachykardię i zwiększoną śmiertelność u pacjentów z IHD; nie powinny być stosowane w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej. Długo działające dihydropirydyny mniej niż ekspresja "powodują tachykardię; są najczęściej używane z b-adrenoblockerami. W tej grupie najsłabiej ujemnym efektem inotropowym jest amlodypina, która może być stosowana do dysfunkcji skurczowej lewej komory. Diltiazem i werapamil, inne typy blokerów kanału wapniowego, mają negatywne działanie chronotropowe i inotropowe. Mogą one być określone jako pojedynczy lek u chorych z nietolerancją beta-blokery i prawidłową czynnością skurczową lewej komory serca, ale mogą zwiększyć śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z dysfunkcją lewej komory skurczowego.

Przezskórna operacja na tętnicach wieńcowych

Zdolność Nova (np angioplastyki stentów) znajduje się jedynie w przypadkach, gdy objawy dusznicy utrzymują się mimo leczenia lekami oraz pogorszenie jakości życia pacjenta i anatomicznych defektów tętnicy wieńcowej (zidentyfikowanego przez angiografii) wskazują wysokie ryzyko śmierci. Wybór między CABG i NOVA zależy od rozległości i lokalizacji anatomicznej wady, doświadczenia chirurga i centrum medycznego, oraz (do pewnego stopnia) wybór pacjenta. NOVA jest zwykle preferowana w przypadku uszkodzenia jednego lub dwóch naczyń o odpowiednich cechach anatomicznych. Wady w znacznym stopniu lub znajdujące się na skrzyżowaniu statku często stają się przeszkodą w implementacji NOVA. W większości przypadków NOVA jest wykonywana z użyciem stentowania, a nie z dylatacją balonową, i, w miarę poprawy technologii stentowania, NOVA jest stosowana w coraz bardziej złożonych przypadkach. Ryzyko związane z operacją jest porównywalne z ryzykiem CABG. Śmiertelność wynosi od 1 do 3%; częstotliwość rozwoju lewej komory - od 3 do 5%. Mniej niż 3% przypadków istnieje rozwarstwienie ściany naczynia, co stanowi krytyczną przeszkodę dla przepływu krwi, co wymaga awaryjnego CABG. Po stentowania dodano do kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel, co najmniej 1 miesiąc, a korzystnie w ciągu 6-17 miesięcy, jak statyny, jeśli przed ich pacjent nie otrzymał. Około 5 do 15% stentów zostaje przywróconych po kilku dniach lub tygodniach, co wymaga umieszczenia nowego stentu w poprzednim stencie lub posiadania CABG. Czasami zamknięte stenty nie powodują objawów. Angiografia przeprowadzona po 1 roku ujawnia prawie normalny prześwit około 30% naczyń, w których przeprowadzono manipulację. Pacjenci mogą szybko wrócić do pracy i normalnej aktywności fizycznej, ale należy unikać ciężkiej pracy przez 6 tygodni.

Aortocoronary bypass surgery

W aortocoronary bypass, miejsca żył autologicznych (na przykład żyły odpiszczelowej nogi) lub (korzystnie) tętnice są używane do ominięcia dotkniętych obszarów tętnic wieńcowych. Po 1 roku funkcjonuje około 85% zastawek żylnych, podczas gdy w ciągu 10 lat do 97% ubytków z funkcji wewnętrznej tętnicy piersiowej. Tętnice są również zdolne do przerostu, aby dostosować się do zwiększonego przepływu krwi. Przepłukiwanie aortomięśniowe jest preferowane u pacjentów z chorobą lewej tętnicy głównej, patologią trzech naczyń lub cukrzycą.

Aortocornary manewrowanie wykonuje się zazwyczaj za pomocą sztucznego układu krążenia (AIC) zatrzymanego serca. Pompy AIC i dotlenia krew. Ryzyko operacji obejmuje udar i zawał mięśnia sercowego. W przypadku pacjentów o normalnym rozmiarze serca, bez zawał mięśnia sercowego, dobre funkcjonowanie komór i nieobecność dodatkowego czynnika ryzyka okołooperacyjnym mięśnia sercowego jest <5%, udar - od 2 do 3% śmierci - <1%; ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem i obecnością innej choroby. Śmiertelność operacyjna w drugim przetokowym aortocorn jest 3-5 razy większa niż w pierwszym; Zatem czas pierwszego przeszczepu aortomięśniowego powinien być optymalny.

Po AIC około 25-30% pacjentów rozwija zaburzenia poznawcze, prawdopodobnie wywołane przez mikrozatorki wytwarzane w AIC. Zaburzenia obejmują zakres od łagodnego do ciężkiego i mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet lata. Aby zminimalizować to ryzyko, niektóre ośrodki stosują technikę "bicia serca" (tj. Bez AIC), w której specjalne urządzenia mechanicznie stabilizują część serca zaangażowaną w operację.

Przepłukiwanie aortomięśniowe jest bardzo skuteczne przy odpowiednim doborze pacjentów z dławicą piersiową. Idealny kandydat ma ciężką dusznicę bolesną i ograniczone umiejscowienie zmian tętniczych, bez innych organicznych zmian w myo (endo) carda. Około 85% pacjentów odczuwa całkowite zniknięcie objawów lub znaczne zmniejszenie objawów. Test wysiłkowy z wysiłkiem fizycznym wykazuje pozytywną korelację między drożnością drenu a zwiększoną odpornością na wysiłek fizyczny, ale w niektórych przypadkach wzrost tolerancji wysiłku utrzymuje się nawet przy niedrożności bocznikowej.

IHD może postępować pomimo przecieku aortocornar. W okresie pooperacyjnym często dochodzi do niedrożności pomostów obejściowych naczyń proksymalnych. Implanty żylne są zamykane wcześniej w przypadku zakrzepicy, a później (po kilku latach), jeśli miażdżyca prowadzi do powolnego zwyrodnienia błony wewnętrznej i środkowej powłoki naczynia. Kwas acetylosalicylowy wydłuża funkcjonowanie zastawki żylnej; Palenie ma wyraźny niekorzystny wpływ na funkcjonowanie zastawki.

Aortocornary manewrowanie poprawia przeżycie pacjentów z chorobą lewej tętnicy głównej, patologią trzech naczyń i niską funkcją lewej komory, a także niektórymi pacjentami z zajęciem dwóch naczyń. Jednak u pacjentów z umiarkowaną lub umiarkowaną dławicą piersiową (stopień I lub II) lub patologią trzech naczyń i dobrą funkcją komory, operacja pomostowania aortomięśniowego tylko nieznacznie poprawia przeżycie. U pacjentów z uszkodzeniem pojedynczego naczynia wyniki leczenia lekami, NOVA i aortotornary są porównywalne. Wyjątkiem są zmiany lewej i głównej części leżącej przedniej tętnicy zstępującej, dla których rewaskularyzacja ma zalety. Pacjenci z cukrzycą typu 2 mają również lepsze wyniki po operacji aortocorn bypass niż po NDA.

[7], [8], [9], [10]